糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治課件

1、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治淺談淺談(qin tn)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷和治療診斷和治療第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治 概概 述述糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是糖尿病常見(jiàn)并糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一。自發(fā)癥之一。自18世紀(jì)末英國(guó)人首次對(duì)糖尿世紀(jì)末英國(guó)人首次對(duì)糖尿病并發(fā)坐骨神經(jīng)病并發(fā)坐骨神經(jīng)(zugshnjng)痛作了詳細(xì)描述之痛作了詳細(xì)描述之后，糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)病變受到了極大關(guān)后，糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)病變受到了極大關(guān)注。注。第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治概概 述述糖尿病性神經(jīng)病變具有較高的發(fā)病率，常與糖尿糖尿病性神經(jīng)病變具有較高的發(fā)病率，常與

2、糖尿病性腎病和糖尿病性視網(wǎng)膜病變并存，稱(chēng)之為病性腎病和糖尿病性視網(wǎng)膜病變并存，稱(chēng)之為“三聯(lián)三聯(lián)病癥病癥”。 其主要表現(xiàn)其主要表現(xiàn)(bioxin)為周?chē)窠?jīng)病變、植物神經(jīng)病變、為周?chē)窠?jīng)病變、植物神經(jīng)病變、及中樞神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)病變. 第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(bngbin)分分類(lèi)類(lèi)1、對(duì)稱(chēng)性、對(duì)稱(chēng)性 A .遠(yuǎn)端，主要是感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)病（如雙足疼痛、遠(yuǎn)端，主要是感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)病（如雙足疼痛、感覺(jué)異?；蜻^(guò)敏）感覺(jué)異?；蜻^(guò)敏） a.以大纖維以大纖維(xinwi)受累為主受累為主 b.混合型混合型 c. 以小纖維受累為主以小纖維受累為主

3、B. 自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變(直立性低血壓、腹瀉、便秘、月經(jīng)直立性低血壓、腹瀉、便秘、月經(jīng)失調(diào)、陽(yáng)萎、汗液分泌失調(diào)）失調(diào)、陽(yáng)萎、汗液分泌失調(diào)） C. 慢性進(jìn)展性、以運(yùn)動(dòng)受損為主的神經(jīng)病慢性進(jìn)展性、以運(yùn)動(dòng)受損為主的神經(jīng)病第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治2、非對(duì)稱(chēng)性、非對(duì)稱(chēng)性 A . 急性或亞急性近端為主的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病急性或亞急性近端為主的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病 B. 單顱神經(jīng)單顱神經(jīng)(shnjng)病：一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)病：一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)(shnjng)、動(dòng)眼、動(dòng)眼 神經(jīng)麻痹等神經(jīng)麻痹等 C. 軀體神經(jīng)?。貉旧窠?jīng)叢、股神經(jīng)、尺軀體神經(jīng)?。貉旧窠?jīng)叢、股神經(jīng)、尺 神經(jīng)等神經(jīng)等 D. 肢體嵌壓性周

4、圍神經(jīng)?。和蠊芫C合癥等肢體嵌壓性周?chē)窠?jīng)?。和蠊芫C合癥等 （引自湯曉芙和盧祖能，（引自湯曉芙和盧祖能，1996） 糖尿病周?chē)窠?jīng)糖尿病周?chē)窠?jīng)(zhuwishnjng)病變分病變分類(lèi)類(lèi)第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治 病理學(xué)分類(lèi): 1 大纖維(xinwi)型:主要表現(xiàn)為節(jié)段性脫髓鞘和髓鞘再生。 2 小纖維型：軸突病變?yōu)橹?，可伴有繼發(fā)性脫髓鞘。 兩者混合受損也較常見(jiàn)。 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(bngbin)分類(lèi)分類(lèi)第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治國(guó)外報(bào)道國(guó)外報(bào)道：糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率：糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率16.3%-66%16.3%-66%1992199

5、2年年 英國(guó)英國(guó)WaltersWalters報(bào)道報(bào)道10771077例例DMDM中占中占16.3%16.3%19931993年年 英國(guó)英國(guó)YoungYoung報(bào)道報(bào)道64876487例例DMDM中占中占28.5%28.5%19931993年年 美國(guó)美國(guó)RochesterRochester地區(qū)地區(qū)(dq)(dq)6 6萬(wàn)人口檢出糖尿病萬(wàn)人口檢出糖尿病 870870例，隨機(jī)選擇例，隨機(jī)選擇380380例中，例中，1 1型型DMDM中占中占 66%66%，2 2型型DMDM中占中占59% 59% 19931993年年 德國(guó)德國(guó)ZieglerZiegler報(bào)道，報(bào)道，1 1型型DMDM中占中占17.1

6、%17.1%， 2 2型型DMDM中占中占34.8% 34.8% 19931993年年 意大利意大利VeglioVeglio報(bào)道報(bào)道766766例例1 1型型DMDM中占中占28.5%28.5%發(fā)病率和流行病學(xué)發(fā)病率和流行病學(xué)(li xn bn xu)第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)：1937年年 王叔咸報(bào)告王叔咸報(bào)告(bogo)307例中占例中占4.6% 1959年年 華山醫(yī)院報(bào)告華山醫(yī)院報(bào)告922例中占例中占6%1980年年 上海十萬(wàn)人口調(diào)查，新發(fā)現(xiàn)糖上海十萬(wàn)人口調(diào)查，新發(fā)現(xiàn)糖尿病患者有神經(jīng)病變占尿病患者有神經(jīng)病變占90%，其中周?chē)?，其中周?chē)窠?jīng)病變占經(jīng)病變占85%，

7、植物神經(jīng)病變占，植物神經(jīng)病變占56%。 發(fā)病率和流行病學(xué)發(fā)病率和流行病學(xué)(li xn bn xu)第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治 發(fā)病率和流行病學(xué)發(fā)病率和流行病學(xué)(li xn bn xu) 135例神經(jīng)病變患者中例神經(jīng)病變患者中: 周?chē)窠?jīng)周?chē)窠?jīng)(zhuwishnjng)病變占病變占94.1% 植物神經(jīng)病變占植物神經(jīng)病變占62.2% 腦部病變腦部病變 占占4.4% 脊髓病變脊髓病變 占占1.5%第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治 發(fā)病率和流行病學(xué)發(fā)病率和流行病學(xué)(li xn (li xn bn xu)bn xu) 與病程與病程(bngchng)相關(guān)：相關(guān)： 病程長(zhǎng)者，

8、發(fā)病率高病程長(zhǎng)者，發(fā)病率高 832例糖尿病例糖尿病 診斷糖尿病時(shí)，診斷糖尿病時(shí)， 神經(jīng)病變占神經(jīng)病變占22% 10年后，年后， 神經(jīng)病變占神經(jīng)病變占48% 1028例例2型糖尿病，型糖尿病， 病程病程20年，年， 神經(jīng)病變占神經(jīng)病變占72% 與疾病控制情況有關(guān)：與疾病控制情況有關(guān)：控制不佳者，發(fā)生率高。控制不佳者，發(fā)生率高。第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治糖尿病神經(jīng)病變的自然糖尿病神經(jīng)病變的自然(zrn)病程病程1 緩慢進(jìn)展型緩慢進(jìn)展型 多見(jiàn)于多見(jiàn)于2型糖尿病型糖尿病 神經(jīng)受損的程度與病程正相關(guān)神經(jīng)受損的程度與病程正相關(guān) 與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān)與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān) 代謝代謝(dixi

9、)紊亂糾正后紊亂糾正后DN可自行部分或完全可自行部分或完全緩解與恢復(fù)緩解與恢復(fù)第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治糖尿病神經(jīng)病變的自然糖尿病神經(jīng)病變的自然(zrn)病程病程2 急劇進(jìn)展急劇進(jìn)展(jnzhn)型：型： 多見(jiàn)于多見(jiàn)于1型糖尿病型糖尿病 常在診斷后常在診斷后23年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化 與高血糖及代謝紊亂有關(guān)與高血糖及代謝紊亂有關(guān)第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治 病理病理(bngl)改改變變1 1. .血管病理改變血管病理改變：中小動(dòng)脈管壁增厚，管腔變窄，：中小動(dòng)脈管壁增厚，管腔變窄， 血栓形成血栓形成2 2. .基底膜增厚基底膜增厚： 為糖尿

10、病特征性病理改變，為糖尿病特征性病理改變， 廣泛廣泛(gungfn)(gungfn)見(jiàn)于血管、神經(jīng)和肌肉組織見(jiàn)于血管、神經(jīng)和肌肉組織3 3. .有髓纖維改變有髓纖維改變：結(jié)節(jié)性脫髓鞘，遠(yuǎn)端軸索變性：結(jié)節(jié)性脫髓鞘，遠(yuǎn)端軸索變性4 4. .無(wú)髓纖維和雪旺氏細(xì)胞改變無(wú)髓纖維和雪旺氏細(xì)胞改變：雪旺氏細(xì)胞增生，：雪旺氏細(xì)胞增生， 基底膜增厚基底膜增厚, ,軸索變性、脫失、空化軸索變性、脫失、空化5 5. .肌肉病理改變肌肉病理改變: : 肌纖維呈肌纖維呈神經(jīng)原性萎縮神經(jīng)原性萎縮 電鏡：電鏡： 肌膜和肌膜和血管基底膜明顯增厚血管基底膜明顯增厚第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治1、血管性缺血缺氧

11、學(xué)說(shuō)、血管性缺血缺氧學(xué)說(shuō)2、代謝障礙學(xué)說(shuō)、代謝障礙學(xué)說(shuō)3、血管活性因子、血管活性因子(ynz)合成異常合成異常4、肉毒堿代謝異常、肉毒堿代謝異常5、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)機(jī)理理第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治大血管動(dòng)脈大血管動(dòng)脈(dngmi)粥樣硬化與微血管基底膜增粥樣硬化與微血管基底膜增厚，厚，血管管腔狹窄，血液粘滯度增高，血小板血管管腔狹窄，血液粘滯度增高，血小板與纖維蛋白聚集而堵塞血管，神經(jīng)內(nèi)膜缺與纖維蛋白聚集而堵塞血管，神經(jīng)內(nèi)膜缺血缺氧，使神經(jīng)纖維營(yíng)養(yǎng)障礙和變性血缺氧，使神經(jīng)纖維營(yíng)養(yǎng)障礙和變性發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)機(jī)理理1、血管性

12、缺血缺氧(qu yn)學(xué)說(shuō)第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治( (1 ) )滲透壓和山梨醇通路學(xué)說(shuō)滲透壓和山梨醇通路學(xué)說(shuō) 高血糖高血糖 山梨醇旁路代謝增強(qiáng)山梨醇旁路代謝增強(qiáng) GLU通過(guò)山梨醇通路分流通過(guò)山梨醇通路分流 山梨醇在雪旺氏山梨醇在雪旺氏細(xì)胞細(xì)胞(xbo)的聚集的聚集 細(xì)胞細(xì)胞(xbo)內(nèi)滲透壓升高內(nèi)滲透壓升高 細(xì)胞和軸索變性細(xì)胞和軸索變性. 發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)理機(jī)理2、代謝障礙(zhng i)學(xué)說(shuō)第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治(2) 肌醇減少學(xué)說(shuō)肌醇減少學(xué)說(shuō)肌醇是磷脂酰肌醇的組成部分肌醇是磷脂酰肌醇的組成部分,也是組成神也是組成神經(jīng)髓鞘組織成分。糖尿

13、病神經(jīng)經(jīng)髓鞘組織成分。糖尿病神經(jīng)(shnjng)組織內(nèi)肌醇組織內(nèi)肌醇含量減少，磷脂酰肌醇降低，使含量減少，磷脂酰肌醇降低，使Na-K-ATP酶活性降低酶活性降低,功能失常而造成軸索髓鞘結(jié)構(gòu)功能失常而造成軸索髓鞘結(jié)構(gòu)損傷損傷. 發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)機(jī)理理2、代謝障礙(zhng i)學(xué)說(shuō)第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治（3）非酶促組織蛋白糖基化學(xué)說(shuō)）非酶促組織蛋白糖基化學(xué)說(shuō) 高血糖使神經(jīng)組織內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生非酶促高血糖使神經(jīng)組織內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生非酶促糖基化，使神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能糖基化，使神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能(gngnng)受到受到損害。損害。 發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)機(jī)理理2、代謝障礙(z

14、hng i)學(xué)說(shuō)第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治（1）氮氧化物（）氮氧化物（NO） NO有擴(kuò)張血管有擴(kuò)張血管(xugun)功能。高血糖時(shí)醛糖還原功能。高血糖時(shí)醛糖還原酶活性酶活性，抑制氮氧化物合成酶，抑制氮氧化物合成酶，NO合成合成，血管血管(xugun)舒張舒張，神經(jīng)缺血。，神經(jīng)缺血。發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)機(jī)理理3.血管(xugun)活性因子合成異常第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治（2）前列腺素（）前列腺素（PG） 前列環(huán)素（前列環(huán)素（PGI2 ）功能：抑制血小板及其）功能：抑制血小板及其 他血細(xì)胞凝聚。他血細(xì)胞凝聚。 血栓素（血栓素（TXA2 ）功能：）功能：

15、 促使血小板聚集、促使血小板聚集、 血管收縮。血管收縮。 糖尿病時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞中花生四烯酸生成前糖尿病時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞中花生四烯酸生成前 列環(huán)素減少列環(huán)素減少(jinsho)，血小板合成血栓素增加，微血，血小板合成血栓素增加，微血 管收縮，血小板凝聚，神經(jīng)組織缺血。管收縮，血小板凝聚，神經(jīng)組織缺血。發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)機(jī)理理3.血管活性因子(ynz)合成異常第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 取決于兩種病理改變不同形式和不同程度的結(jié)合。 T2DM以大纖維型多見(jiàn)，出現(xiàn)的癥狀包括(boku)遠(yuǎn)端感覺(jué)異常和周?chē)粤θ酢?T1DM以小纖維型多見(jiàn)，以自主神經(jīng)障礙和疼痛

16、為主要表現(xiàn)，也稱(chēng)為“痛性或自主性糖尿病神經(jīng)病”。 第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 自覺(jué)癥狀輕重不一，呈由遠(yuǎn)至近的向心性發(fā)展(fzhn)過(guò)程，早期可無(wú)明顯癥狀，但肌電圖可顯示周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢。第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治 早期早期(zoq)表現(xiàn)表現(xiàn)（一）任何周?chē)窠?jīng)均可累及，最常見(jiàn)：（一）任何周?chē)窠?jīng)均可累及，最常見(jiàn)： 1 感覺(jué)神經(jīng)受累：感覺(jué)神經(jīng)受累： 感覺(jué)障礙：針刺、刀割、觸電樣疼痛，感覺(jué)障礙：針刺、刀割、觸電樣疼痛， 痛覺(jué)過(guò)敏痛覺(jué)過(guò)敏 感覺(jué)異常：手套襪套樣麻木、感覺(jué)感覺(jué)異常：手套襪套樣麻木、感覺(jué) 減退（痛、溫覺(jué)減退）減退（痛、溫

17、覺(jué)減退） 自發(fā)性疼痛：氣溫的改變、濕度的高低、衣服自發(fā)性疼痛：氣溫的改變、濕度的高低、衣服 的厚薄都可引起的厚薄都可引起(ynq)。常于夜間比白天嚴(yán)重。常于夜間比白天嚴(yán)重。2 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累：不同程度的肌力減退。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累：不同程度的肌力減退。 第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治 晚 期晚 期(wnq) 上述癥狀加重，營(yíng)養(yǎng)不良性肌萎縮，上述癥狀加重，營(yíng)養(yǎng)不良性肌萎縮， 手足指（趾）間肌肉萎縮手足指（趾）間肌肉萎縮 感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)如鴨步，感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)如鴨步， 踏棉花踏棉花(min hua)樣感覺(jué)樣感覺(jué)體征：體征： （1）跟腱反射、膝反射消失）跟腱反射、膝反射消

18、失 （2）震動(dòng)覺(jué)減低或消失）震動(dòng)覺(jué)減低或消失 （3）位置覺(jué)減低或消失、深感覺(jué)減低更明顯）位置覺(jué)減低或消失、深感覺(jué)減低更明顯可伴：夏庫(kù)氏（可伴：夏庫(kù)氏（Charcot）關(guān)節(jié)關(guān)節(jié) 下肢潰瘍（糖尿病足）下肢潰瘍（糖尿病足）第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治 WHO認(rèn)為(rnwi)用作糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病科研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合下列條件：（1993年） 1 肯定有DM。 2 四肢（至少在雙下肢）有持續(xù)性疼痛和（或）感覺(jué)障礙。 3 雙母趾或至少有一母趾的振動(dòng)覺(jué)異常用分度音叉在母趾末關(guān)節(jié)處測(cè)3次振動(dòng)覺(jué)的均值小于正常同一年齡組的均值。 4 雙踝反射消失。 5 主側(cè)（按利手側(cè)算）SSNC（主側(cè)腓總

19、神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度）低于同一年齡組的正常均值的1標(biāo)準(zhǔn)差。 診斷診斷(zhndun)第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治（一）神經(jīng)電生理檢查（一）神經(jīng)電生理檢查 整個(gè)神經(jīng)的全長(zhǎng)均可出現(xiàn)彌漫性傳導(dǎo)異常，但越靠遠(yuǎn)側(cè)程度越重。 一般(ybn)是傳導(dǎo)最快的有髓大纖維先受累。診斷診斷(zhndun)第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治 病理改變病理改變(gibin)a、粗大有髓纖維受損、粗大有髓纖維受損脫髓鞘脫髓鞘b、小纖維受損、小纖維受損軸索受損為主，繼發(fā)脫髓軸索受損為主，繼發(fā)脫髓鞘鞘 肌電圖與神經(jīng)電圖改變肌電圖與神經(jīng)電圖改變肌電圖：可見(jiàn)纖顫電位、正尖波等肌電圖：可見(jiàn)纖顫電位、正尖

20、波等神經(jīng)電圖：感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（神經(jīng)電圖：感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV） 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）減慢）減慢診斷診斷(zhndun)第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治方法方法：上肢：正中神經(jīng)：上肢：正中神經(jīng)(shnjng)、尺神經(jīng)、尺神經(jīng)(shnjng)MCV、SCV 下肢：腓總神經(jīng)下肢：腓總神經(jīng) MCV 腓淺神經(jīng)腓淺神經(jīng) SCV (脛后神經(jīng)、腓腸神經(jīng)脛后神經(jīng)、腓腸神經(jīng)) 脛神經(jīng)脛神經(jīng)H反射反射： 潛伏期延長(zhǎng)或消失。是最早和最敏感潛伏期延長(zhǎng)或消失。是最早和最敏感的指標(biāo)。的指標(biāo)。 診斷診斷(zhndun)第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治 （二）振動(dòng)覺(jué)

21、的檢查 用分度音叉(ynch)在母趾末關(guān)節(jié)處測(cè)3次振動(dòng)覺(jué)。 正常： 40歲以下，不小于5。 40歲以上，不小于6。 振動(dòng)覺(jué)障礙比觸覺(jué)和冷覺(jué)更敏感。診斷診斷(zhndun)第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治（三） 10克尼龍絲檢查(jinch)第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治 結(jié)果判斷： 壓力(yl)感覺(jué)：10點(diǎn)。 正常：8點(diǎn)。 異常：8點(diǎn)。 第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治（四）皮膚神經(jīng)活檢：（四）皮膚神經(jīng)活檢：特殊(tsh)情況下應(yīng)用。 診斷診斷(zhndun)第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治 WHOPNTF研究60例糖尿病多發(fā)性神

22、經(jīng)病患者，在6個(gè)月觀(guān)察期結(jié)果提示： 疼痛和（或）麻木； 第1趾振動(dòng)覺(jué)異常(ychng)出現(xiàn)； 踝反射消失； 是3個(gè)在診斷和觀(guān)察本病中最有意義的臨床情況。 診斷診斷(zhndun)第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治 感覺(jué)神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)(n ju shn jn)異常早于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，下肢異常早于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，下肢受累早于上肢，感覺(jué)動(dòng)作電位波幅是反映早期受累早于上肢，感覺(jué)動(dòng)作電位波幅是反映早期神經(jīng)功能改變的重要指標(biāo)。神經(jīng)功能改變的重要指標(biāo)。 感覺(jué)傳導(dǎo)速度的減慢可出現(xiàn)在臨床癥狀之前。感覺(jué)傳導(dǎo)速度的減慢可出現(xiàn)在臨床癥狀之前。 近端感覺(jué)傳導(dǎo)速度和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度的異常與病近端感覺(jué)傳導(dǎo)速度和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度的異

23、常與病情發(fā)展密切相關(guān)。情發(fā)展密切相關(guān)。 診斷診斷(zhndun)第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治 目前尚無(wú)一種基于神經(jīng)損傷和修復(fù)機(jī)制的藥物(yow)被批準(zhǔn)用于臨床治療，但近來(lái)在糖尿病痛性神經(jīng)病的治療方面取得了一些進(jìn)展。糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變的治療(zhlio)第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治一、病因一、病因(bngyn)治療治療 1、治療、治療(zhlio)糖尿病糖尿病 2、飲食控制、飲食控制 3、體育鍛煉、體育鍛煉 4、降糖藥物治療、降糖藥物治療 5、監(jiān)測(cè)血糖、監(jiān)測(cè)血糖第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治嚴(yán)格控制血糖(xutng)199

24、3年糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT） IDDM 5年神經(jīng)病變的發(fā)生率下降了年神經(jīng)病變的發(fā)生率下降了64%， NCV異常的患病率下降了異常的患病率下降了44%， 自主神經(jīng)功能自主神經(jīng)功能(gngnng)檢測(cè)的異常率下降了檢測(cè)的異常率下降了53%第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治 Troni等發(fā)現(xiàn)，糾正高血糖狀態(tài)6小時(shí)后傳導(dǎo)(chundo)速度可輕度增快。 連續(xù)皮下注射胰島素以調(diào)整血糖1年后，傳導(dǎo)速度可增加2.5M/S.嚴(yán)格控制血糖(xutng)第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治（二）痛性神經(jīng)病變（二）痛性神經(jīng)病變治療治療(zhlio)1.抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉

25、抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉2.三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：阿米替林、丙米嗪、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：阿米替林、丙米嗪、 百優(yōu)解百優(yōu)解3.非甾體類(lèi)抗炎藥物：非甾體類(lèi)抗炎藥物： 消炎痛、扶他林消炎痛、扶他林4.辣椒素霜辣椒素霜5.鈉離子阻滯劑：利多卡因鈉離子阻滯劑：利多卡因第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治藥名用量副作用卡馬西平300-1000mg/d嗜睡丙戊酸20-30mg/kg肝損、WBC苯妥英250-300mg/d肝損、胃腸道反應(yīng)阿普唑侖0.8-1.6mg/d青光眼、抑郁癥慎用阿米替林50-300mg/d排尿困難、嗜睡丙米嗪50-250mg/d口干、失眠、誘發(fā)煩躁慢心律150-600mg/d惡心

26、曲馬多50-100mg/d惡心、便秘、嗜睡第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治（三）營(yíng)養(yǎng)(yngyng)神經(jīng)藥物（1）B族維生素：B1、B12等。（2）維生素C：可使RBC內(nèi)山梨醇下降。（3）神經(jīng)節(jié)苷酯（康絡(luò)素）：20-40mg/d, 肌注 。（4）神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）：臨床(ln chun)研究階 段。（5）神經(jīng)妥樂(lè)平第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治彌可保（甲鈷胺）彌可保（甲鈷胺）作用機(jī)理：作用機(jī)理：甲基維生素甲基維生素B12，易進(jìn)入神經(jīng)細(xì)易進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)及卵磷脂的合成胞內(nèi)，促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)及卵磷脂的合成(hchng)，刺激軸突再生，修復(fù)損傷的神

27、經(jīng)，刺激軸突再生，修復(fù)損傷的神經(jīng)，可防止有髓鞘神經(jīng)纖維變性和脫髓鞘，增可防止有髓鞘神經(jīng)纖維變性和脫髓鞘，增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度。加神經(jīng)傳導(dǎo)速度。方法：方法： 彌可保針劑，彌可保針劑，500 g，肌注，肌注，qd4周周 彌可保片，彌可保片，500 g，tid, po第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治神神 經(jīng)經(jīng) 妥妥 樂(lè)樂(lè) 平平作用機(jī)理作用機(jī)理(j l)： 用牛痘病毒疫苗接種家兔皮膚，通過(guò)用牛痘病毒疫苗接種家兔皮膚，通過(guò)免疫炎癥反應(yīng)，提取其非蛋白生理活性物免疫炎癥反應(yīng)，提取其非蛋白生理活性物質(zhì)。抑制產(chǎn)生緩激肽，修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，具質(zhì)。抑制產(chǎn)生緩激肽，修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，具有鎮(zhèn)痛，改善肢體知覺(jué)等作用。

28、有鎮(zhèn)痛，改善肢體知覺(jué)等作用。方法：方法： 神經(jīng)妥樂(lè)平神經(jīng)妥樂(lè)平3.6nu，肌注，肌注，Bid，8周周第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治（四）改善（四）改善(gishn)血液循環(huán)和抗血小板聚集藥血液循環(huán)和抗血小板聚集藥1、前列腺素、前列腺素E12、西、西 洛洛 他他 唑（培達(dá)）唑（培達(dá)）3、安步樂(lè)克、安步樂(lè)克4、尼莫地平、地巴唑、尼莫地平、地巴唑5、腹蛇抗栓酶、腹蛇抗栓酶、 降纖酶、低分子降纖酶、低分子(fnz)肝素肝素（速避凝）（速避凝）第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治前列腺素前列腺素前列前列(qinli)地爾地爾 (凱時(shí)凱時(shí),PGE1) ： 可擴(kuò)張血管、增加神經(jīng)

29、內(nèi)膜中血流、可擴(kuò)張血管、增加神經(jīng)內(nèi)膜中血流、 抑止血小板聚集、抗凝血抑止血小板聚集、抗凝血 10 ug + NS 250 ml ,靜滴靜滴, Qd20d第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治西西 洛洛 他他 唑（培達(dá)）唑（培達(dá)）作用機(jī)理：作用機(jī)理： 為選擇性環(huán)磷酸腺苷磷酸二脂酶為選擇性環(huán)磷酸腺苷磷酸二脂酶抑抑制劑，升高血管平滑肌細(xì)胞和血小板內(nèi)的制劑，升高血管平滑肌細(xì)胞和血小板內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷水平，擴(kuò)張環(huán)磷酸腺苷水平，擴(kuò)張(kuzhng)(kuzhng)血管，抗血小血管，抗血小板聚集，降低血粘度，改善微循環(huán)。板聚集，降低血粘度，改善微循環(huán)。方法：方法： 第第1 1周：周：50mg Bid, 50mg Bid, 第第2 2周：周：100100mg Bidmg Bid3 3月月第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治（五）其它(qt)治療1 抗氧化劑，清除自由基：戒煙、VitE2 理療、針灸、按摩、高壓氧、中藥治療(zhlio)等。 3 足部護(hù)理 第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。糖尿病周