急性肺血栓栓塞首選溶栓治療

1、.北京軍區(qū)總醫(yī)院心肺中心北京軍區(qū)總醫(yī)院心肺中心崔俊玉崔俊玉.肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):pulmonary embolism,PE):是以各種栓是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, pulmonary thromboembolism, PTE): PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動是指來

2、源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動 脈或其分枝引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和脈或其分枝引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和 病理生理綜合征。肺動脈內(nèi)原位血栓形成，并非病理生理綜合征。肺動脈內(nèi)原位血栓形成，并非 外周血栓脫落所致，臨床上與肺栓塞不易區(qū)別。外周血栓脫落所致，臨床上與肺栓塞不易區(qū)別。肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI): pulmonary infarction,PI): 是指肺栓是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。.l深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（deep venous deep venous thrombosis,DVT):

3、 thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。栓）。l靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（venous venous thromboembolism,VTE): PTE thromboembolism,VTE): PTE 和和DVTDVT是同一疾是同一疾病過程中兩個不同階段，病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為VTE.VTE.深靜脈血深靜脈血栓形成栓形成（deep deep venous venous thrombosithrombosis,DVT): s,DVT): 纖維蛋白、

4、纖維蛋白、血小板、血小板、紅細(xì)胞等紅細(xì)胞等血液成份血液成份在深靜脈在深靜脈管腔內(nèi)形管腔內(nèi)形成凝血塊成凝血塊（血栓）。（血栓）。靜脈血栓靜脈血栓栓塞癥栓塞癥（venous venous .肺血管阻力肺血管阻力肺動脈高壓肺動脈高壓 右心室后負(fù)荷右心室后負(fù)荷 右心室擴(kuò)張右心室擴(kuò)張 右心室收縮功能不全右心室收縮功能不全 右室壁張力右室壁張力 心室間隔左移心室間隔左移 左心室順應(yīng)性左心室順應(yīng)性 左心室前負(fù)荷左心室前負(fù)荷 右心室缺血右心室缺血 每搏量每搏量 冠狀血流冠狀血流 心排血量心排血量 低血壓低血壓/ /低灌注低灌注急性肺栓塞引起血流動力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)急性肺栓塞引起血流動力學(xué)紊亂的病理生理學(xué).l

5、肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到1010。l肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死：主要機(jī)制是肺肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死：主要機(jī)制是肺組織有四重血液供應(yīng)：組織有四重血液供應(yīng)：肺動脈、支氣管動脈、肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。l肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。動脈阻塞一般不引起肺梗死。 l既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。.l肺栓塞臨床表現(xiàn)取決于肺栓塞臨床表現(xiàn)取決于： 肺栓塞的面積、發(fā)展速度、原心肺功能肺栓塞的面積、發(fā)展速

6、度、原心肺功能狀態(tài)、肺血管內(nèi)皮細(xì)胞及神經(jīng)體液反應(yīng)狀態(tài)、肺血管內(nèi)皮細(xì)胞及神經(jīng)體液反應(yīng)等。等。l輕者輕者（2 23 3肺段）可無任何癥狀，肺段）可無任何癥狀，重者重者（15151616肺段）可發(fā)生休克或猝死。肺段）可發(fā)生休克或猝死。l病情的輕重決定患者的預(yù)后和治療策略病情的輕重決定患者的預(yù)后和治療策略的選擇。的選擇。 .l大面積（塊）肺栓塞（大面積（塊）肺栓塞（massive PTE)massive PTE)：栓塞栓塞2 2個肺葉或以上，或個肺葉或以上，或2 2個肺葉以下但臨床上以休個肺葉以下但臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓904040m

7、mHg,mmHg,持續(xù)持續(xù)1515分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。量或感染中毒癥所致血壓下降。l非大面積（塊）肺栓塞（非大面積（塊）肺栓塞（non-massive PTE)non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。l次大面積（塊）肺栓塞（次大面積（塊）肺栓塞（submassive PTE)submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動功能減弱非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)?；虺霈F(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。.l血

8、流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定：臨床上以休克和低血壓為：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓904040mmHg,mmHg,持續(xù)持續(xù)1515分鐘以上。須分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。（指大面積肺栓塞）癥所致血壓下降。（指大面積肺栓塞） l血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定：體動脈壓力無明顯變化。：體動脈壓力無明顯變化。（指非大面積肺栓塞）（指非大面積肺栓塞）.l不伴右心功能不全和肺動脈高壓不伴右心功能不全和肺動脈高壓l伴有右心功能不全和肺動脈高壓（指次伴有右心功能不全和肺動脈高壓（

9、指次大面積肺栓塞）大面積肺栓塞）.l右心室擴(kuò)張右心室擴(kuò)張l肺動脈高壓肺動脈高壓l右心室右心室/ /左心室舒張內(nèi)徑比率左心室舒張內(nèi)徑比率0.60.6l右心室游離壁運(yùn)動機(jī)能減弱右心室游離壁運(yùn)動機(jī)能減弱l右心功能下降伴右心室后負(fù)荷增加右心功能下降伴右心室后負(fù)荷增加l心室間隔左移心室間隔左移l左心室舒張期充盈障礙（左心室舒張期充盈障礙（A/E1 )A/E1 ).l低危肺栓塞組：低危肺栓塞組：血流動力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不血流動力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不全，住院病死率全，住院病死率4% 8 0 8 0 m m H gm m H g ， 心 臟 指 數(shù)心 臟 指 數(shù)2.52.5L/min/mL/min/m2 2

10、及尿量及尿量5050ml/hml/h。l如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴(yán)重低氧血癥可短時應(yīng)用機(jī)如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴(yán)重低氧血癥可短時應(yīng)用機(jī)械通氣治療。械通氣治療。.l肺動脈血栓摘除術(shù)：大塊肺栓塞伴有休克、腎肺動脈血栓摘除術(shù)：大塊肺栓塞伴有休克、腎功能衰竭等，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者，功能衰竭等，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者，可行肺動脈血栓摘除術(shù)，但死亡率較高?？尚蟹蝿用}血栓摘除術(shù)，但死亡率較高。l經(jīng)導(dǎo)管肺動脈血栓碎裂術(shù)：多用于急性肺栓塞經(jīng)導(dǎo)管肺動脈血栓碎裂術(shù)：多用于急性肺栓塞伴低血壓，且溶栓或抗凝治療禁忌或經(jīng)溶栓治伴低血壓，且溶栓或抗凝治療禁忌或經(jīng)溶栓治療無效的患者。主要方法包括旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管碎裂、療無效的患者。

11、主要方法包括旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管碎裂、血栓抽吸術(shù)，也可兼給局部溶栓治療。血栓抽吸術(shù)，也可兼給局部溶栓治療。.時間：時間：1997.8-1999.8 ,1997.8-1999.8 ,共共2 2年年參加單位參加單位: : 全國全國2323所醫(yī)院所醫(yī)院確診的肺栓塞患者確診的肺栓塞患者: 257: 257例例入選患者入選患者: 127: 127例例治療方案治療方案: : UK 2UK 2萬萬IU/kg/2h IU/kg/2h 靜脈滴注，栓靜脈滴注，栓復(fù)欣復(fù)欣 0.4 0.4 ml q12h ml q12h 皮下注射皮下注射. 分組分組 例數(shù)例數(shù) 有效率（）有效率（） 出血例數(shù)出血例數(shù)(%) UKS 70 90.0

12、 2 (2.2) UK 31 77.4 1 (3.2) 總總UK 101 86.1 3 (3.0) S 26 61.5 2(7.8) UKS: 尿激酶及栓復(fù)欣治療組尿激酶及栓復(fù)欣治療組; UK: 尿激酶治療組尿激酶治療組; S : 栓復(fù)欣治療組。栓復(fù)欣治療組。.溶栓時間溶栓時間 治愈治愈 顯效顯效 好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn) 無效無效 惡化惡化 死亡死亡 合計合計 有效率有效率 ( (周周) ) ( (例例) () (例例) ) （例）（例） ( (例例) () (例例) () (例例) () (例例) (%) ) (%) 1 2 1 5 3 2 0 0 11 81.8 2 1 5 3 2 0 0 11 81.

13、8 合計合計 13 43 27 8 1 3 95 87.4 13 43 27 8 1 3 95 87.4 * * 與與1 12 2周組相比周組相比 P P = 0.029 = 0.029.l本本“多中心臨床試驗多中心臨床試驗”方案治療急性肺栓塞是方案治療急性肺栓塞是有效、安全、可行的。有效、安全、可行的。 l溶栓治療宜早開始溶栓治療宜早開始, ,一周內(nèi)療效最好一周內(nèi)療效最好, , 兩周以兩周以上也可能有效。上也可能有效。 王辰教授負(fù)責(zé)的王辰教授負(fù)責(zé)的“10.510.5”攻關(guān)專題結(jié)論攻關(guān)專題結(jié)論.l高?；颊撸ù竺娣e肺栓塞）。高?；颊撸ù竺娣e肺栓塞）。l 中?；颊撸ù未竺娣e肺栓塞）（意見不一）。中

14、危患者（次大面積肺栓塞）（意見不一）。有以下情況還應(yīng)積極溶栓：有以下情況還應(yīng)積極溶栓：增強(qiáng)增強(qiáng)CTCT發(fā)現(xiàn)主肺及左右動脈近端大量新鮮血栓發(fā)現(xiàn)主肺及左右動脈近端大量新鮮血栓既往存在栓塞性肺動脈高壓，再發(fā)急性肺栓塞既往存在栓塞性肺動脈高壓，再發(fā)急性肺栓塞發(fā)病時間短，右心負(fù)荷明顯增加者發(fā)病時間短，右心負(fù)荷明顯增加者.l近期活動性胃腸道大出血近期活動性胃腸道大出血l兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)科手術(shù)l活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）年齡不是溶栓的絕對禁忌癥，高齡患者溶栓同年齡不是溶栓的絕對禁忌癥，

15、高齡患者溶栓同樣有效，但嚴(yán)重出血風(fēng)險增加樣有效，但嚴(yán)重出血風(fēng)險增加.l未控制的高血壓（收縮壓未控制的高血壓（收縮壓180180mmHgmmHg，舒張壓舒張壓110110mmHgmmHg）l出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者； l近期（近期（1010天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩血管的穿刺、器官活檢或分娩l近期大小創(chuàng)傷近期大小創(chuàng)傷l感染性心內(nèi)膜炎、妊娠感染性心內(nèi)膜炎、妊娠l出血性視網(wǎng)膜病、心包炎出血性視網(wǎng)膜病、心包炎l動脈瘤、左房血栓、咯血動脈瘤、左房血栓、咯血l潛在的出血性疾病。潛在的出血性

16、疾病。.l溶栓時間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后溶栓時間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2 2周以周以內(nèi)，溶栓治療開始越早，療效越好，每延遲內(nèi)，溶栓治療開始越早，療效越好，每延遲1 1天療效下降天療效下降0.80.8。鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定l少部分患者發(fā)病少部分患者發(fā)病3 34 4周，病情重，如考慮血栓周，病情重，如考慮血栓新鮮也可溶栓。但應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡風(fēng)險和獲益。新鮮也可溶栓。但應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡風(fēng)險和獲益。.常用藥物：常用藥物： 鏈激酶鏈激酶 尿激酶尿激酶 重組組織型纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)rt-PA)。 .l我國在我國在“十五十五”期間，期間，3

17、6個研究中心的個研究中心的246例患者例患者被隨機(jī)分為被隨機(jī)分為尿激酶尿激酶12小時溶栓組小時溶栓組、尿激酶尿激酶2小時溶小時溶栓組栓組、rt-PA50mg溶栓組溶栓組和和rt-PA 100mg溶栓組溶栓組。l結(jié)果顯示：上述結(jié)果顯示：上述4種溶栓方案的臨床有效率均在種溶栓方案的臨床有效率均在94%以上，尤其以以上，尤其以rt-PA50mg 的臨床療效最佳。的臨床療效最佳。而且大出血的總發(fā)生率較低而且大出血的總發(fā)生率較低(8.86%)。l因此認(rèn)為國人急性大面積和次大面積肺栓塞溶栓因此認(rèn)為國人急性大面積和次大面積肺栓塞溶栓治療治療rt-PA50mg方案療效及安全性好。方案療效及安全性好。.u鏈激酶

18、（鏈激酶（SKSK）：2525萬萬U U溶于溶于100ml 100ml 液中，液中，30min30min靜靜注，然后以注，然后以1010萬萬U/hU/h，持續(xù)靜點(diǎn)，持續(xù)靜點(diǎn)24h24h。有抗原性。有抗原性, ,用用前需用地塞米松前需用地塞米松 l尿激酶（尿激酶（UKUK）：1 1）12h12h方案：首劑方案：首劑4400IU/kg4400IU/kg溶于溶于0.90.9鹽水鹽水20ml20ml中，在中，在10min10min內(nèi)靜脈推注；繼以內(nèi)靜脈推注；繼以2200IU/kg/h2200IU/kg/h溶于溶于0.90.9鹽水鹽水250ml250ml中連續(xù)用藥中連續(xù)用藥12h12h；2 2）2h2h

19、方案：方案：2 2萬萬IU/kgIU/kg溶于溶于0.9% NS100ml0.9% NS100ml中持續(xù)中持續(xù)2h2h左右靜脈泵入。左右靜脈泵入。l重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PArt-PA）：根據(jù)體重：根據(jù)體重給給50-100mg50-100mg，加入，加入100ml100ml液體中靜脈靜滴或泵入液體中靜脈靜滴或泵入2h2h。 對老齡血栓作用也較強(qiáng)。對老齡血栓作用也較強(qiáng)。 .SKSK、UKUK使用期間停用肝素，使用期間停用肝素，rt-PArt-PA根據(jù)情況根據(jù)情況因2h溶栓方案操作簡便，安全性和療效與12h或24h方案相當(dāng)，故目前多采用2h方案。溶栓治療宜高度個

20、體化.l癥狀減輕，特別是呼吸困難癥狀減輕，特別是呼吸困難l呼吸及心率減慢，血壓升高，脈壓增寬呼吸及心率減慢，血壓升高，脈壓增寬l血?dú)庋獨(dú)?l溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為約為5%5%7%7%，致死性出血約為，致死性出血約為1%1%。l溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶患者。痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶患者。.l確診后審慎考慮溶栓治療適應(yīng)證與禁忌確診后審慎考慮溶栓治療適應(yīng)證與禁忌證。證。 l驗血型和備血，查血小板計數(shù)。驗血型和

21、備血，查血小板計數(shù)。 l選擇溶栓藥及給藥途徑選擇溶栓藥及給藥途徑 l溶栓過程盡量減少患者搬動。溶栓過程盡量減少患者搬動。l溶栓過程不用肝素，溶栓完成后應(yīng)測溶栓過程不用肝素，溶栓完成后應(yīng)測PTT或或aPTT，如小于對照值，如小于對照值2.5倍（或倍（或80秒），開始應(yīng)用肝素（不用負(fù)荷劑秒），開始應(yīng)用肝素（不用負(fù)荷劑量）抗凝。量）抗凝。l .與單獨(dú)肝素抗凝治療比較與單獨(dú)肝素抗凝治療比較l加速血栓溶解（部分或全部溶解）加速血栓溶解（部分或全部溶解）l恢復(fù)或改善肺組織灌注恢復(fù)或改善肺組織灌注l降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭l消除對左心舒張充盈及排血影響，從而消除對左心舒張充盈及排

22、血影響，從而恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定性恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定性l降低病死率降低病死率.l高?；颊撸ù竺娣e肺栓塞組）高?；颊撸ù竺娣e肺栓塞組）：如無溶栓：如無溶栓禁忌證，應(yīng)積極迅速地給予溶栓治療或在禁忌證，應(yīng)積極迅速地給予溶栓治療或在某些情況下實施外科血栓摘除術(shù)。某些情況下實施外科血栓摘除術(shù)。l中?；颊撸ㄖ形；颊撸ù未竺娣e肺栓塞組）次大面積肺栓塞組）：溶栓？：溶栓？抗凝？意見不一致。是否溶栓治療，應(yīng)認(rèn)抗凝？意見不一致。是否溶栓治療，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓風(fēng)險和獲益。真權(quán)衡溶栓風(fēng)險和獲益。l低?；颊叩臀；颊撸簾o需溶栓，：無需溶栓，如無抗凝禁忌證，如無抗凝禁忌證，均應(yīng)給予抗凝治療均應(yīng)給予抗凝治療.兩種方案：兩種方案：

23、l普通肝素繼予低分子量肝素加華法林普通肝素繼予低分子量肝素加華法林（少數(shù)患者）。（少數(shù)患者）。大塊肺栓塞不能溶栓或錯過溶栓最佳時機(jī)者大塊肺栓塞不能溶栓或錯過溶栓最佳時機(jī)者大塊肺栓塞溶栓即刻效果不佳者大塊肺栓塞溶栓即刻效果不佳者l低分子量肝素加華法林低分子量肝素加華法林( (大多數(shù)患者）大多數(shù)患者）。.l常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為荷量為80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，繼之，繼之7007001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h維持。用普通肝素維持。用普通肝素治療

24、需要監(jiān)測，部分凝血活酶時間（治療需要監(jiān)測，部分凝血活酶時間（aPTTaPTT）至至少要大于對照值的少要大于對照值的1.51.5倍（通常是倍（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。脈用普通肝素，一般倍）。脈用普通肝素，一般3 35 5天左右，繼以天左右，繼以低分子量肝素皮下注射合并華法林。低分子量肝素皮下注射合并華法林。l亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標(biāo)。亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標(biāo)。低分子量肝素需與華法林重疊使用，直到低分子量肝素需與華法林重疊使用，直到INRINR達(dá)到達(dá)到2.02.03.03.0左右再停用低分子量肝素。左右再停用低分子量肝素。.l應(yīng)用肝素前和使用肝素的第應(yīng)用

25、肝素前和使用肝素的第3-5天必須進(jìn)天必須進(jìn)行血小板計數(shù)，如長時間使用肝素尚應(yīng)行血小板計數(shù)，如長時間使用肝素尚應(yīng)在第在第7-10天和天和14天復(fù)查天復(fù)查lLMWH因因HIT發(fā)生率低，只有在療程長發(fā)生率低，只有在療程長于于7天后每隔天后每隔2-3天復(fù)查血小板計數(shù)天復(fù)查血小板計數(shù).l最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，初始劑量一般為素重疊使用，初始劑量一般為3 3mg,mg,以后以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INRINR）調(diào)整劑量調(diào)整劑量, ,長期服用者長期服用者INRINR宜維持在宜維持在2.02.03.03.0之間。之間?？诜鼓幹辽俪?/p>

26、續(xù)口服抗凝藥至少持續(xù)6 6個月，靜脈血栓形個月，靜脈血栓形成危險因素長期存在者應(yīng)長期抗凝治療。成危險因素長期存在者應(yīng)長期抗凝治療。 .l急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要少需要3 36 6個月。個月。l如果急性肺栓塞發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈如果急性肺栓塞發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。高壓者應(yīng)長期抗凝治療。l如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的危險因素類型決定抗凝時間。應(yīng)根據(jù)血栓形成的危

27、險因素類型決定抗凝時間。.l部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)，療程可能為激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)，療程可能為6 6個月即可；個月即可；l對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要至少對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要至少6 6個個月的抗凝；月的抗凝；l對復(fù)發(fā)性對復(fù)發(fā)性VTEVTE、合并肺心病或靜脈血栓栓塞危合并肺心病或靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)終身抗凝治療。如癌險因素長期存在的患者應(yīng)終身抗凝治療。如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。.l出血出血 發(fā)生率約發(fā)生率約3%7%，應(yīng)查血小板，

28、應(yīng)查血小板計數(shù)和其他凝血指標(biāo)，與抗凝強(qiáng)度及自計數(shù)和其他凝血指標(biāo)，與抗凝強(qiáng)度及自身狀況有關(guān)身狀況有關(guān)l肝素導(dǎo)致的血小板減低（肝素導(dǎo)致的血小板減低（HIT）是肝素是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依賴性的直接引起血小板聚集或由肝素依賴性的IgGIgG抗體導(dǎo)致抗體導(dǎo)致l其他其他 皮膚壞死皮膚壞死 、過敏反應(yīng)、骨質(zhì)疏松、過敏反應(yīng)、骨質(zhì)疏松 .l高?；颊撸ù竺娣e肺栓塞組）高?；颊撸ù竺娣e肺栓塞組）：如無溶栓：如無溶栓禁忌證，應(yīng)積極迅速地給予溶栓治療或在禁忌證，應(yīng)積極迅速地給予溶栓治療或在某些情況下實施外科血栓摘除術(shù)。某些情況下實施外科血栓摘除術(shù)。l中危患者（中?；颊撸ù未竺娣e肺栓塞組）次大面積肺栓塞組）：

29、溶栓？：溶栓？抗凝？意見不一致。是否溶栓治療，應(yīng)認(rèn)抗凝？意見不一致。是否溶栓治療，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓風(fēng)險和獲益。真權(quán)衡溶栓風(fēng)險和獲益。l低危患者低?；颊撸簾o需溶栓，：無需溶栓，如無抗凝禁忌證，如無抗凝禁忌證，均應(yīng)給予抗凝治療均應(yīng)給予抗凝治療. 很難回答，需綜合分析很難回答，需綜合分析. 取決于：取決于：栓塞面積的大小栓塞面積的大小血流動力學(xué)是否穩(wěn)定血流動力學(xué)是否穩(wěn)定有無禁忌癥有無禁忌癥.l 目前大面積和次大面積中的臨床表現(xiàn)較目前大面積和次大面積中的臨床表現(xiàn)較重的病人要首選溶栓治療，依據(jù)為較大重的病人要首選溶栓治療，依據(jù)為較大規(guī)模的國人的臨床試驗。不要延誤溶栓規(guī)模的國人的臨床試驗。不要延誤溶栓搶救的

30、時機(jī)，但也要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，搶救的時機(jī)，但也要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并注意出血并發(fā)癥。并注意出血并發(fā)癥。.與單獨(dú)肝素抗凝治療比較與單獨(dú)肝素抗凝治療比較l加速血栓溶解（部分或全部溶解）加速血栓溶解（部分或全部溶解）l恢復(fù)或改善肺組織灌注恢復(fù)或改善肺組織灌注l降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭l消除對左心舒張充盈及排血影響，從而消除對左心舒張充盈及排血影響，從而恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定性恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定性l降低病死率降低病死率.對于錯過了溶栓時機(jī)或非溶栓適應(yīng)癥的病人應(yīng)及時對于錯過了溶栓時機(jī)或非溶栓適應(yīng)癥的病人應(yīng)及時進(jìn)行抗凝治療進(jìn)行抗凝治療-非一線治療。非一線治療。作用起效慢，不能用于較重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的作用起效慢，不能用于較重的血流動