慢性病綜合管理信息登記表

1、慢性病綜合管理信息登記表(腦卒中防治)一、基本信息共同A1姓名A2性別1男性，2女性A3出生日期 年 月 日A4-1身份證件類別01居民身份證04軍官證(士兵證)A4-2身份證件號碼A5一l戶籍地址省(自治區(qū)、直轄市)A5.2戶籍地址市(地區(qū))A5-3戶籍地址縣(區(qū))A5-4戶籍地址鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)A5.5戶籍地址村、居委A5-6戶籍地址詳細地址A6.1居住地址省(自治區(qū)、直轄市)A6-2居住地址市(地區(qū)、州)A6.3居住地址縣(區(qū))A6-4居住地址鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)A6.5居住地址村、居委A6.6居住地址詳細地址A7一l移動電話A7-2固定電話A8-1醫(yī)療保險類別00具有本市干保局方面的醫(yī)療費用承

2、擔01 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險02城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險03新型農(nóng)村合作醫(yī)療04貧困救助05商業(yè)醫(yī)療保險06全公費07全自費A 軍隊的醫(yī)療費用承擔B 具有協(xié)同關系的上海以外地區(qū)社會醫(yī)保的費用承擔99其他A8.2就醫(yī)卡類型0：社?？ǎ?：醫(yī)?？?；2：新農(nóng)合卡；9：健康卡A8-3就醫(yī)卡號A9.1民族A9-2其他民族A10.1職業(yè)A10.2從業(yè)狀況31：學生70：無業(yè)人員 80：退(離)休人員90其他A11文化程度10：研究生20：大學本科30：大學?？?0：中等職業(yè)60：普通高級中學70：初級中學80：小學90：其他A12婚姻10：未婚20：已婚30：喪偶40：離婚90：未說明的婚姻狀況高血壓A1高血

3、壓 (血壓14090 mmH9或正在服用降壓藥)1)有，疾病分型：1：原發(fā)性2：繼發(fā)性診斷日期 年 月 2)無A2-1收縮壓(mmHg)A2-2舒張壓(mmHg)A3是否服用降壓藥物1)是 2)否A4最近一次同型半胱氨酸值(1-t molL)A5是否服用降壓藥與葉酸固定復方制劑1)是 2)否血脂 |一A6血脂異常 (甘油三脂2.26mm01h，或總膽固醇6.22mmolL，或低密度脂蛋白膽固醇LDL4.14mmolL，或高密度脂蛋白膽固醇HDL<1.04mmolL)：1)有一A6一l 診斷日期-年-月2)無一A7 A6-l異常類型1)總膽固醇高2)甘油三酯高3)低密度脂蛋白膽固醇高4)高

4、密度脂蛋白膽固醇低A7是否服用降脂藥1)是 2)否A8最近一次低密度脂蛋白(mmolL)檢驗日期 年 月 日糖尿病 i i A9糖尿病1)有，診斷日期-年-月2)無A10是否服用降糖藥1)是 2)否A11最近一次糖化血紅蛋白檢驗日期 年 月 日房顫 0 。 o_1。A12心房顫動(房顫)1)有 2)無A13是否服用抗凝藥1)是 2)否吸煙 蔓= 1A14吸煙1)現(xiàn)在每天吸2)現(xiàn)在吸，但不是每天3)過去吸，現(xiàn)在不吸4)從不吸超重或肥胖A15體重(kg)A16身高(cm)A17 BMI運動 ；| 。A18運動缺乏或輕體力勞動者(運動次數(shù)<3次周且<30分鐘次；參與農(nóng)業(yè)、體力勞動視為有運

5、動)1)是 2)否舉中冢聯(lián)更 j '1、i、。 、。 爹A19腦卒中家族史1)有一Al9-1 2)無A19-1與本人關系1)子2)女3)父親4)母親5)祖父母或外祖父母6)兄弟姐妹j既往攀d1和髓A史 j _A20既往腦卒中1)有一A20-1， 發(fā)生日期一年一月一日2)無A20-1卒中類型i)蛛網(wǎng)膜下腔出血2)腦實質(zhì)內(nèi)出血3)腦室內(nèi)出血4)腦梗死-A20-2 5)TIA(短暫性腦缺血)一 A20-3 6)其它診斷：A20-2腦梗死類型1)腦栓塞2)腦血栓形成3)腦梗死后出血A20-3既往短暫性腦缺血發(fā)作次數(shù)1)1次，發(fā)作或確診日期一年 一月2)2次，首次發(fā)作或確診日期 一年一月，末次發(fā)

6、作或確 診日期一年一月3)>=3次，首次發(fā)作或確診日 期一年一月，末次發(fā)作或 確診日期 年 月B1危險分級1)腦卒中TIA 2)n3高危3)非高危B2初篩評估醫(yī)生B3初篩評估醫(yī)療機構B4初篩評估日期 年 月 日附件3腦卒中高危人群標準 腦卒中風險初篩評估對象為年齡在35歲以上的居民。腦卒中風險初篩評估包括以下8項(每一項1分)： 1、高血壓病史(>14090 mmHg)，或正在服用降壓藥；以及原發(fā)性高血壓伴同型半胱氨酸>1 09molL病史(即“H型高血壓”)，或正在采用降壓藥與葉酸的固定復方制劑為基礎的規(guī)范治療方案進行干預； 2、房顫或明顯的脈搏不齊； 3、吸煙； 4、血脂異常或未知； 5、糖尿?。?6、很少進行體育活動(體育鍛煉的標準是每周鍛煉3次、每次芝30分鐘、持續(xù)時間超過1年。從事農(nóng)業(yè)、體