神經(jīng)調(diào)制技術(shù)在慢性疼痛中的應(yīng)用

1、神經(jīng)調(diào)制技術(shù)在慢性疼痛中的應(yīng)用神經(jīng)性疼痛神經(jīng)性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病灶或損害導(dǎo)致的疼痛神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病灶或損害導(dǎo)致的疼痛周圍神經(jīng)性疼痛周圍神經(jīng)性疼痛周圍神經(jīng)系統(tǒng)的周圍神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病灶或損害原發(fā)病灶或損害導(dǎo)致的疼痛導(dǎo)致的疼痛 中樞神經(jīng)性疼痛中樞神經(jīng)性疼痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病灶或損害的原發(fā)病灶或損害導(dǎo)致的疼痛導(dǎo)致的疼痛周圍周圍帶狀皰疹后神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛糖尿病性周圍神經(jīng)痛手術(shù)后神經(jīng)痛創(chuàng)傷后神經(jīng)痛中樞中樞中風(fēng)后神經(jīng)痛疼痛特征疼痛特征灼燒感麻刺感對(duì)針刺覺(jué)或溫度覺(jué)的超敏反應(yīng)炎性疼痛骨折后患肢痛關(guān)節(jié)炎術(shù)后內(nèi)臟疼痛 疼痛特征疼痛特征銳痛搏動(dòng)樣跳痛 腰椎病頸椎病癌性疼痛腕管綜合癥疼痛特征疼痛特征多種

2、組合混合性疼痛混合性疼痛傷害性疼痛傷害性疼痛和神經(jīng)性疼和神經(jīng)性疼痛同時(shí)存在痛同時(shí)存在神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病灶或損害神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病灶或損害導(dǎo)致的疼痛導(dǎo)致的疼痛 (中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng))傷害感受性疼痛傷害感受性疼痛軀體組織受損軀體組織受損導(dǎo)致的疼痛導(dǎo)致的疼痛 (肌肉、骨骼、皮膚、內(nèi)臟肌肉、骨骼、皮膚、內(nèi)臟)外周神經(jīng)性疼痛：外周神經(jīng)性疼痛：創(chuàng)傷創(chuàng)傷 手術(shù)、截肢手術(shù)、截肢代謝紊亂代謝紊亂 糖尿病、尿毒癥糖尿病、尿毒癥感染感染 帶狀皰疹、帶狀皰疹、 HIVHIV中毒中毒 化療、飲酒化療、飲酒血管病血管病SLESLE、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎營(yíng)養(yǎng)障礙營(yíng)養(yǎng)障礙 葉酸、維

3、生素缺乏葉酸、維生素缺乏腫瘤腫瘤 轉(zhuǎn)移灶、浸潤(rùn)灶轉(zhuǎn)移灶、浸潤(rùn)灶中樞神經(jīng)性疼痛：中樞神經(jīng)性疼痛： 卒中卒中 脊髓損害脊髓損害 MSMS 腫瘤腫瘤創(chuàng)傷性疼痛和周圍神經(jīng)性疼痛并存創(chuàng)傷性疼痛和周圍神經(jīng)性疼痛并存 常見(jiàn)疾病常見(jiàn)疾病頸腰痛合并神經(jīng)根病：頸腰痛合并神經(jīng)根?。侯i椎病頸椎病腰椎病腰椎病多發(fā)性神經(jīng)根病多發(fā)性神經(jīng)根病癌痛癌痛: : 轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)移灶浸潤(rùn)灶浸潤(rùn)灶 神經(jīng)神經(jīng)病理病理性疼痛性疼痛自發(fā)性疼痛自發(fā)性疼痛刺激誘發(fā)痛刺激誘發(fā)痛機(jī)制機(jī)制代謝代謝外傷外傷中毒中毒缺血缺血遺傳遺傳卡壓卡壓感染感染免疫介導(dǎo)免疫介導(dǎo)綜合癥綜合癥癥狀癥狀病理生理病理生理病因病因神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷神經(jīng)病理性疼痛的幾個(gè)特性神經(jīng)病理性疼痛

4、的幾個(gè)特性 不同疾病不同疾病導(dǎo)致導(dǎo)致的的NPNP機(jī)制可能相同機(jī)制可能相同一種機(jī)制可以解釋多種癥狀一種機(jī)制可以解釋多種癥狀不同病人的相同癥狀可能由不同機(jī)制引起不同病人的相同癥狀可能由不同機(jī)制引起 多種機(jī)制可在一個(gè)病人身上共存，或患者多種機(jī)制可在一個(gè)病人身上共存，或患者不同時(shí)期的癥狀可由不同機(jī)制引起不同時(shí)期的癥狀可由不同機(jī)制引起NPNP是各種不同疾病的共同病理生理學(xué)結(jié)果是各種不同疾病的共同病理生理學(xué)結(jié)果NPNP的病理生理學(xué)機(jī)制有待進(jìn)一步研究的病理生理學(xué)機(jī)制有待進(jìn)一步研究針對(duì)機(jī)制治療前景針對(duì)機(jī)制治療前景 A A 纖維纖維 較粗，有髓鞘，傳導(dǎo)速度快較粗，有髓鞘，傳導(dǎo)速度快 對(duì)非傷害性的機(jī)械刺激（觸碰）

5、起反應(yīng)對(duì)非傷害性的機(jī)械刺激（觸碰）起反應(yīng) A A 纖維纖維 較粗，有髓鞘，傳導(dǎo)速度居中較粗，有髓鞘，傳導(dǎo)速度居中 對(duì)傷害性刺激（銳痛）起反應(yīng)對(duì)傷害性刺激（銳痛）起反應(yīng) C C 型纖維型纖維 較細(xì)，無(wú)髓鞘，傳導(dǎo)速度慢較細(xì)，無(wú)髓鞘，傳導(dǎo)速度慢 對(duì)傷害性刺激對(duì)傷害性刺激 ( (灼燒、酸痛灼燒、酸痛) )起反應(yīng)起反應(yīng) 其中感覺(jué)異常由其中感覺(jué)異常由 A , A A , A 或或 C C 型纖維傳導(dǎo)型纖維傳導(dǎo)外周：外周： 細(xì)胞膜興奮性增高細(xì)胞膜興奮性增高異常放電異常放電 外周高敏化外周高敏化中樞中樞 細(xì)胞膜興奮性增高細(xì)胞膜興奮性增高 異常放電異常放電 Wind upWind up 中樞高敏化中樞高敏化 去

6、神經(jīng)性超敏感現(xiàn)象去神經(jīng)性超敏感現(xiàn)象 抑制丟失抑制丟失神經(jīng)病理性疼痛在人群中大約占神經(jīng)病理性疼痛在人群中大約占3% 3% 歐洲成年人大約歐洲成年人大約5 5個(gè)人中有個(gè)人中有1 1個(gè)有慢性疼痛個(gè)有慢性疼痛 。大約大約25%25%的糖尿病患者有神經(jīng)病理性疼痛，其中的糖尿病患者有神經(jīng)病理性疼痛，其中1 1型糖型糖尿病尿病54%54%，2 2型糖尿病型糖尿病45% 45% 。大約大約25-50%25-50%的帶狀皰疹患者遺留皰疹后神經(jīng)痛。的帶狀皰疹患者遺留皰疹后神經(jīng)痛。各種神經(jīng)病理性疼痛的共性各種神經(jīng)病理性疼痛的共性11搏動(dòng)痛（跳痛）刺痛（發(fā)麻）燒灼痛電擊痛麻木刺痛/刀割痛射痛,閃痛與刺激無(wú)關(guān)癥狀與刺激

7、無(wú)關(guān)癥狀 - -病人描述病人描述與刺激有關(guān)與刺激有關(guān), ,在檢查期間引出在檢查期間引出自發(fā)性疼痛自發(fā)性疼痛 ( (休息尤其夜晚加休息尤其夜晚加重重) ) 持續(xù)性灼痛持續(xù)性灼痛 間歇性刺痛間歇性刺痛 電擊樣、跳動(dòng)樣疼痛等電擊樣、跳動(dòng)樣疼痛等感覺(jué)異常感覺(jué)異常(paresthesias)(paresthesias) 皮膚上無(wú)客觀原因異常感覺(jué)皮膚上無(wú)客觀原因異常感覺(jué) 感覺(jué)遲鈍感覺(jué)遲鈍(dysesthisias)(dysesthisias) 在皮膚麻木區(qū)感到疼痛在皮膚麻木區(qū)感到疼痛 ( (很很難受難受) )痛覺(jué)超敏痛覺(jué)超敏 (Allodynia)(Allodynia) 對(duì)正常無(wú)痛刺激感到疼痛對(duì)正常無(wú)痛刺

8、激感到疼痛痛覺(jué)過(guò)敏痛覺(jué)過(guò)敏 (Hyperalgesia)(Hyperalgesia) 對(duì)疼痛剌激反應(yīng)增高或持久劇對(duì)疼痛剌激反應(yīng)增高或持久劇痛痛 不同患者，以上特征有不同患者，以上特征有不同組合不同組合神經(jīng)病理性疼痛治療神經(jīng)病理性疼痛治療 首先應(yīng)盡可能探明病因，進(jìn)行有效的對(duì)因治療首先應(yīng)盡可能探明病因，進(jìn)行有效的對(duì)因治療 疼痛應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療原則疼痛應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療原則 首選無(wú)創(chuàng)（藥物等）治療首選無(wú)創(chuàng)（藥物等）治療 神經(jīng)調(diào)制技術(shù)的應(yīng)用神經(jīng)調(diào)制技術(shù)的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物治療應(yīng)充分考慮安全性、順應(yīng)性和經(jīng)濟(jì)性藥物治療應(yīng)充分考慮安全性、順應(yīng)性和經(jīng)濟(jì)性不同類型的不同類型的NPNP，藥物療效不盡相同，

9、藥物療效不盡相同必要時(shí)考慮聯(lián)合用藥。必要時(shí)考慮聯(lián)合用藥。NNT和和NNH 評(píng)價(jià)防治措施效果中常用的一對(duì)指標(biāo)評(píng)價(jià)防治措施效果中常用的一對(duì)指標(biāo) NNT（Number Needed to Treat）：在事件屬性為有利時(shí)，扣除對(duì)）：在事件屬性為有利時(shí)，扣除對(duì)照組效應(yīng)后，某種防治措施導(dǎo)致絕對(duì)危險(xiǎn)度降低，防治一定數(shù)量的患照組效應(yīng)后，某種防治措施導(dǎo)致絕對(duì)危險(xiǎn)度降低，防治一定數(shù)量的患者就會(huì)有者就會(huì)有1例得到有利的結(jié)果或避免不利的結(jié)果例得到有利的結(jié)果或避免不利的結(jié)果 舉例：使一例患者疼痛減輕舉例：使一例患者疼痛減輕50%，所需要治療的患者數(shù)量，所需要治療的患者數(shù)量 NNH（Number Needed to H

10、arm）：在事件屬性為不利時(shí)，扣除對(duì)）：在事件屬性為不利時(shí)，扣除對(duì)照組效應(yīng)后，某種防治措施導(dǎo)致絕對(duì)危險(xiǎn)度增加，防治一定數(shù)量的患照組效應(yīng)后，某種防治措施導(dǎo)致絕對(duì)危險(xiǎn)度增加，防治一定數(shù)量的患者就會(huì)有者就會(huì)有1例出現(xiàn)有害的結(jié)果例出現(xiàn)有害的結(jié)果 舉例：一例患者由于副作用的原因被撤出時(shí)所治療的患者數(shù)量。舉例：一例患者由于副作用的原因被撤出時(shí)所治療的患者數(shù)量。 NNT越小越好，越小越好，NNH是越大越好是越大越好 對(duì)同一試驗(yàn)中有利和不利事件進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以求出該防治措施的受益對(duì)同一試驗(yàn)中有利和不利事件進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以求出該防治措施的受益風(fēng)險(xiǎn)比（風(fēng)險(xiǎn)比（LHH），即），即NNH/NNT，以綜合評(píng)價(jià)防治措施給受試

11、者帶來(lái)，以綜合評(píng)價(jià)防治措施給受試者帶來(lái)的受益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，的受益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，LHH1時(shí)，利大于弊；反之，時(shí)，利大于弊；反之，LHH1時(shí)，弊大時(shí)，弊大于利于利疼痛類型疼痛類型A A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)B B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)C C級(jí)證據(jù)或較級(jí)證據(jù)或較A/BA/B級(jí)證據(jù)弱級(jí)證據(jù)弱/ /矛盾矛盾痛性多神經(jīng)病痛性多神經(jīng)?。≒PNPPN）加巴噴丁；阿片類；普瑞巴林；SNRI；TCA；曲馬多拉莫三嗪辣椒素，局部；卡馬西平；左旋多巴；美西律；MNDA拮抗劑；奧卡西平；SSRI；托吡酯；丙戊酸帶狀皰疹后神經(jīng)帶狀皰疹后神經(jīng)痛（痛（PHNPHN）加巴噴丁阿片類普瑞巴林TCA辣椒素，局部；利多卡因，局部；曲馬多；丙戊酸NMDA拮抗

12、劑勞拉西泮美西律三叉神經(jīng)痛（三叉神經(jīng)痛（TNTN）卡馬西平奧卡西平巴氯芬拉莫三嗪中樞性疼痛中樞性疼痛大麻素類；加巴噴?。黄杖鸢土?；阿米替林；拉莫三嗪美西律阿片類丙戊酸EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1153-1169.Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1153-1169.類型類型一

13、線推薦一線推薦二線推薦二線推薦痛性多神經(jīng)病痛性多神經(jīng)病 加巴噴丁普瑞巴林三環(huán)抗抑郁藥 拉莫三嗪阿片類文拉法辛度洛西汀曲馬多帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛 加巴噴丁普瑞巴林局部用利多卡因三環(huán)抗抑郁藥 辣椒素阿片類曲馬多丙戊酸鹽三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛 卡馬西平 奧卡西平 巴氯芬拉莫三嗪 中樞性疼痛中樞性疼痛阿米替林加巴噴丁普加巴林大麻素拉莫三嗪阿片類EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic

14、pain. Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1153-1169.Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1153-1169.一些新近受到關(guān)注的藥物一些新近受到關(guān)注的藥物n氟吡洛酚酯氟吡洛酚酯n前列地爾前列地爾n牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物n草烏甲素草烏甲素n科達(dá)德隆科達(dá)德隆n常用的神經(jīng)調(diào)制技術(shù)常用的神經(jīng)調(diào)制技術(shù)交感神經(jīng)阻滯技術(shù)為主交感神經(jīng)阻滯技術(shù)為主 常用方法常用方法 SGBSGB 胸交感神經(jīng)阻滯胸交感神經(jīng)阻滯 腰交感神經(jīng)阻滯腰交感神經(jīng)阻滯 靜脈內(nèi)局部神經(jīng)阻滯靜脈內(nèi)局部神經(jīng)阻滯 硬膜外阻滯硬膜外阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

15、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 局部痛點(diǎn)阻滯局部痛點(diǎn)阻滯脊神經(jīng)阻滯脊神經(jīng)阻滯 脊神經(jīng)神經(jīng)根、干、叢、末梢阻滯脊神經(jīng)神經(jīng)根、干、叢、末梢阻滯 硬膜外腔阻滯硬膜外腔阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯顱神經(jīng)阻滯顱神經(jīng)阻滯 三叉神經(jīng)阻滯三叉神經(jīng)阻滯 舌咽神經(jīng)阻滯舌咽神經(jīng)阻滯 迷走神經(jīng)阻滯迷走神經(jīng)阻滯脊神經(jīng)后根毀損脊神經(jīng)后根毀損脊髓丘腦外側(cè)束毀損脊髓丘腦外側(cè)束毀損化學(xué)性：無(wú)水乙醇、酚甘油等物理性：射頻、冷凍、加壓等作用機(jī)理神經(jīng)保護(hù)機(jī)制治病機(jī)制臨床應(yīng)用 機(jī)理機(jī)理 激活內(nèi)源性阿片肽鎮(zhèn)痛激活內(nèi)源性阿片肽鎮(zhèn)痛 刺激粗纖維通過(guò)閘門機(jī)制鎮(zhèn)痛刺激粗纖維通過(guò)閘門機(jī)制鎮(zhèn)痛 改變感覺(jué)沖動(dòng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變感覺(jué)沖動(dòng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 減輕慢

16、性疼痛減輕慢性疼痛 終止繼發(fā)性生理終止繼發(fā)性生理/ /病理反應(yīng)病理反應(yīng) 儀器儀器 經(jīng)皮電刺激儀經(jīng)皮電刺激儀 機(jī)理：刺激與中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放的關(guān)系機(jī)理：刺激與中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放的關(guān)系 作用：鎮(zhèn)痛，解痙，戒毒作用：鎮(zhèn)痛，解痙，戒毒韓氏穴位刺激儀韓氏穴位刺激儀 （HANS）主要機(jī)理：主要機(jī)理： 刺激脊髓后索產(chǎn)生逆行性神經(jīng)沖動(dòng)，刺激脊髓后索產(chǎn)生逆行性神經(jīng)沖動(dòng)，在脊髓后角產(chǎn)生在脊髓后角產(chǎn)生“閘門閘門”，也可刺，也可刺激脊髓后根產(chǎn)生激脊髓后根產(chǎn)生“閘門閘門”刺激脊髓后索上行性通路在皮層及刺激脊髓后索上行性通路在皮層及丘腦、腦干產(chǎn)生干涉作用丘腦、腦干產(chǎn)生干涉作用刺激脊髓后索引起逆行性神經(jīng)沖動(dòng)刺激脊髓后索引起逆行

17、性神經(jīng)沖動(dòng)與順行性沖動(dòng)沖突，并能活化脊髓與順行性沖動(dòng)沖突，并能活化脊髓后索順行性沖動(dòng)的下行性抑制通路后索順行性沖動(dòng)的下行性抑制通路 蛛網(wǎng)膜下腔刺激蛛網(wǎng)膜下腔刺激 硬膜下刺激硬膜下刺激 硬膜外電刺激硬膜外電刺激 臨床上多用硬膜外電刺激臨床上多用硬膜外電刺激萊姆病是一種由伯氏疏螺旋體萊姆病是一種由伯氏疏螺旋體(Borrelia burgdorferi)所引起，經(jīng)硬所引起，經(jīng)硬蜱蜱(tick)為主要為主要傳播媒介的自然疫源性疾病。傳播媒介的自然疫源性疾病。臨床表現(xiàn)為慢性炎癥性多系統(tǒng)損害，除臨床表現(xiàn)為慢性炎癥性多系統(tǒng)損害，除慢性游走性紅斑和慢性游走性紅斑和關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎外，還常伴有外，還常伴有心心臟臟損

18、害和損害和神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)受累等癥狀。系統(tǒng)受累等癥狀。病例病例 枕神經(jīng)刺激枕神經(jīng)刺激 適應(yīng)癥適應(yīng)癥骶叢刺激骶叢刺激 適應(yīng)癥適應(yīng)癥A d ve r s e Eve n ts 短 期長(zhǎng) 期副 作 用全 身 性 給 藥鞘 內(nèi) 給 藥全 身 性 給 藥鞘 內(nèi)便 秘+ +( + )+-惡 心+ +( + )( + )-嘔 吐+( + )( + )-搔 癢( + )( + )-尿 潴 留( + )( + )( + )-勃 起 障 礙( + )( + )( + )( + )鎮(zhèn) 靜+-呼 吸 抑 制-內(nèi) 分 泌 改 變-+ = S ide effect occurs in mo st patients + = Side effect occurs in some patients(+) = S ide effect occurs, but tolerance deve lops - =