(教學(xué)課件)人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)

1、人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)1概述概述 人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過(guò)程中發(fā)揮極人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過(guò)程中發(fā)揮極為重要作用。然而。人工氣道的建立也會(huì)在一定程度上損壞和破為重要作用。然而。人工氣道的建立也會(huì)在一定程度上損壞和破壞機(jī)體正常的生理解剖功能，給患者帶來(lái)危害。壞機(jī)體正常的生理解剖功能，給患者帶來(lái)危害。建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會(huì)形成氣囊泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會(huì)形成氣囊上滯留物。上滯留物。前 言2國(guó)內(nèi)外研究顯示，國(guó)

2、內(nèi)外研究顯示，氣囊上滯留物氣囊上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原的重要來(lái)源。是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原的重要來(lái)源。因此，管理好氣囊是降低因此，管理好氣囊是降低VAPVAP發(fā)生的重要手段之一發(fā)生的重要手段之一。3為規(guī)范我國(guó)人工氣道氣囊的管理，為規(guī)范我國(guó)人工氣道氣囊的管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組吸治療學(xué)組結(jié)合近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，制定本共識(shí)。結(jié)合近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，制定本共識(shí)。其中的推薦意見(jiàn)依據(jù)其中的推薦意見(jiàn)依據(jù)20012001年國(guó)際感染論壇（年國(guó)際感染論壇（ISFISF）提出的）提出的DelphiDelphi法法分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表標(biāo)準(zhǔn)（表1 1），將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)

3、果分成），將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5 5個(gè)個(gè)前 言4Delphi法Delphi法的核心法的核心是：通過(guò)匿名的方式，進(jìn)行幾輪函詢是：通過(guò)匿名的方式，進(jìn)行幾輪函詢征求專家意見(jiàn)，征求專家意見(jiàn)，組織者對(duì)每一輪專家意見(jiàn)進(jìn)行匯總、整理，經(jīng)過(guò)反饋使專家意見(jiàn)趨組織者對(duì)每一輪專家意見(jiàn)進(jìn)行匯總、整理，經(jīng)過(guò)反饋使專家意見(jiàn)趨于一致，得到一個(gè)比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案。于一致，得到一個(gè)比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案。5Delphi法61、氣囊的作用保持聲門以下氣道封閉，保證正壓通氣有效完成保持聲門以下氣道封閉，保證正壓通氣有效完成患者只要存在防止漏氣和誤吸的需求，氣囊就應(yīng)完全充氣。患者只要存在防止漏氣

4、和誤吸的需求，氣囊就應(yīng)完全充氣。對(duì)于氣管插管患者，由于氣管導(dǎo)管的存在影響其咳嗽和吞咽，因此氣對(duì)于氣管插管患者，由于氣管導(dǎo)管的存在影響其咳嗽和吞咽，因此氣囊需要始終保持以防誤吸。囊需要始終保持以防誤吸。若患者已接受氣管切開(kāi)并撤機(jī)，神志清楚、可自主進(jìn)食無(wú)嗆咳等，就若患者已接受氣管切開(kāi)并撤機(jī)，神志清楚、可自主進(jìn)食無(wú)嗆咳等，就可以將氣囊完全放氣或者更換為無(wú)氣囊的氣管切開(kāi)套管，好處是患者可以將氣囊完全放氣或者更換為無(wú)氣囊的氣管切開(kāi)套管，好處是患者可部分通過(guò)上氣道呼吸，氣道阻力降低；將氣管切開(kāi)口堵塞后還可滿可部分通過(guò)上氣道呼吸，氣道阻力降低；將氣管切開(kāi)口堵塞后還可滿足患者發(fā)聲需求。足患者發(fā)聲需求。7推薦意

5、見(jiàn)推薦意見(jiàn)1 1：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸；對(duì)于氣切無(wú)：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸；對(duì)于氣切無(wú)需機(jī)械通氣的患者，如果自主氣道保護(hù)能力好，可將氣囊完需機(jī)械通氣的患者，如果自主氣道保護(hù)能力好，可將氣囊完全放棄或更換為無(wú)氣囊套管（全放棄或更換為無(wú)氣囊套管（推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B B級(jí)級(jí)）最后一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)自主氣道保護(hù)能力較好且撤機(jī)的氣管切開(kāi)患者，將氣囊完全放氣可明顯縮短撤機(jī)時(shí)間、降低呼吸系統(tǒng)感染率以及促進(jìn)患者吞咽能力恢復(fù)。82、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測(cè)研究結(jié)果顯示：當(dāng)氣囊壓超過(guò)研究結(jié)果顯示：當(dāng)氣囊壓超過(guò)30cmH30cmH2 2O O，黏膜毛細(xì)血管血流開(kāi)始減少；，黏膜毛細(xì)血管血

6、流開(kāi)始減少；當(dāng)氣囊壓超過(guò)當(dāng)氣囊壓超過(guò)50cmH50cmH2 2O O，血液安全被阻斷。血液安全被阻斷。氣管黏膜壓超過(guò)一定時(shí)間，將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，嚴(yán)重氣管黏膜壓超過(guò)一定時(shí)間，將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生氣管食管瘺；相反，如果氣囊充氣不足，則導(dǎo)致漏氣、誤吸等。時(shí)可發(fā)生氣管食管瘺；相反，如果氣囊充氣不足，則導(dǎo)致漏氣、誤吸等。國(guó)內(nèi)外調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)麻醉師、急救醫(yī)師仍然采用指觸法經(jīng)驗(yàn)國(guó)內(nèi)外調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)麻醉師、急救醫(yī)師仍然采用指觸法經(jīng)驗(yàn)判斷氣囊充氣是否足夠，這往往導(dǎo)致過(guò)度充氣的發(fā)生，氣囊壓力甚至判斷氣囊充氣是否足夠，這往往導(dǎo)致過(guò)度充氣的發(fā)生，氣囊壓力甚至高達(dá)高

7、達(dá)210mmHg210mmHg，因此，因此，不宜采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法充氣不宜采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法充氣推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2 2：不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充：不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（氣（推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：C C級(jí)級(jí)）92、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測(cè) 患者在接受氣管插管前患者在接受氣管插管前8d8d內(nèi)，氣囊壓力低于內(nèi)，氣囊壓力低于20cmH20cmH2 2O O導(dǎo)致誤吸導(dǎo)致誤吸率明顯上升，成為發(fā)生率明顯上升，成為發(fā)生VAPVAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 多項(xiàng)多項(xiàng)VAPVAP預(yù)防指南均推薦氣囊充氣后壓力維持在預(yù)防指南均推薦氣囊充氣后壓力維持在2

8、5-30cmH25-30cmH2 2O O 隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，使用自動(dòng)充氣泵組始終維持氣囊壓力隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，使用自動(dòng)充氣泵組始終維持氣囊壓力為為25cmH25cmH2 2O O的患者微量誤吸的發(fā)生率、氣道分泌物的細(xì)菌濃度的患者微量誤吸的發(fā)生率、氣道分泌物的細(xì)菌濃度以及以及VAPVAP發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。102、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測(cè)采用氣囊測(cè)壓表進(jìn)行手動(dòng)測(cè)氣囊壓，連接氣囊指示求閥門時(shí)會(huì)采用氣囊測(cè)壓表進(jìn)行手動(dòng)測(cè)氣囊壓，連接氣囊指示求閥門時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏氣，研究結(jié)果顯示每次測(cè)量后氣囊壓力下降約出現(xiàn)漏氣，研究結(jié)果顯示每次測(cè)量后氣囊壓力下降約2cmH2cmH2 2O

9、O，因因此手動(dòng)測(cè)壓時(shí)充氣壓力宜高于理想值此手動(dòng)測(cè)壓時(shí)充氣壓力宜高于理想值2cmH2cmH2 2O O。當(dāng)氣囊測(cè)壓管內(nèi)有當(dāng)氣囊測(cè)壓管內(nèi)有積水時(shí)，氣囊內(nèi)實(shí)際壓力較監(jiān)測(cè)壓力小，因此應(yīng)注意應(yīng)注意觀積水時(shí)，氣囊內(nèi)實(shí)際壓力較監(jiān)測(cè)壓力小，因此應(yīng)注意應(yīng)注意觀察并及時(shí)清理測(cè)壓管內(nèi)的積水察并及時(shí)清理測(cè)壓管內(nèi)的積水。推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3 3：應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在：應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在25-3025-30cmH2O（推薦級(jí)推薦級(jí)別：別：D D級(jí)級(jí) ） 可采用自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓（可采用自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓（推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B B級(jí)級(jí)）無(wú)該裝置時(shí)每隔無(wú)該裝置時(shí)每隔6-8h6-8h重新手動(dòng)測(cè)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)

10、充氣壓力重新手動(dòng)測(cè)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理想值宜高于理想值2 2cmH2O；應(yīng)及時(shí)清理壓管內(nèi)的積水（應(yīng)及時(shí)清理壓管內(nèi)的積水（推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：E E級(jí)）級(jí)）112、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測(cè)最小閉合技術(shù)最小閉合技術(shù)該技術(shù)可使氣囊剛好封閉氣道且充氣量最小，但該技術(shù)可使氣囊剛好封閉氣道且充氣量最小，但往往不能有效防止氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道。研究顯示，雖往往不能有效防止氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道。研究顯示，雖然使用最小閉合技術(shù)，但大部分患者的氣囊壓力仍低于然使用最小閉合技術(shù)，但大部分患者的氣囊壓力仍低于20cmH2O 最小閉合技術(shù)是根據(jù)氣囊充氣防止漏氣的原理，患者氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣

11、后，當(dāng)氣囊充氣不足以封閉氣道時(shí)，在患者喉部可聞及漏氣聲，此時(shí)將聽(tīng)診器放于該處，邊向氣囊內(nèi)緩慢注氣邊聽(tīng)漏氣聲，甚至聽(tīng)不到漏氣聲為止。推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4 4：不宜常規(guī)采用最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無(wú)法：不宜常規(guī)采用最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無(wú)法測(cè)量氣囊壓的情況下，可臨時(shí)采用最小閉合技術(shù)充氣測(cè)量氣囊壓的情況下，可臨時(shí)采用最小閉合技術(shù)充氣（推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：E E級(jí)級(jí) ） 123、影響氣囊密閉性的因素氣囊充氣后的橫截面積比患者氣道橫截面積大時(shí)，容易形成皺褶縫隙，造成漏氣和誤吸。而當(dāng)導(dǎo)管型號(hào)較小時(shí)，氣囊難以完全封閉氣道，造成泄露。推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5 5：應(yīng)為患者選擇合適型號(hào)的人工氣道，建立后需仔細(xì)

12、：應(yīng)為患者選擇合適型號(hào)的人工氣道，建立后需仔細(xì)判斷氣囊所在位置。當(dāng)氣囊壓足夠仍存在漏氣時(shí)，應(yīng)考慮改變?nèi)伺袛鄽饽宜谖恢?。?dāng)氣囊壓足夠仍存在漏氣時(shí)，應(yīng)考慮改變?nèi)斯獾牢恢没蚋鼡Q其他型號(hào)的人工氣道工氣道位置或更換其他型號(hào)的人工氣道（推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：E E級(jí)級(jí) ） 133、影響氣囊密閉性的因素傳統(tǒng)的氣囊充氣后呈圓柱狀，近年來(lái)改良的氣囊為圓錐狀，能保證氣囊至少有一部分與氣道黏膜貼合緊密，減少氣囊上滯留物沿著氣囊縫隙下流的風(fēng)險(xiǎn)因其充其量較圓柱狀氣囊充氣量減少，俗稱低容低壓氣囊。體外研究結(jié)果顯示，聚氨酯氣囊可有效阻止氣囊上有色制劑下流，但應(yīng)應(yīng)用的PEEP為0時(shí)，仍有一定程度的泄露，而天然乳膠制成氣囊的

13、導(dǎo)管則始終未出現(xiàn)泄露。推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)6 6：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止VAPVAP，尤其，尤其是長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者是長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者（推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A A級(jí)級(jí) ） 14建議在吸痰時(shí)適當(dāng)增大氣囊壓，吸痰結(jié)束后恢復(fù)。當(dāng)患者體位改變時(shí)，氣囊壓力也隨之改變。3、影響氣囊密閉性的因素推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)7 7：當(dāng)患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時(shí)，：當(dāng)患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時(shí)，宜適當(dāng)增加氣囊壓；當(dāng)患者體位改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓宜適當(dāng)增加氣囊壓；當(dāng)患者體位改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓（推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：E E級(jí)級(jí) ） 15目前已有多項(xiàng)

14、研究結(jié)果證實(shí)氣囊上滯留物與早發(fā)VAP的相關(guān)性，使用帶SSD的導(dǎo)管，無(wú)論是持續(xù)還是間斷吸引，與不引流氣囊上滯留物對(duì)比，均可降低VAP發(fā)生率。但這些研究中納入患者的機(jī)械通氣時(shí)間都超過(guò)72h.SSD導(dǎo)管在使用過(guò)程中仍存在一定的局限性：（1）使用不當(dāng)可造成氣道黏膜損傷，特別是持續(xù)SSD。目前傾向于使用間斷SSD（2）引流導(dǎo)管較細(xì)，容易發(fā)生阻塞，使引流效果不佳，此時(shí)不宜用鹽水等沖洗引流導(dǎo)管，易導(dǎo)致氣囊上滯留物沖洗至下呼吸道，造成感染；建議推注空氣排除阻塞。（3）SSD導(dǎo)管較普通導(dǎo)管昂貴4、氣囊上滯留物的清除推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8 8：為預(yù)防：為預(yù)防VAPVAP發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，尤其是發(fā)生，應(yīng)定期

15、清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前（氣囊放氣前（推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A A級(jí)級(jí)）清除氣囊上滯留物可采用帶聲門）清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道下吸引的人工氣道 （推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A A級(jí)級(jí)），宜進(jìn)行間斷吸引（），宜進(jìn)行間斷吸引（推薦推薦級(jí)別：級(jí)別：D D級(jí)）級(jí)）16一項(xiàng)薈萃分析評(píng)價(jià)氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測(cè)成人患者拔管后發(fā)生上呼吸道阻塞以及因此造成的再插管率，最終納入16項(xiàng)研究，結(jié)果提示該試驗(yàn)可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)成人上呼吸道阻塞發(fā)生。另一項(xiàng)薈萃分析示，以氣囊漏氣試驗(yàn)篩選出的上氣道阻塞高危成人患者，拔管前至少至少4H靜脈應(yīng)用激素靜脈應(yīng)用激素可降低再插管率。5、氣囊漏氣試驗(yàn)評(píng)估上氣道通暢度推薦意見(jiàn)推

16、薦意見(jiàn)9 9：氣管插管拔出前宜采用氣囊漏氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)上氣道通：氣管插管拔出前宜采用氣囊漏氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)上氣道通暢度（暢度（推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A A級(jí)級(jí)），陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：將氣囊充氣狀態(tài)時(shí)），陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：將氣囊充氣狀態(tài)時(shí)和氣囊放氣后的呼氣量進(jìn)行對(duì)比，成人患者呼氣量差值和氣囊放氣后的呼氣量進(jìn)行對(duì)比，成人患者呼氣量差值110ml110ml，或呼氣量差值與氣囊充氣時(shí)呼氣量的比值或呼氣量差值與氣囊充氣時(shí)呼氣量的比值15%15%（推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：D D級(jí)級(jí)）17編寫(xiě)組成員：編寫(xiě)組成員：段軍（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；段軍（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；梁宗安（四川大

17、學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；梁宗安（四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；王辰（中日友好醫(yī)院）；王辰（中日友好醫(yī)院）；李潔、孫兵（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院李潔、孫兵（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院- -北京呼吸疾病研究所）；北京呼吸疾病研究所）；葛慧青（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸治療科）；葛慧青（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸治療科）；彭威（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院）彭威（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院）189、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.4.2022.4.20Wednesday, April 20, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。0:15:210:15:210:154/20/2022 12:15:21 AM11、人總是珍惜為得到。22.4.200:15:210:15Apr-2220-Apr-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。0:15:210:15:210:15Wednesday, April 20, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.4.2