肺動(dòng)脈栓塞醫(yī)學(xué)PPT課件

1、1 肺栓塞（pulmonary embolism PE)是各種栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。其發(fā)病率、 死亡率、誤診率均較高。由于現(xiàn)代醫(yī)療提高了腫瘤病人、心臟病人和呼吸系統(tǒng)疾病病人的壽命，PE成為一個(gè)更常見的臨床問題。是嚴(yán)重的心肺疾病和公眾健康的大敵2 近十年來對(duì)于 PE的病因?qū)W、流行病學(xué)、診斷學(xué)、治療學(xué)的認(rèn)識(shí)均有很大進(jìn)展。PE的診斷不僅涉及心臟科、呼吸科，同樣與外、神經(jīng)、婦產(chǎn)、腫瘤、血液科、診斷學(xué)密切相關(guān)。需各學(xué)科相互滲透和協(xié)作， 提高診斷意識(shí)和技術(shù)水平，掌握正確治療方法 ，對(duì)降低PE的發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。 3 PE的發(fā)生率： 肺栓塞準(zhǔn)確發(fā)病率仍不清楚。 由

2、于DVT是PE的標(biāo)志，51%71% DVT 患者可能發(fā)生PE，故推測(cè)PE發(fā)病率不低。 在美國其發(fā)率超過1/1000，診斷后最初3個(gè)月的死亡超過15%，其致命性可能與MI一樣嚴(yán)重。 在 西 方 國 家 P E 的 發(fā) 生 率 大 約 為1/10000.5/1000 4PE可逆的危險(xiǎn)因素：肥胖、吸煙、高血壓、長時(shí)間空中旅行；手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、癌癥、口服避孕藥妊娠和絕經(jīng)后激素替代治療等；某些內(nèi)科疾病如：肺炎、充血性心力竭；凝血因子和激肽水平升高、抗凝因子的缺陷也增加血栓的危險(xiǎn)。5lPTE后病理生理改變的嚴(yán)重程度不僅取決于栓子的大小、栓塞的部位和程度、多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔和栓子溶解速度等栓塞相關(guān)因素

3、，同時(shí)還取決于患者的神經(jīng)體液反應(yīng)狀態(tài)和基礎(chǔ)心肺功能條件。6l一、PTE對(duì)循環(huán)系統(tǒng)功能的影響 1對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 栓子堵塞肺動(dòng)脈后，由于機(jī)械阻塞作用，肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓增高。如無基礎(chǔ)心肺疾病，當(dāng)肺血管被阻塞20%30%時(shí)，開始出現(xiàn)一定程度的肺動(dòng)脈高壓；肺血管床被阻塞30%40%時(shí)，MPAP可達(dá)30mmHg以上，7 右心室平均壓可增高；肺血管床被阻塞40%50%時(shí)，MPAP達(dá)40mmHg，右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降；肺血管床面積被阻塞50%70%時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；阻塞達(dá)85%時(shí)，出現(xiàn)所謂“斷流”現(xiàn)象，可致猝死。原有心肺疾病的患者發(fā)生PTE時(shí)，其血流動(dòng)力學(xué)異常將更嚴(yán)重。8

4、機(jī)械阻塞作用雖然在肺血栓栓塞癥所致肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙中起主要作用，但某些情況下血流動(dòng)力學(xué)障礙與血栓阻塞程度并不相符，有時(shí)較小的血栓可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，此時(shí)神經(jīng)體液因素起著相當(dāng)重要的作用。9 栓子表面的血小板活化并釋放血管活性物質(zhì)，如5-羥色胺、血栓素A2、組織胺、血小板活化因子和12-脂氧化酶產(chǎn)物等。同時(shí)血小板活化因子和12-脂氧化酶又可誘發(fā)中性粒細(xì)胞釋放血小板活化因子和花生四烯酸代謝產(chǎn)物。上述介質(zhì)可使肺動(dòng)脈阻力增高和血管通透性改變。10l2對(duì)心臟的影響l肺循環(huán)阻力增高導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心率加快，心肌收縮力增加，以維持心輸出量不致下降；l當(dāng)肺循環(huán)阻力明顯升高，心臟的頻率和收縮

5、力代償不足以維持心排血量，將出現(xiàn)心輸出量下降，體循環(huán)淤血，出現(xiàn)急性肺原性心臟??；11l肺循環(huán)阻塞，肺靜脈回流減少，右室充盈壓升高，室間隔左移，加之受到心包的限制，可引起左室充盈下降，導(dǎo)致體循環(huán)壓減低，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克，此類休克為心外梗阻型休克；12l右室壁張力增加，體循環(huán)低血壓，栓塞后肺血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素介導(dǎo)的冠脈痙攣等，可引起冠脈供血量下降，加之缺氧和心肌耗氧量增加等因素，導(dǎo)致心肌缺血，嚴(yán)重時(shí)，甚至出現(xiàn)心肌梗死，尤其是右室梗死，原有冠脈阻塞或心肌肥厚性疾病患者更易出現(xiàn)；13l右室擴(kuò)張引起三尖瓣返流，將進(jìn)一步加速上述病理過程的惡化；l右房壓力過高時(shí)，在生理性卵圓孔未閉的患者，可致卵圓孔右向

6、左單向開放，出現(xiàn)心內(nèi)右向左分流。部分栓子可因此而進(jìn)入體循環(huán)，造成腦栓塞等疾病。14l二、PTE對(duì)肺及呼吸功能的影響l1通氣血流比例失調(diào)：栓塞區(qū)域有通氣而無血流，肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致肺泡死腔增大。肺血流再分布，未栓塞區(qū)域肺組織血流量加大，血流速度增快。15 單位體積血液在通過肺泡毛細(xì)血管時(shí)的平均氧合時(shí)間減少，如再合并基礎(chǔ)通氣和彌散功能障礙，則可嚴(yán)重影響氧合。肺萎陷、不張和梗死區(qū)域，如有殘存血流，可形成低V/Q區(qū)，可理解為肺內(nèi)右向左分流。16l2通氣功能障礙：較大的栓塞可引起反射性支氣管痙攣，同時(shí)5-羥色胺和緩激肽等也促使氣道收縮，氣道阻力明顯增加，使肺泡通氣量減少，可加重呼吸困難。1

7、7l3肺表面活性物質(zhì)減少：多發(fā)生于栓塞后24小時(shí)，其產(chǎn)生原因?yàn)樗ㄈ课谎鳒p少或消失，用于合成肺表面活性物質(zhì)的底物供應(yīng)減少。肺表面活性物質(zhì)減少可導(dǎo)致肺萎陷，肺順應(yīng)性下降，血管漏出增加，產(chǎn)生局部或彌漫性肺水腫和不張，導(dǎo)致通氣和彌散功能進(jìn)一步下降。上述改變?cè)谒ㄈ?4小時(shí)最明顯，并可在血流恢復(fù)后一天至一周內(nèi)逐步消失。18l4肺梗死：肺組織通常并不缺氧，可以說全身的氧氣供應(yīng)是通過肺實(shí)質(zhì)彌散入血的。當(dāng)存在心力衰竭、休克或原有心肺疾病時(shí)，可出現(xiàn)肺梗死。19l5肺內(nèi)右向左分流：通氣功能障礙、肺不張及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓引起的動(dòng)靜脈短路開放，引起肺內(nèi)右向左分流。l6胸膜受累：栓塞部位臨近胸膜時(shí)，可引起胸腔積液，

8、多為滲出液，可為血性。20l7低氧血癥和低碳酸血癥：通氣血流比例失調(diào)是形成低氧血癥的主要原因。但是如果患者基礎(chǔ)心肺功能良好，加之過度通氣，可不出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)。21 通氣和彌散功能障礙、肺內(nèi)和心內(nèi)右向左分流、心輸出量下降所致混合靜脈血氧含量下降等因素也參與低氧血癥的形成。過度通氣是形成低碳酸血癥的主要原因。但當(dāng)栓塞面積過大時(shí)，也可出現(xiàn)高碳酸血癥。22 PE具有多種多樣臨床表現(xiàn)，從完全無癥狀到猝死的發(fā)生，呈現(xiàn)較寬的臨床表現(xiàn)譜。23六種基本臨床癥侯群：1 猝死型2 急性心源性休克型3 急性肺心病型4 肺梗死型5 不能解釋的呼吸困難6 慢性反復(fù)肺栓塞（重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不 全) 24常見癥狀常見癥

9、狀呼吸困難呼吸困難不明原因的呼吸困難使人們想到PE的可能；迅速出現(xiàn)單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PE；既往有心衰或肺臟疾病的患者：呼吸困難加重可能是提示 PE 的唯一癥狀。25常見癥狀常見癥狀胸痛胸痛 胸膜性疼痛，無論是否合并呼吸困難，是PE最常見的表現(xiàn)（是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起）。 26常見癥狀常見癥狀暈厥暈厥暈厥和休克是合并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)暈厥和休克是合并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型的中心型PE患者的特點(diǎn)，常伴有心排血患者的特點(diǎn)，常伴有心排血量減少的體征和量減少的體征和 / 或急性右心衰體征；或急性右心衰體征；較小肺栓塞也可因一時(shí)性腦循環(huán)障礙引較小肺栓塞也可因一時(shí)性腦循環(huán)障礙引

10、起；起；也可能是慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓唯一也可能是慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓唯一或最早癥狀，多數(shù)伴低血壓、右心衰和或最早癥狀，多數(shù)伴低血壓、右心衰和低氧血癥。低氧血癥。 呼吸困難、胸痛或暈厥可單獨(dú)出現(xiàn)或共呼吸困難、胸痛或暈厥可單獨(dú)出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。同表現(xiàn)。 27常見癥狀常見癥狀咯血咯血提示肺梗死提示肺梗死梗死后梗死后24小時(shí)后發(fā)生小時(shí)后發(fā)生發(fā)生率約發(fā)生率約30%28肺栓塞常見體征肺栓塞常見體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸增塊（呼吸系統(tǒng)體征：呼吸增塊（20次次/分）有意義；分）有意義；循環(huán)系統(tǒng)體征：竇速、低血壓、循環(huán)系統(tǒng)體征：竇速、低血壓、頸靜脈怒張、頸靜脈怒張、P2亢進(jìn)、分裂；亢進(jìn)、分裂；慢性肺動(dòng)脈高壓和右心

11、功能不全慢性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全29心電圖心電圖l呈右心室負(fù)荷過重表現(xiàn)（呈右心室負(fù)荷過重表現(xiàn)（SI QIII TIII,V1-4 T波波倒置，倒置，RBBB，電軸右傾，肺電軸右傾，肺P，右室肥右室肥厚）；厚）；ECG異常，發(fā)病數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，數(shù)周內(nèi)消失；異常，發(fā)病數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，數(shù)周內(nèi)消失；此種改變與嚴(yán)重此種改變與嚴(yán)重PE相關(guān)。出現(xiàn)在相關(guān)。出現(xiàn)在97%急性急性大塊大塊PE、77%次大塊次大塊PE；PE的的ECG改變無特異性，但如結(jié)合病情、改變無特異性，但如結(jié)合病情、動(dòng)態(tài)觀察，幫助頗大。動(dòng)態(tài)觀察，幫助頗大。30發(fā)病第二天（入院當(dāng)天）31發(fā)病第三天（入院第二天）32發(fā)病第六天（入院第五天）33動(dòng)脈血?dú)?/p>

12、檢查動(dòng)脈血?dú)鈾z查肺血管床堵塞肺血管床堵塞15%20%時(shí)可出現(xiàn)時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥低氧血癥 發(fā)生率發(fā)生率76%低碳酸血癥低碳酸血癥 發(fā)生率發(fā)生率93%血氧分壓也可完全正常。血氧分壓也可完全正常。34D二聚體二聚體血漿D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物；血漿D二聚體含量異常診斷PE的敏感性90%，但無特異性，具有排除診斷價(jià)值；通 過 E L I S A 法 檢 測(cè) D 二 聚 體 500mg/L可除外PE；傳統(tǒng)的乳膠及全血凝集試驗(yàn)診斷PE敏感性低，不能用于除外PE。35胸部胸部X線片線片 Sausage sign Infarct shadow Westermark sign Hampton hump El

13、evation of diaphram Pieural effusion “Melting iceberg”sign Discoid atelectasis 胸部胸部X線征不特異線征不特異,且也不敏感。且也不敏感。 正常正常X線所見不能除外線所見不能除外PE。363738394041超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖的非侵入性和可急診操作性能間接提示肺栓塞存在征象對(duì)于診斷臨床懷疑大的PE有診斷價(jià)值42有血流動(dòng)力學(xué)改變的PE典型超聲征象包括：右心室擴(kuò)張、右室運(yùn)動(dòng)減弱；室間隔向左側(cè)膨出導(dǎo)致RV/LV比值 增大；肺動(dòng)脈近端擴(kuò)張、三尖瓣返流速度增快（33.5m/s）；右室流出道血流速度紊亂；下腔靜脈擴(kuò)張，

14、吸氣時(shí)不萎陷。434445放射性核素肺顯像放射性核素肺顯像安全、無創(chuàng)、有價(jià)值的診斷方法典型所見為成肺段分布的灌注缺損假陽性率高見于：血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）；支氣管肺動(dòng)脈吻合（慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張）；局部肺泡缺氧致肺血管收縮(COPD)；肺血管阻力增加（左心衰）；肺組織纖維化（肺囊腫、陳舊肺結(jié)核）；肺切除術(shù)后。46肺通氣顯像可提高診斷的準(zhǔn)確性肺通氣與灌注顯像均正常，可除外PE；肺通氣顯像正常，而灌注呈典型缺損，高度可能PE；病變部位既無通氣，也無血流灌注，可能肺實(shí)質(zhì)病變，包括肺梗死；肺通氣顯像異常，灌注無缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。47l懷疑懷疑PE的患者約的患者約25%可因肺灌注正

15、常可因肺灌注正常否定診斷否定診斷l(xiāng)懷疑懷疑PE的患者約的患者約25%具有高度肺掃描具有高度肺掃描結(jié)果需抗凝治療結(jié)果需抗凝治療l其余患者需進(jìn)一步診斷性檢查其余患者需進(jìn)一步診斷性檢查 4849多發(fā)肺栓塞治療2周后50增強(qiáng)增強(qiáng)CT掃描掃描l常用有增強(qiáng)螺旋CT和超高速CT；有相當(dāng)好的診斷價(jià)值，敏感性90%，特異性92%；51直接征象包括： 肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損或完缺肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損或完缺性充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。性充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。 間接征象包括：間接征象包括：主肺及左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，主肺及左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺梗死灶，胸膜改變等；肺梗死灶，胸膜改變等； 52l螺旋螺旋CT顯示中心或葉

16、的顯示中心或葉的PE較亞段較亞段PE更準(zhǔn)確；更準(zhǔn)確；l正常螺旋正常螺旋CT結(jié)果并不能除外單發(fā)的結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段亞段PE。 5354555657肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影診斷的敏感性98%，特異性9598%；直接征象：血管完全阻塞（截?cái)喱F(xiàn)象）或充盈缺損；間接征象：局部無血流灌注或充盈緩慢和排空延遲；剪枝征。當(dāng)非創(chuàng)傷性檢查不能確診時(shí)，應(yīng)采用肺動(dòng)脈造影方法。缺乏造影的征象時(shí)不應(yīng)診斷PE。 58596061下肢深靜脈血栓檢測(cè)下肢深靜脈血栓檢測(cè)PE和DVT為一常見的靜脈血栓疾病的不同臨床表現(xiàn):90% PE來源于下肢DVT；DVT被認(rèn)為是PE的標(biāo)志；對(duì)于懷疑PE的患者應(yīng)尋找殘余DVT；下肢發(fā)現(xiàn)血栓就有理

17、由抗凝治療； 不必進(jìn)行侵入性檢查。 62血管超聲多普樂血管超聲多普樂 根據(jù)頻譜偏離與血流速度成比例原理，檢查血流受阻情況準(zhǔn)確性為88%93%63放射性核素靜脈造影放射性核素靜脈造影 特別適合聯(lián)合做肺灌注掃描患者，現(xiàn)象 所見有：血流梗阻（完全或不完全）；側(cè)支循環(huán)形成；靜脈瓣功能不全（血液逆流入淺靜脈，淺靜脈增粗、扭曲）； 與靜脈造影符合率達(dá)90%左右。 64靜脈造影靜脈造影可清楚顯示靜脈阻塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)情況。主要適應(yīng)癥為：需明確栓子來源的下腔靜脈濾器植入術(shù)；肺栓子摘除術(shù)。 65危險(xiǎn)分呈危險(xiǎn)分呈Geneva預(yù)后指數(shù)：是采用8分計(jì)分系統(tǒng)確定6項(xiàng)不良后果的預(yù)測(cè)因素癌癥 2分低血壓 2分心

18、力衰竭 1分 深靜脈血栓史 1分動(dòng)脈低氧血癥 1分超聲證實(shí)的DVT 1分計(jì)分越高預(yù)后越差66 肺肺 栓栓 塞塞 診診 斷斷 程程 序序 高危因素 ECG /X線胸片 癥狀 體征 動(dòng)脈血?dú)夥治?下肢DVT檢測(cè) 超聲心動(dòng)圖 D二聚體檢測(cè) 診斷性結(jié)論 （大塊PE） 肺灌注/通氣顯像 500g/L 排 高度可能 除急性PE PE 低中度可能的PE 正常 PE治療 增強(qiáng)CT 排除PE 診斷PE 肺動(dòng)脈造影 正常 67l目前應(yīng)用的溶栓劑如UK、SK、rtPA已被證明能溶解肺血管內(nèi)血栓，恢復(fù)栓塞肺血管血液循環(huán)，迅速而持久地減輕肺動(dòng)脈高壓。l溶栓療法治療大面積PE的死亡率明顯低于肝素抗凝治療。l肺栓塞發(fā)作后立

19、即溶栓效果最佳或5d內(nèi)的肺血栓效果較好，但14天仍可獲益68l適應(yīng)證（1）急性大面積肺栓塞伴顯著的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) 定，無出血傾向者；（2）原有心肺疾患的次大塊肺栓塞伴血流動(dòng)力學(xué) 不穩(wěn)定患者；（3）次大塊肺栓塞伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。l禁忌證同急性心肌梗死溶栓治療。69l劑量與給藥方法 （1）SK首先給予負(fù)荷量25萬IU/20-30min靜脈滴 入，繼以10萬IU/h持續(xù)靜滴24h （2）UK4 400I U /kg靜脈注射10 min, 繼以2 200 IU / ( kgh)持續(xù)靜滴12 h；或UK 2萬IU /kg持 續(xù)靜滴2 h （3）rtPA 50 mg靜滴2 h;或 rtPA 100

20、mg靜滴2 hl我國“十五”科技攻關(guān)課題肺栓塞規(guī)范化診治研究表明，第2、3中四種溶栓方案的有效率均達(dá)90%以上。UK 12 h與UK 2 h方案療效相仿, UK與rt - PA 的臨床療效相仿；rt - PA 50 mg也可取得良好療效, rt - PA 100 mg未見更明顯療效。70l溶栓后測(cè)定APTT恢復(fù)至正常1.52.5倍時(shí)即靜脈滴注普通肝素500u1500u/hr或低分子肝素0 .30.6（相當(dāng)于300600AxaIU）Q12H ，同時(shí)即開始口服華法林，并漸調(diào)整劑量使INR值穩(wěn)定在2.0及以上時(shí)停用肝素溶栓后的抗凝治療溶栓后的抗凝治療71適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：l血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PEPE l無右心室負(fù)荷過重者的無右心室負(fù)荷過重者的PEPEl臨床中高度懷疑臨床中高度懷疑PEPE在等待明確診斷時(shí)在等待明確診