肺癌放射治療的幾個(gè)問(wèn)題PPT課件

1、MENG JUNQIStudy notes1;.NSCLC的放射治療1Introduction2Strategy3Challenges Forward4Conclusion2;.Cancer Statistics, 20103;.Cancer Statistics, 2010Stage of DiagnosisFive-year relative survival rates among patients diagnosed with selected cancers by race and stage at diagnosis, US, 1999 to 2005Stage of Diagno

2、sisDistribution of selected cancer by race and stage at diagnosis, US, 1999 to 20054;.NSCLC5;.Overview NSCLC accounts for more than 85% of all LC 219,440 new cases (116,090 in men and 103,350 in women) and 159,390 deaths (88,900 in men and 70,490 in women) in 2009 15% alive 5 year or moreCommon symp

3、toms: cough, dyspnea, wt loss, and chest painPrimary risk: smoking (account for 85%). Asbestos increase the risk6;.Classification and Prognostic2 major types: squamous cell (epidermoid ) and non squamous carcinomaGood prognostic Factors: good PS, wt loss5%, female gender7;.NSCLC的分期與的分期與TNM8;.The rol

4、e of radiotherapy in NSCLCScott Tyldesley 等應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)放射治療在NSCLC中的作用進(jìn)行分析：64.3% 需要接受放療45.9%在首程首程中接受放射治療9;.手術(shù)手術(shù) or 放療放療?早期NSCLC10;.早期早期NSCLC手術(shù)手術(shù) or 放療放療?毫無(wú)疑問(wèn)外科手術(shù)切除是早期（外科手術(shù)切除是早期（III期）期）NSCLC首選標(biāo)準(zhǔn)治療方法。首選標(biāo)準(zhǔn)治療方法。5年生存率50%70% I 期為55%70% II期為35%50%11;.早期早期NSCLC手術(shù)手術(shù) or 放療放療?然而，有相當(dāng)一部分患者因各種原因無(wú)法接受因各種原因無(wú)法接受手術(shù)治療，而且隨

5、著老年人群的增多，不能承受外科治療的早期NSCLC患者還會(huì)增多。Mountain2報(bào)道有50%以上的NSCLC患者在診斷時(shí)65歲，而且大約 1/3的患的患者者70歲歲。年齡年齡已成為許多患者不能接受手術(shù)的主要原因之一。放射治療是那些不能接受手術(shù)或拒絕手術(shù)（盡管放射治療是那些不能接受手術(shù)或拒絕手術(shù)（盡管 并不推薦）的早期并不推薦）的早期NSCLC患者的患者的首選手段首選手段12;.早期早期NSCLC手術(shù)手術(shù) or 放療放療?近一個(gè)世紀(jì)以來(lái)的常規(guī)放射治療早期近一個(gè)世紀(jì)以來(lái)的常規(guī)放射治療早期NSCLC的結(jié)果令人失望的結(jié)果令人失望。較多的報(bào)道局控率為局控率為40%70%，5年生存率為年生存率為10%3

6、0%。 例如： Jeremic總結(jié)了19882002年報(bào)道的早期NSCLC放射治療結(jié)果，雖然不同報(bào)道在治療方法、放療劑量、入選條件上各有不同，總體上總體上期期5年總生存年總生存率率30%，期期25%目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為常規(guī)放療所采用的6070Gy治療NSCLC，因劑量低不足以控制局部腫瘤。但采用常規(guī)放療技術(shù)要提高腫瘤劑量而不增加放射損傷又難以做到，這就是長(zhǎng)期以來(lái)放射治療早期NSCLC結(jié)果不令人滿(mǎn)意的主要原因之一。13;.早期早期NSCLC手術(shù)手術(shù) or 放療放療?日本學(xué)者Uematsu M等2001年最早報(bào)道最早報(bào)道50例例因高齡、合并內(nèi)科疾病或拒絕手術(shù)的早期肺癌患者經(jīng)單次較大劑量放療單次較大劑量

7、放療（5060 Gy /510次次 /12周）后，約周）后，約4.5年的總生存年的總生存率可達(dá)率可達(dá)55%，腫瘤特異生存率為，腫瘤特異生存率為81%，長(zhǎng)期效果完全可以和手術(shù)相媲美。這一結(jié)果，長(zhǎng)期效果完全可以和手術(shù)相媲美。這一結(jié)果也被此后的眾多研究證實(shí)。也被此后的眾多研究證實(shí)。這表明：應(yīng)用新的放射治療技術(shù)應(yīng)用新的放射治療技術(shù)立體定向放療和三維適形放療，能夠獲得與手立體定向放療和三維適形放療，能夠獲得與手術(shù)治療相似的結(jié)果。術(shù)治療相似的結(jié)果。大劑量精確放療大劑量精確放療為治愈早期周?chē)蚇SCLC提供了新的途徑。14;.Stereotactic Body Radiation Therapy （SBRT

8、）立體定向體部放療（立體定向體部放療（SBRT） 立體定向體部放療（立體定向體部放療（SBRT）是一種新興的高度個(gè)體化放療技術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用了多種先）是一種新興的高度個(gè)體化放療技術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用了多種先進(jìn)的放療技術(shù)如三維適形放療（進(jìn)的放療技術(shù)如三維適形放療（3DCRT）、逆向調(diào)強(qiáng)放療）、逆向調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)、運(yùn)動(dòng)控制、在線(xiàn)影像（、運(yùn)動(dòng)控制、在線(xiàn)影像（OBI）及圖像引導(dǎo)放射治療（）及圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）等，因此在給予腫瘤高劑量精確照射的同時(shí)能降低鄰）等，因此在給予腫瘤高劑量精確照射的同時(shí)能降低鄰近正常組織劑量。近正常組織劑量。當(dāng)代當(dāng)代SBRT具有以下特征：體位固定重復(fù)性高，避免治療間患者的運(yùn)

9、動(dòng)；劑量分布具有以下特征：體位固定重復(fù)性高，避免治療間患者的運(yùn)動(dòng)；劑量分布高度適形，高劑量區(qū)覆蓋腫瘤，周?chē)＝M織劑量迅速下降以保護(hù)正常組織；個(gè)體化測(cè)高度適形，高劑量區(qū)覆蓋腫瘤，周?chē)＝M織劑量迅速下降以保護(hù)正常組織；個(gè)體化測(cè)定圖像采集、治療計(jì)劃和施照時(shí)腫瘤的運(yùn)動(dòng)；通過(guò)定圖像采集、治療計(jì)劃和施照時(shí)腫瘤的運(yùn)動(dòng)；通過(guò)OBI及及3D IGRT確保精確施照；確保精確施照； 最重要的是，在最重要的是，在2周內(nèi)通過(guò)周內(nèi)通過(guò)38次治療給予超高生物劑量的照射。次治療給予超高生物劑量的照射。NCCN Guidelines V.2.201015;.Stereotactic Body Radiation Thera

10、pySBRT的劑量分割的劑量分割 多高的SBRT劑量足以達(dá)到最佳的腫瘤控制？來(lái)自日本、德國(guó)和中國(guó)的研究均報(bào)告，生物有效劑量（生物有效劑量（BED）100 Gy時(shí)時(shí)SBRT能達(dá)到更好的腫瘤局部控制率能達(dá)到更好的腫瘤局部控制率（超過(guò)（超過(guò)90%）和遠(yuǎn)期生存率）和遠(yuǎn)期生存率，中國(guó)的研究采用每日分割SBRT治療，BED最高115 Gy，T1-3期患者的3年和5年OS率分別為57.3%和35.1%，T1-2期患者分別為60.2%和36.5%。 劑量分割對(duì)SBRT的影響十分復(fù)雜，不同研究中心的劑量分割策略也不一致。在美國(guó)，對(duì)周?chē)头伟┏Ｓ?0 Gy/3 f，總BED為180 Gy。在歐洲、日本和中國(guó)，超過(guò)

11、100 Gy的BED通常為46次分割。分割次數(shù)的選擇應(yīng)充分考慮腫瘤大小和位置，盡量使腫瘤控制與正常組織毒性的治療比值最大化，以此作為最佳治療獲益。總體上，只要BED超過(guò)100 Gy，不同分割策略間就沒(méi)有顯著的療效差異。SBRT的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)SBRT的不良反應(yīng)明顯低于預(yù)期的不良反應(yīng)明顯低于預(yù)期。據(jù)報(bào)告，超過(guò)2級(jí)的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)發(fā)生率低于10%，主要發(fā)生在較大或中心型腫瘤。對(duì)靠近縱隔的中心型腫瘤給予高達(dá)180210 Gy BED治療時(shí)要十分謹(jǐn)慎。有學(xué)者采用“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”方案，對(duì)中心型腫瘤的BED限制在105 Gy以?xún)?nèi)，患者近期不良反應(yīng)輕微，以疲倦（32%）、惡心（10%）和胸痛(8%)等最為常見(jiàn)

12、。晚期不良反應(yīng)發(fā)生率很低，僅6例（3%）超過(guò)2級(jí)的放射性肺炎。16;.SBRT在早期在早期NSCLC中的應(yīng)用中的應(yīng)用美國(guó)放射腫瘤協(xié)作組（美國(guó)放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）0236研究報(bào)道，55例例無(wú)法手術(shù)的早期（、期）NSCLC患者（中位年齡72歲）接受SBRT，課題為組織密度校正計(jì)算后54Gy/3f。中位隨訪期為24.8月，結(jié)果顯示，2年局控率、無(wú)進(jìn)展生存率、總生存率年局控率、無(wú)進(jìn)展生存率、總生存率93.7%、66.6%、72%。荷蘭荷蘭Seman報(bào)告了類(lèi)似研究，病例數(shù)為193例例?；颊吣挲g較大（75歲，中位年齡79歲）、一般狀況較差，劑量為60Gy/3f、5f或8f。雖不利因素較多，3年局控率

13、仍達(dá)年局控率仍達(dá)81%，3年總生存率則為年總生存率則為46%。2004年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）年會(huì)）年會(huì)報(bào)告的一項(xiàng)日本日本多中心研究顯示，對(duì)于273例例期NSCLC患者，低分割大劑量SBRT可作為一種治療選擇。17;.SBRT：可與手術(shù)相媲美：可與手術(shù)相媲美2007年年Onishi等報(bào)道了日本日本14家醫(yī)院采用立體定向高分次劑量放療257例例早期NSCLC結(jié)果。全組3年、5年總生存率分別為56.8%、47.2%生物效應(yīng)劑量100Gy組（215例），3年、5年局控率均84.2%適合手術(shù)且生物效應(yīng)劑量100Gy患者3年、5年總生存率均為80.4%。有癥狀的放射性肺炎發(fā)生率僅

14、為5.4%，大多數(shù)患者經(jīng)激素治療而癥狀消失。該研究表明：立體定向高分次劑量放療是NSCLC有效、安全方法，3年、年、5年局部控率年局部控率、生生存率均可與手術(shù)相當(dāng)、生生存率均可與手術(shù)相當(dāng)，為早期NSCLC提供了更多的選擇。18;.容積弧形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)容積弧形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)(VMAT)19;.容積弧形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)容積弧形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)(VMAT)容積弧形調(diào)強(qiáng)放射治療（容積弧形調(diào)強(qiáng)放射治療（VMAT）是在圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）技術(shù)基礎(chǔ)上成功研發(fā)的，它是集新型高精尖加速器與逆向優(yōu)化治療計(jì)劃設(shè)計(jì)軟件、精密三維和兩維的劑量驗(yàn)證設(shè)備于一身，真正做到了高精度、高劑量、高療效、低損傷。VMA

15、T以其“快、準(zhǔn)、優(yōu)快、準(zhǔn)、優(yōu)”的特點(diǎn)為腫瘤放射治療病人提供更全面、科學(xué)、精準(zhǔn)的技術(shù)解決方案。快快VMAT治療技術(shù)從IMRT調(diào)強(qiáng)治療的15-30分鐘，大幅縮減到2-6分鐘，讓受照腫瘤沒(méi)有喘息的機(jī)會(huì)，為提高腫瘤控制率提供了有利武器。如鼻咽癌三維適形強(qiáng)度調(diào)控放射治療每次約10分鐘，此技術(shù)僅需2分多鐘；準(zhǔn)準(zhǔn)VMAT治療技術(shù)可在360度多弧設(shè)定的任何角度范圍內(nèi)可旋轉(zhuǎn)照射，多個(gè)方向上對(duì)腫瘤進(jìn)行照射，不但可從前后、左右方向，還可從上下方向任何角度對(duì)腫瘤進(jìn)行照射，比“-刀”照射范圍更大，更靈活，更精準(zhǔn)。它不僅做到三度空間順形治療，還能調(diào)整控制放射線(xiàn)在腫瘤上的強(qiáng)度及在每次治療時(shí)可立即取得三維電腦斷層掃瞄影像做超

16、精確的治療定位；優(yōu)優(yōu)VMAT治療技術(shù)不僅讓放射線(xiàn)隨著腫瘤厚度調(diào)弱、增強(qiáng)，還能考慮腫瘤體積各部位的厚薄不同，來(lái)給予最適合的放射線(xiàn)強(qiáng)度，同時(shí)閃開(kāi)躲藏在腫瘤中間或凹陷處的重要器官（例如：眼球、脊髓），增加腫瘤控制率和降低正常組織并發(fā)癥的機(jī)率，減少治療后的副作用。以正常組織超低量的劑量投照，獲得腫瘤治療區(qū)的最大劑量覆蓋 ，從而取得最優(yōu)化的劑量分布效果。20;.PET/CT提高肺癌立體定向放療的療效提高肺癌立體定向放療的療效2006年Brung-Tae報(bào)道了150例肺癌患者行PET/CT與手術(shù)結(jié)果對(duì)照研究結(jié)果。他們發(fā)現(xiàn)鱗癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率為鱗癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率為98%腺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率為腺

17、癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率為94%PET/CT可在普通CT分期基礎(chǔ)上篩選真正的臨床a期患者，可進(jìn)一步提高肺癌立體定向放療的療效。21;.放療放療早期早期NSCLC另一種根治性治療手段另一種根治性治療手段2009年年，蒂默曼（Timmerman）指出，放療給不可手術(shù)早期放療給不可手術(shù)早期 NSCLC患者帶來(lái)了患者帶來(lái)了50年來(lái)的年來(lái)的首次顯著改變首次顯著改變。第51屆美國(guó)放射治療及腫瘤學(xué)會(huì)（ASTRO）年會(huì)上的一項(xiàng)研究表明，對(duì)于55例不可切除的早期NSCLC患者，立體定向放療（SBRT）的3年局部控制率達(dá)98%。2010年年發(fā)表于J Clin Oncol的一項(xiàng)非隨機(jī)研究則顯示，對(duì)124例接受楔形切除

18、楔形切除或SBRT的 T12N0期NSCLC患者中位隨訪2.5年，兩組患者的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況均無(wú)顯著差異，但手術(shù)組總生存（OS）更佳，提示：對(duì)于不適宜接受肺葉切除的期NSCLC患者，SBRT和楔形切除均是可選擇的治療手段和楔形切除均是可選擇的治療手段。22;.可手術(shù)早期可手術(shù)早期NSCLC：手術(shù)：手術(shù) or 放療？放療？對(duì)于可接受肺葉切除的對(duì)于可接受肺葉切除的期期NSCLC患者，比較手術(shù)和患者，比較手術(shù)和SBRT療效的研究正在進(jìn)行中。療效的研究正在進(jìn)行中。美國(guó)美國(guó)和日本日本正在進(jìn)行I期期NSCLC隨機(jī)對(duì)照隨機(jī)對(duì)照期臨床研究期臨床研究，比較SBRT與手術(shù)治療 國(guó)際肺癌研究組（Interna

19、tional Association for the Study of Lung Cancer, IASLC）在 2007啟動(dòng)了一項(xiàng)國(guó)際多中心的III期臨床研究，I期非小細(xì)胞肺癌患者隨機(jī)接受根治性手術(shù)根治性手術(shù)或立立體定向放療體定向放療，研究將對(duì)二者的治療療效、并發(fā)癥及生存質(zhì)量等進(jìn)行比較，其結(jié)果有可能使早期非小細(xì)胞肺癌的治療模式發(fā)生重大轉(zhuǎn)變。國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)一些放療專(zhuān)家正在與胸外科同道一起討論開(kāi)展多中心隨機(jī)研究，以評(píng)價(jià)周?chē)推贜SCLC肺葉切除或肺葉切除或SBRT應(yīng)用的可行性。 國(guó)內(nèi)開(kāi)展該項(xiàng)臨床研究的關(guān)鍵問(wèn)題主要包括兩個(gè)方面：一是能否在治療前給予患者全面系統(tǒng)的分期檢查，包括對(duì)正電子發(fā)射體層攝影（PET

20、）/CT、縱隔鏡、支氣管內(nèi)鏡超聲檢查結(jié)果的合理評(píng)估；二是放療的技術(shù)保證和質(zhì)量控制。23;.早期早期NSCLC的治療選擇的治療選擇在出現(xiàn)新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之前，手術(shù)仍是可手術(shù)早期手術(shù)仍是可手術(shù)早期NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療?；颊叩臉?biāo)準(zhǔn)治療。放射治療是早期放射治療是早期NSCLC繼手術(shù)之后的另一種根治性治療手段繼手術(shù)之后的另一種根治性治療手段24;.NSCLC中同步放化療的應(yīng)用中同步放化療的應(yīng)用25;.胸部腫瘤的主要治療模式之一胸部腫瘤的主要治療模式之一局限期小細(xì)胞肺癌、食管癌患者經(jīng)同步放化療后，臨床緩解率和生存率也較單純放療有明顯提高。不能手術(shù)的局部晚期（不能手術(shù)的局部晚期（A 和和B 期）期）NS

21、CLC，單純放療后患者5年生存率低于年生存率低于10%，中位，中位生存時(shí)間短于生存時(shí)間短于10個(gè)月個(gè)月；而在采用以順鉑和依托泊苷（順鉑和依托泊苷（EP）方案同步放化療）方案同步放化療為主的綜合治療后，5年生存率可提高到約年生存率可提高到約20%，中位生存時(shí)間可延長(zhǎng)到，中位生存時(shí)間可延長(zhǎng)到20個(gè)月個(gè)月以上?；谶@些臨床證據(jù)，目前一些主要的臨床指南已將同步放化療同步放化療推薦為胸部腫瘤治療胸部腫瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)模式之一。26;.化放療綜合治療：序貫化放療綜合治療：序貫 or 同步？同步？日本日本的一組研究比較序貫化放療和同步化放療對(duì)期NSCLC的作用?；煼桨笧椋喉樸K、長(zhǎng)春新堿和絲裂霉素，對(duì)化療有效的

22、病例，在放療結(jié)束后再追加1個(gè)周期化療。*P=0.04結(jié)果顯示：5年生存率同步組優(yōu)于序貫組年生存率同步組優(yōu)于序貫組。該研究結(jié)果認(rèn)為：同步化放療能提高局部控制率和生存率同步化放療能提高局部控制率和生存率。中位生存期（月） 1年無(wú)局部復(fù)發(fā)率（%）3年無(wú)局部復(fù)發(fā)率（%）5年生存率（%）序貫組13.333.921.18.9同步放化療16.549.933.915.9*27;.化放療綜合治療：序貫化放療綜合治療：序貫 or 同步？同步？RTOG 9410將將611例不能手術(shù)切除的例不能手術(shù)切除的期和期和期期NSCLC隨機(jī)分為三組：隨機(jī)分為三組：序貫化療放療組序貫化療放療組（SEQ）：）： 順鉑100mg/m

23、2,d1、d2、d9；長(zhǎng)春花堿5mg/m2，1次/周，連用5周，放射治療從第50天開(kāi)始， 60Gy/30f，5f/w同步化療放療組同步化療放療組（CON-QD）：）： 化療、放療方案和劑量同（1），放射治療從第一天開(kāi)始。同步化放療同步化放療+超分割放超分割放射治療組（射治療組（CON-BID）：）： 順鉑50mg/m2,d1、d8、d29、d36；VP16 50mg bid（第1、2周和第5、6 周）,放射治療從第1天開(kāi)始，60.6Gy，1.2Gy/f，bid。28;.化放療綜合治療：序貫化放療綜合治療：序貫 or 同步？同步？結(jié)果顯示：結(jié)果顯示：中位生存期分別為：14.6、17、15.6月月

24、。4年生存率分別為12%、21%、17%（P=0.046）。非血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)同步化放療非血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)同步化放療 組高于序貫組組高于序貫組。晚期非血液系統(tǒng)毒性分別為：30%、48%、62%。* 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義該研究結(jié)論：該研究結(jié)論：同步化放療優(yōu)于序貫同步化放療優(yōu)于序貫。CON-BID并不優(yōu)于CON-QD，且前者急性和晚期毒性均大于后者。組別例數(shù)IIIB比例（%）放射性食管炎（9%）有效率（%）局部復(fù)發(fā)率(%) 中位生存期（月）4年生存率（%）序貫組 201564593814.612同時(shí)組（QD） 2015725* 683317*21*同時(shí)組（BID）1935647* 6325*15.6172

25、9;.化放療綜合治療：同步總體上優(yōu)于序貫化放療綜合治療：同步總體上優(yōu)于序貫30;.化放療綜合治療：序貫化放療綜合治療：序貫 or 同步？同步？31;.同步化放療同步化放療化療方案？化療方案？用于初始治療的同步化放療方案包括順鉑/依托泊苷（首選）、順鉑/長(zhǎng)春花堿（首選）及卡鉑/紫杉醇（2B類(lèi)）。其他 同步化放療方案也可使用。如順鉑聯(lián)合吉西他濱、紫杉醇或長(zhǎng)春新堿。*隨機(jī)資料支持含順鉑方案優(yōu)于含卡鉑方案，并且順鉑應(yīng)予全量。含卡鉑方案尚待研究。32;.同步化放療同步化放療序貫化療？序貫化療？同步化放療與序貫化放療的比較，獲得了陽(yáng)性結(jié)果。然而從腫瘤內(nèi)科角度認(rèn)為，在同步化放療中，僅僅接受2個(gè)周期化療作為全

26、身化療，治療強(qiáng)度顯然不足。因此，在同步化、放療前給予誘導(dǎo)化療或在其后給予鞏固化療是否會(huì)得到更好的結(jié)果，成為研究者下一步試圖回答的問(wèn)題。較早完成的S9019試驗(yàn)，采用EP方案同步放化療和EP方案鞏固化療，患者5年生存率達(dá)15%，中位生存時(shí)間為19個(gè)月。之后，同一研究者完成的SWOG9504 期研究，以多西他多西他賽賽方案進(jìn)行鞏固化療，患者的5年生存率達(dá)29%，中位生存時(shí)間為26個(gè)月。該作者在2005年ASCO大會(huì)上提出：PE/RTD應(yīng)作為局部晚期應(yīng)作為局部晚期NSCLC的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。然而，來(lái)自一項(xiàng)期臨床研究顯示期NSCLC患者接受了EP方案+同步放療后，再接受多西他賽鞏

27、固治療并沒(méi)有改善生生存率，卻增加了化療毒性。33;.同步化放療同步化放療序貫化療？序貫化療？34;.同步化放療同步化放療序貫化療？序貫化療？35;.同步放化療的增效機(jī)制同步放化療的增效機(jī)制關(guān)于對(duì)局部晚期NSCLC行同步放化療的SWOG9504等研究結(jié)果顯示，同步放化療后局部控同步放化療后局部控制率的提高最顯著，說(shuō)明在同步放化療中，改善腫瘤對(duì)放射的敏感性至關(guān)重要。制率的提高最顯著，說(shuō)明在同步放化療中，改善腫瘤對(duì)放射的敏感性至關(guān)重要。理論上，同步放化療雖然對(duì)單純放療無(wú)法解決的遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移有一定控制作用，但更重要的是，化療和放療的協(xié)同作用增加了腫瘤對(duì)放療的敏感性，作用機(jī)制主要包括以下方面:縮短總治療

28、時(shí)間縮短總治療時(shí)間，提高單位時(shí)間的治療強(qiáng)度，提高對(duì)增殖較快的腫瘤的放療效果；增加放射線(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷，抑制損傷修復(fù)；改變腫瘤局部微環(huán)境，降低乏氧水平，一直癌細(xì)胞調(diào)節(jié)與侵襲、進(jìn)展有關(guān)的分子網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而提高放射敏感性，降低侵襲轉(zhuǎn)移能力；抑制腫瘤血管反應(yīng)性增生。36;.同步放化療的毒副反應(yīng)同步放化療的毒副反應(yīng)同步放化療的毒副反應(yīng)明顯高于單純放療。同步放化療的毒副反應(yīng)明顯高于單純放療。3級(jí)以上骨髓抑制在同步放化療中的發(fā)生率可達(dá)20%30%以上2級(jí)以上放射性食管炎和放射性肺炎的發(fā)生率也明顯高于單純放療組。不同化療方案導(dǎo)致患者胸腔器官毒副反應(yīng)的類(lèi)型也有很大不同EP方案同步放化療明顯增加3/4級(jí)骨髓抑制發(fā)生

29、率PC方案則明顯加重放射性肺損傷2/3級(jí)以上的放化療毒副反應(yīng)可能延長(zhǎng)治療時(shí)間，降低生活質(zhì)量，抵消同步放化療可能的獲益。因此，在行因此，在行NSCLC同步放化療同時(shí)，必須加強(qiáng)對(duì)癥支持治療才能取得預(yù)期效果同步放化療同時(shí)，必須加強(qiáng)對(duì)癥支持治療才能取得預(yù)期效果美國(guó)放射治療腫瘤協(xié)作組（RTOG）正在進(jìn)行RTOG-0623試驗(yàn)，主要目的是明確預(yù)防性使用粒細(xì)胞集落刺激因子培非司亭，可否避免局限期小細(xì)胞肺癌患者在同步放化療中發(fā)生重度骨髓抑制。該試驗(yàn)采用EP方案化療同步后程加速分割放療，在每一周期化療的第4天應(yīng)用培非司亭。觀察終點(diǎn)是放化療期間3/4級(jí)骨髓抑制發(fā)生率及放化療中由于治療相關(guān)毒副反應(yīng)導(dǎo)致的治療時(shí)間延長(zhǎng)

30、或中斷對(duì)生存的影響。37;.同步化放療同步化放療展望展望通過(guò)對(duì)WJLCG、CZECH、LAMP、RTOG-9410、BROCAT研究中序貫或同步化放療療效療效及安全性及安全性進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：兩組中位OS期分別約為14個(gè)月和17個(gè)月（P0.05），早期毒性反應(yīng)（3/4級(jí)食管炎）發(fā)生率約為4%和23%。未來(lái)，哪些局部晚期未來(lái)，哪些局部晚期NSCLC患者能接受同步化放療是個(gè)體化治療須解決的問(wèn)題。患者能接受同步化放療是個(gè)體化治療須解決的問(wèn)題。此外，針對(duì)不同年齡期NSCLC、局限期小細(xì)胞肺癌的分析顯示，僅41%（278/686例）的患者適合接受同步化放療，在059歲、6069歲、7074歲、75歲的患者中

31、，適合接受同步放化療的比例也有所不同。另一項(xiàng)研究則顯示，對(duì)于70歲的NSCLC患者，在放療中加入化療可顯著改善患者OS（P=0.013），但對(duì)于70歲以上者，放療聯(lián)合化療與單純放療相比似乎并未改善OS。因此，根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于局部晚期局部晚期NSCLC的治療的治療應(yīng)在充分的支持治療基礎(chǔ)上給予患者有效的聯(lián)合治療，并選擇毒性相對(duì)較小的治療應(yīng)在充分的支持治療基礎(chǔ)上給予患者有效的聯(lián)合治療，并選擇毒性相對(duì)較小的治療模式模式放療與靶向藥物的聯(lián)用、新放療技術(shù)的運(yùn)用將是未來(lái)的主要研究方向。放療與靶向藥物的聯(lián)用、新放療技術(shù)的運(yùn)用將是未來(lái)的主要研究方向。38;.不適合于同步化放療局部晚期不適合于同步化放療

32、局部晚期NSCLC能否行非常規(guī)分割放療？能否行非常規(guī)分割放療？39;.老年老年NSCLC常規(guī)治療的療效常規(guī)治療的療效40;.老年老年I期期NSCLC SBRT的療效的療效41;.誘導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療+加速分割放療？加速分割放療？42;.不適合于同步化放療局部晚期不適合于同步化放療局部晚期NSCLC能否放療能否放療TKI聯(lián)用？聯(lián)用？43;.44;.術(shù)后輔助放療術(shù)后輔助放療45;.術(shù)后放療的臨床價(jià)值術(shù)后放療的臨床價(jià)值手術(shù)完全切除的NSCLC術(shù)后放射治療的應(yīng)用及其臨床價(jià)值已經(jīng)爭(zhēng)論了40多年，并且仍在繼續(xù)。Why?單純手術(shù)后，即使在給予輔助化療的情況下，局部區(qū)域( local-regional)復(fù)發(fā)率仍高

33、達(dá)20%-40%。46;.術(shù)后放療術(shù)后放療 : YES or NO?1998年年MRC應(yīng)用Meta Analysis 方法對(duì)9組非小細(xì)胞肺癌術(shù)后放射治療隨機(jī)臨床研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析。全部全部2128例例，手術(shù)放射治療1056例，單純手術(shù)1072例。中位隨診時(shí)間3.9年。術(shù)后放射治療生存率不但沒(méi)能提高反而有所降低(Hazard Ratio 1.21, CI 1.08-1.34)。2年生存率SR組和S組分別為48%和55%，P0.001。2年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為46%和50%，P0.018。 分層分析(Stratification) 顯示，術(shù)后放射治療對(duì)生存率的負(fù)相作用負(fù)相作用與分期有相關(guān)性。I期最

34、為明顯，其次為II期。對(duì)III期病例術(shù)后放射治療對(duì)生存率沒(méi)顯示出明顯影響。該研究認(rèn)為對(duì)根治術(shù)后的對(duì)根治術(shù)后的I，II期病例，不提倡常規(guī)術(shù)后放療期病例，不提倡常規(guī)術(shù)后放療對(duì)對(duì)IIIa（N2）病例需要進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究。）病例需要進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究。47;.術(shù)后放療術(shù)后放療 : YES or NO?該該Meta分析結(jié)果無(wú)疑是對(duì)術(shù)后放療的宣判。立即引起放射治療醫(yī)師的強(qiáng)烈反響，并對(duì)分析結(jié)果無(wú)疑是對(duì)術(shù)后放療的宣判。立即引起放射治療醫(yī)師的強(qiáng)烈反響，并對(duì)Meta分分析結(jié)果提出批評(píng)。認(rèn)為該研究中存在多處缺陷，包括：析結(jié)果提出批評(píng)。認(rèn)為該研究中存在多處缺陷，包括：當(dāng)時(shí)的分期分期技術(shù)落后，可能存在分期不準(zhǔn)確；

35、N0的病人占較大比例(30%以上)，這部分病人是不需要做術(shù)后放療的；N2病例的比例較少；放療設(shè)備落后，9個(gè)研究中7個(gè)采用Co60放療；照射技術(shù)中采用側(cè)野，接受照射的肺體積大；放療總劑量和分割劑量不合理等上述不確定性不確定性可能使局部控制的生存受益被放療并發(fā)癥所抵消。PORT分析的臨床研究中所采用的照射野大，平均照射野72-150cm2。放療劑量不一，多數(shù)研究采用了較高的照射劑量，部分照射劑量為30-50 Gy，分次劑量1.8-3 Gy/次。PORT 分析的研究中缺乏同質(zhì)性同質(zhì)性(homogeneity)。對(duì)缺乏同質(zhì)性的資料進(jìn)行META分析，其結(jié)果的可信性值得討論。48;.術(shù)后放療術(shù)后放療 :

36、YES or NO?在2005年的ASTRO年會(huì)上，耶魯大學(xué)的Lally為了確定術(shù)后放療在、期NSCLC根治術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值，從SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中篩選了從1988年至2001年確診為、期NSCLC患者6953例，其中采用術(shù)后放療的患者共3390例例(48.76%)。觀察指標(biāo)是總生存率(OS)及疾病專(zhuān)項(xiàng)生存率(DSS)。入組標(biāo)準(zhǔn)主要為：手術(shù)為根治性切除，不包括N3患者，為了避免圍手術(shù)期死亡的影響，手術(shù)后3月內(nèi)死亡的患者均出組。作者在單因素分析中發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑3cm、T分期晚(T3,T4)、淋巴結(jié)陽(yáng)性、3個(gè)或更多的陽(yáng)性淋巴結(jié)、非支氣管肺泡癌、術(shù)后放療的使用等因素均提示為總生存率預(yù)后不良因素，但進(jìn)入多因

37、素分析時(shí)后兩者卻未保持其統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。當(dāng)對(duì)疾病專(zhuān)項(xiàng)生存率分析時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)論是在單因素分析還是在多因素分析中術(shù)后放療均提示DSS差。然而，對(duì)N2患者的亞組單因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療可以提高總生存率(P0.0029)及疾病相關(guān)生存率(P0.0336)，術(shù)后放療的N2患者的5年生存率為26.91.4%，未行術(shù)后放療的病例則為18.72.0%，疾病專(zhuān)項(xiàng)生存率分別為351.6%及25.82.4%。多因素分析顯示術(shù)后放療對(duì)于N2患者明顯提高了OS (HR:0.826, CI:0.736-0.926, P0.0011)及DSS (HR:0.854, CI:0.751-0.970, P0.0150)。作者提出術(shù)后放療似

38、乎對(duì)病人總生存并無(wú)不利影響術(shù)后放療似乎對(duì)病人總生存并無(wú)不利影響但術(shù)后放療組的DFS明顯降低，這可能是由于在臨床實(shí)踐中對(duì)于有更多預(yù)后不良因素的早期肺癌醫(yī)師往往推薦行術(shù)后放療的緣故。而對(duì)于N2患者，術(shù)后放療既能夠提高總生存率也能夠提高疾病專(zhuān)項(xiàng)生存率。Turrisi對(duì)該研究提出的批評(píng)對(duì)該研究提出的批評(píng)認(rèn)為SEER研究沒(méi)有對(duì)輔助化療的情況進(jìn)行介紹，沒(méi)有對(duì)放療技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行分析在該組資料中，放射治療技術(shù)的應(yīng)用是否好于PORT Meta 分析資料中所采用的放療技術(shù)，因?yàn)镾EER 的資料是1988年至2002年的病例，而1995年以后逐漸開(kāi)始應(yīng)用3維適形放射治療技術(shù)。49;.術(shù)后放療術(shù)后放療 : YES o

39、r NO?ANITA ( The Adjuvant Navelbine International Trialist Association ,ANITA ) 隨機(jī)對(duì)照研究，研究結(jié)果中840例例NSCLC有有232例例(27.6%)接受45-60Gy的術(shù)后放療(PORT)。 分析結(jié)果顯示術(shù)后放療組生存率降低。 亞組分析發(fā)現(xiàn)pN1患者術(shù)后放療與觀察組(observation)比較，生存率有所提高(中位生存期：50.2 vs 25.9(月)，對(duì)pN1 輔助化療病例術(shù)后放療所帶來(lái)的生存益處被術(shù)后放療的毒副反應(yīng)所抵消，中位生存時(shí)間和5年生存率分別為94個(gè)月和56%與47個(gè)月和40%。對(duì)對(duì)pN2的患者，

40、術(shù)后放療能夠明顯提高生存率的患者，術(shù)后放療能夠明顯提高生存率 PORT + 化療與化療比較，MS分別為47.4個(gè)月和 23.8月，5年生存率分別為47.4%和34%； PORT 與觀察組比較，MS分別為22.7個(gè)月和 12.7個(gè)月，5年生存率分別為21.3%和16.6%。該研究結(jié)果同時(shí)還提示，對(duì)不適于術(shù)后輔助化療的對(duì)不適于術(shù)后輔助化療的N1、N2病例，術(shù)后放療可能使其獲益病例，術(shù)后放療可能使其獲益。50;.PORT: YES or NO?近幾年來(lái)，肺癌臨床研究的一大進(jìn)展是幾個(gè)隨機(jī)臨床研究和薈萃分析結(jié)果均證實(shí) 術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療(adjuvant chemotherapy)能夠提高手術(shù)切除

41、的、期NSCLC的生存率。目前： 術(shù)后輔助化療為術(shù)后輔助化療為、期期NSCLC完全切除術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。完全切除術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。51;.術(shù)后放療術(shù)后放療 : YES or NO?乳腺癌的術(shù)后放療中曾存在相似的情況。在97年兩個(gè)大的隨機(jī)臨床結(jié)果報(bào)告之前的資料認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后放療對(duì)生存率顯示負(fù)面影響，Overgaard 和Ragaz 分別在NEJM報(bào)道了乳腺癌術(shù)后放乳腺癌術(shù)后放療隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果，確立了術(shù)后放療在乳腺癌治療中的地位。療隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果，確立了術(shù)后放療在乳腺癌治療中的地位。52;.術(shù)后放療術(shù)后放療 : YES or NO?目前要回答的問(wèn)題是對(duì)、期NSCLC給予術(shù)后輔助化

42、療的前提下應(yīng)用新的放射治療技術(shù)，應(yīng)用新的放射治療技術(shù)，PORT是否能帶來(lái)生存益處和是否能帶來(lái)生存益處和/或?qū)植繀^(qū)域控制率的改善或?qū)植繀^(qū)域控制率的改善基于上述研究，對(duì)N2術(shù)后放射治療術(shù)后放射治療國(guó)際上有兩個(gè)正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照臨床研究。The Lung Adjuvant Radiotherapy Trial (Lung ART)，對(duì)N2完全切除術(shù)后的病例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，比較3維適形放療與 no PORT，其研究結(jié)果將有助于回答應(yīng)用新的放療技術(shù)PORT的價(jià)值，放射治療晚期毒性和治療相關(guān)死亡等。設(shè)計(jì)樣本量700例，期望觀察到3年DFS提高10% 。法國(guó)(The Fdration National

43、e des Centres de Lutte contre le Cancer (FNCLCC)開(kāi)展的多中心臨床研究，將聯(lián)合EORTC，西班牙肺癌輔助放療協(xié)作組, 計(jì)劃中位隨診期5年，樣本大小將能夠觀察到5年生存率提高9%的差別。53;.術(shù)后放療術(shù)后放療 YES or NO?NCCN V.2.2010對(duì)于縱隔淋巴結(jié)（pN2）陽(yáng)性而切緣陰性，多數(shù)機(jī)構(gòu)給予序貫化序貫化/放療放療。英國(guó)的學(xué)者Bogart J A 建議術(shù)后放療應(yīng)注意 在充分的臨床分期和術(shù)后病理分期后，接受術(shù)后放療的應(yīng)是N2或多站N1,放療劑量5000-5040cGy，單次劑量180-200cGy， 采用CT掃描模擬定位三維治療計(jì)劃系統(tǒng)

44、，對(duì)心臟、肺組織及其它正常組織進(jìn)行劑量體積的限制。54;.術(shù)后放療（術(shù)后放療（PORT）的國(guó)內(nèi)共識(shí)）的國(guó)內(nèi)共識(shí)術(shù)后評(píng)價(jià)：術(shù)后評(píng)價(jià)：應(yīng)包括切除的原發(fā)灶和淋巴結(jié)的完整病理診斷。術(shù)后縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性切緣陰性建議術(shù)后放療聯(lián)合輔助化療建議術(shù)后放療聯(lián)合輔助化療推薦術(shù)后放、化療推薦術(shù)后放、化療術(shù)后縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性切緣陽(yáng)性術(shù)后縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性或切緣較少建議術(shù)后放、化療建議術(shù)后放、化療切緣肉眼殘留或術(shù)后影像學(xué)腫瘤殘留同未手術(shù)患者（同步放同未手術(shù)患者（同步放/化療、輔以化療、輔以2-3個(gè)療程鞏固化療）個(gè)療程鞏固化療）考慮目前縱隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)考慮目前縱隔淋巴結(jié)清掃現(xiàn)狀，淋巴清掃不滿(mǎn)意者狀，淋巴清掃不滿(mǎn)意者應(yīng)行術(shù)后放、化療

45、應(yīng)行術(shù)后放、化療55;.NSCLC的全腦放療和的全腦放療和SBRT30%50%的NSCLC患者伴有腦轉(zhuǎn)移伴單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，術(shù)后行全腦放療加或不加術(shù)后行全腦放療加或不加SBRT是合理選擇。 若不能耐受或拒絕手術(shù)，可使用全腦放療和全腦放療和/或或SBRT。伴腦轉(zhuǎn)移患者是否推薦手術(shù)、全腦放療、SBRT或綜合治療，應(yīng)經(jīng)多學(xué)科討論決定，并應(yīng)針對(duì)每例患者潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡針對(duì)每例患者潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡。預(yù)防性腦照射（PCI）目前尚存爭(zhēng)議劑量及分割方案同小細(xì)胞肺癌中所使用的方案（25Gy，分割為10次，療程2周）56;.NSCLC的放療技術(shù)的放療技術(shù)57;.Dose術(shù)后放療術(shù)后放療劑量應(yīng)根據(jù)切緣狀態(tài)制定

46、。術(shù)后患者肺組織對(duì)于放療的耐受性顯著低于雙肺完整的患者，應(yīng)盡可能降低劑量。應(yīng)更保守地考慮對(duì)正常肺組織的劑量限制。術(shù)后放療肺的DVH參數(shù)應(yīng)更嚴(yán)格。肺切除術(shù)后全肺平均劑量（MLD）應(yīng)當(dāng) 8.5Gy。對(duì)單純放療的單純放療的期或接受同步化放療的期或接受同步化放療的期期患者，放療劑量可能是影響總生存率的重放療劑量可能是影響總生存率的重要因素要因素。當(dāng)放、化療同步進(jìn)行時(shí)，在保證嚴(yán)格限制正常組織照射劑量的條件下，74Gy劑量可被安全實(shí)施。目前正在進(jìn)行中的RTOG 0617 期臨床試驗(yàn)正在研究高劑量放療聯(lián)合同步化療期臨床試驗(yàn)正在研究高劑量放療聯(lián)合同步化療的作用58;.Dose59;.Volume按照ICRU-

47、62(國(guó)際輻射單位與測(cè)量委員會(huì)國(guó)際輻射單位與測(cè)量委員會(huì)62號(hào)報(bào)告號(hào)報(bào)告)指南，根據(jù)GTV、加上CTV邊緣、靶區(qū)運(yùn)動(dòng)的內(nèi)靶 區(qū)（ITV）邊緣以及每日靶區(qū)定位誤差邊緣來(lái)制定PTV。GTV應(yīng)限于CT或PET-CT可見(jiàn)腫瘤（包括原發(fā)腫瘤和 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）。對(duì)準(zhǔn)備行誘導(dǎo)化療的患者，應(yīng)取得化療前基線(xiàn)化療前基線(xiàn)CT圖像圖像。如果可能，開(kāi)始的放射野應(yīng)覆蓋化療前的腫瘤體應(yīng)覆蓋化療前的腫瘤體 積積，然后縮野覆蓋化療后的體積，給予加量照射。然而，肺功受損或初始腫瘤較大的患者，誘導(dǎo)化療后 靶區(qū)可僅包括化療后的腫瘤體積以避免過(guò)大的肺毒性。術(shù)后放療，CTV應(yīng)當(dāng)包含支氣管干及高危引流淋巴結(jié)站支氣管干及高危引流淋巴結(jié)站。60;

48、.ENI：有必要嗎？：有必要嗎？在美國(guó)，多年來(lái)（近幾年有一些例外）在美國(guó)，多年來(lái)（近幾年有一些例外）NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)放療方法的標(biāo)準(zhǔn)放療方法是：給予無(wú)受侵依據(jù)的區(qū)域淋巴 結(jié)照射劑量為4050Gy（包括同側(cè)和（或）對(duì)側(cè)肺門(mén)及縱隔，偶包括鎖骨上區(qū)），通過(guò)縮野 對(duì)原發(fā)腫瘤推量照射20Gy。其依據(jù)依據(jù)是：病理檢查提示支氣管肺癌肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高病理檢查提示支氣管肺癌肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高Perez等對(duì)RTOG73-01試驗(yàn) 分析后得出結(jié)論：影像學(xué)上淋巴結(jié)陰性的患者，肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)接受足量照射組生存率較高 ，然而統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著差異性。RTOG73-01試驗(yàn)后NSCLC放療標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了放療標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了三

49、個(gè)方面改變：應(yīng)用化療應(yīng)用化療3D-CRT的應(yīng)用結(jié)合PET進(jìn)行更精確的分期和靶區(qū)勾畫(huà)。61;.不主張不主張ENI?不主張不主張ENI的理論依據(jù)是：的理論依據(jù)是：野內(nèi)原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，亞臨床淋巴引流區(qū)發(fā)復(fù)少野內(nèi)原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，亞臨床淋巴引流區(qū)發(fā)復(fù)少擴(kuò)大照射野后的毒性反應(yīng)擴(kuò)大照射野后的毒性反應(yīng)若大體腫瘤不能被控制，擴(kuò)大野包括亞臨床區(qū)淋巴無(wú)意義若大體腫瘤不能被控制，擴(kuò)大野包括亞臨床區(qū)淋巴無(wú)意義62;.不主張不主張ENI的理由的理由Sulman E等報(bào)道了一組118例例患者采用3D-CRT累及野根治性放療，不包括ENI，其中21%照射野內(nèi)復(fù)發(fā)，50%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。僅僅4%局部淋巴區(qū)

50、失?。馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移）局部淋巴區(qū)失?。馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移）作者分析，4%局部淋巴區(qū)失敗率低于預(yù)期局部淋巴區(qū)失敗率低于預(yù)期，可能原因： 雖沒(méi)有刻意照射這些區(qū)域，但患側(cè)肺門(mén)、氣管旁、隆突下淋巴結(jié)劑量近4050Gy。 肺癌患者死于其他原因，在淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移前死于其他疾病。 PET-CT相當(dāng)程度上提高了淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性，與敏感性和特異性提高到大約90%。單純CT大約為70%80%。因此作者認(rèn)為，NSCLC患者足夠劑量照射累及野的淋巴結(jié)或縱隔區(qū)是關(guān)鍵患者足夠劑量照射累及野的淋巴結(jié)或縱隔區(qū)是關(guān)鍵。特別是依據(jù)CT和PET分期的患者，照射其他選擇性淋巴結(jié)區(qū)沒(méi)有必要照射其他選擇性淋巴結(jié)區(qū)沒(méi)有必要。63;.NCCN Gui

51、delines V.2.2010 ENI關(guān)于淋巴引流區(qū)域的CTV，選擇性淋巴結(jié)照射（ENI）的使用目前仍存爭(zhēng)議仍存爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)綜合考慮腫瘤體積、臨近正常組織參數(shù)及患者合并癥之后制定個(gè)體化計(jì)劃個(gè)體化計(jì)劃。研究證明僅累及野高劑量而不予累及野高劑量而不予ENI照射的放療方式能夠更高的放射劑量，且照射的放療方式能夠更高的放射劑量，且毒性反應(yīng)可接受，孤立淋巴結(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低毒性反應(yīng)可接受，孤立淋巴結(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低64;.Management of Respiratory Motion只要可行，就應(yīng)該控制呼吸運(yùn)動(dòng)。只要可行，就應(yīng)該控制呼吸運(yùn)動(dòng)。根據(jù)AAPM工作組76指南，解決腫瘤運(yùn)動(dòng)的可行方法包括： 包含運(yùn)動(dòng)的檢查

52、方法包含運(yùn)動(dòng)的檢查方法，如慢速CT掃描、吸氣和呼氣屏氣CT、四維（4-D）呼吸相關(guān)CT。 使用外部呼吸信號(hào)或使用內(nèi)部基準(zhǔn)標(biāo)志的呼吸門(mén)控技術(shù)呼吸門(mén)控技術(shù)。 屏氣方法屏氣方法，包括深吸氣后屏氣、主動(dòng)呼吸控制（active-breathing control, ABC）裝置、不予呼吸監(jiān)測(cè)的自我屏氣方法 依靠腹部壓迫的強(qiáng)制性淺呼吸腹部壓迫的強(qiáng)制性淺呼吸 實(shí)時(shí)腫瘤跟蹤技術(shù)實(shí)時(shí)腫瘤跟蹤技術(shù)65;.SCLC的放射治療的放射治療66;.Overview2009年，美國(guó)大約35110人確診為小細(xì)胞肺癌（SCLC），約占所在肺癌16%。其中只有1/3患者病變?cè)诰窒拊谛貎?nèi)，大多已經(jīng)在胸內(nèi)播散，或者轉(zhuǎn)移到胸外。在肺癌

53、所有組織類(lèi)型中，小細(xì)胞肺癌的發(fā)病與吸煙的關(guān)系最為密切，只有3%無(wú)既往吸煙病史。放化療同期吸煙可增加毒性，降低生存率。因此強(qiáng)烈建議戒煙。SCLC對(duì)放化療敏感；然而大多患者最終死于復(fù)發(fā)（recurrent）。局限期小細(xì)胞肺癌（LSCLC）通過(guò)全身化療加胸部放療可望臨床治愈。而廣泛期小細(xì)胞肺癌（ESCLC）僅可使用姑息性治療可延長(zhǎng)生存期。僅極少數(shù)期患者（2%-5%）具有手術(shù)指征。67;.OverviewSmall cell lung (SCLC) accounts for 16% of all lung cancers.In 2009, 35,110 new cases of SCLC will b

54、e diagnosed in the US. Nearly all cases of SCLC are attributable to cigarette smoking. SCLC generally has a more rapid doubling time, a higher growth fraction, and earlier development of widespread metastases.Only one third of patients present with limited disease confined to chest. SCLC is highly s

55、ensitive to initial chemotherapy and radiotherapy; however, most patients die from recurrent disease.Surgery is appropriate for the few patients (2%-5%) with surgically resectable satge SCLC.68;.SCLC放療的地位與時(shí)機(jī)放療的地位與時(shí)機(jī)69;.小細(xì)胞肺癌的治療：手術(shù)與放療小細(xì)胞肺癌的治療：手術(shù)與放療 20世紀(jì)世紀(jì)60年代年代Medical Reasearch Council進(jìn)行的試驗(yàn)是一項(xiàng)標(biāo)志性的研究標(biāo)

56、志性的研究，該研究把應(yīng)行手術(shù)患者（當(dāng)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)）隨機(jī)分為手術(shù)組和根治性放療組（包括原發(fā)病灶和區(qū)域淋巴結(jié)）手術(shù)組和根治性放療組（包括原發(fā)病灶和區(qū)域淋巴結(jié)）。 放療中位生存時(shí)間優(yōu)于手術(shù)組放療中位生存時(shí)間優(yōu)于手術(shù)組（10和6.5個(gè)月，P=0.04） 有趣的是1個(gè)5年生存的患者應(yīng)該分到手術(shù)組，卻因不能手術(shù)而分到了放療組。 這些研究提示除非孤立肺癌病灶，外科手術(shù)不應(yīng)成為首選方式。這些研究提示除非孤立肺癌病灶，外科手術(shù)不應(yīng)成為首選方式。70;.聯(lián)合化放療優(yōu)于單純化療聯(lián)合化放療優(yōu)于單純化療v1992年發(fā)表的兩篇Meta分析（Pignon），對(duì)13個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，包括2140例患者的局限期SCLC患者胸部放療的作

57、用進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示化療聯(lián)合胸部放療使生存率得到了一定改善（局限期SCLC，局控失敗率降低了25%-30%，同時(shí)2年生存率提高了5%-7%。）。然而Meta分析的文獻(xiàn)多于1981年前開(kāi)始，沒(méi)有沒(méi)有EP方案化療方案化療的試驗(yàn)，也沒(méi)有同步放療的試驗(yàn)，因此掩蓋了放療的作用。的試驗(yàn)，也沒(méi)有同步放療的試驗(yàn)，因此掩蓋了放療的作用。v 但這個(gè)Meta分析得出結(jié)論：化療聯(lián)合胸部放療優(yōu)于單純化療的總體結(jié)論無(wú)庸置疑化療聯(lián)合胸部放療優(yōu)于單純化療的總體結(jié)論無(wú)庸置疑71;.72;.面臨的挑戰(zhàn)面臨的挑戰(zhàn)73;.SCLC的胸部放療的胸部放療74;.放化療同步放化療同步理想的綜合治療模式理想的綜合治療模式v“放化療組合方案放

58、化療組合方案”是1997年P(guān)eter和Withers在討論頭頸部腫瘤頭頸部腫瘤治療時(shí)提到的概念。v 同步放化療的優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)在于總治療時(shí)間縮短（高劑量強(qiáng)度），化療可能對(duì)放療起到增總治療時(shí)間縮短（高劑量強(qiáng)度），化療可能對(duì)放療起到增敏作用。敏作用。v 缺點(diǎn)缺點(diǎn)是使正常組織毒性增加，不能評(píng)估單一療效。正常組織毒性增加，不能評(píng)估單一療效。75;.Concurrent Chemoradiotherapyv 日本臨床腫瘤研究組（日本臨床腫瘤研究組（ Jappanese Cooperative Oncology Group ）報(bào)道了一項(xiàng)）報(bào)道了一項(xiàng)LSCLC序貫和同步治療的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。序貫和同步治療的前

59、瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。v入組條件入組條件為年齡75歲，一般狀況良好（PS評(píng)分0-2），共入組231例。v化療方案：紫杉醇（化療方案：紫杉醇（80mg/m2,d1）+依托泊苷（依托泊苷（100mg/m2,d1-d3），每），每3周周1次。次。v放療方案：放療方案：1.5Gy/f,2f/d，5d/w，總劑量，總劑量45Gy。v同步組同步組放、化療均第1日開(kāi)始；序貫組序貫組放療于化療2周期后開(kāi)始，化療共4周期。v 研究結(jié)果顯示研究結(jié)果顯示同步組較序貫組顯著改善了生存期同步組較序貫組顯著改善了生存期76;.Concurrent ChemoradiotherapyMcCracken等2001年年報(bào)道了西南腫

60、瘤研究組的西南腫瘤研究組的154例患者例患者期臨床研究期臨床研究2周期的順鉑、依托泊苷和長(zhǎng)春新堿同步胸部放療，放療方案每日1次，每次1.8Gy，每周5次，總劑量45Gy。放療結(jié)束后給予長(zhǎng)春新堿、依托泊苷和甲氨蝶呤與阿霉素和環(huán)磷酰胺交替化療共12周。2年生存率年生存率42%，4年生存率年生存率30%。2003年最新數(shù)據(jù)顯示5年生存率為年生存率為26%。Johnson和Turrisi分別在2005年、2002年報(bào)道了小樣本患者采用順鉑、依托泊苷同步加速超分割放療:每次1.5Gy，每日2次，1周5日，共3周，總劑量45Gy。分別報(bào)道2年生存率分別為57%和和65%。Turrisi 2005年最新報(bào)道