眼底血管造影

1、熒光素眼底血管造影（FFA）是當(dāng)代眼科診斷眼底病常見重要的檢查方法之一。對眼底病的診斷、鑒別診斷、治療選擇、預(yù)后的推斷都具有重要意義。眼底熒光血管造影的原理操作方法異常熒光圖象的表現(xiàn)。 熒光素鈉又稱熒光紅、熒光黃，是大量熒光物質(zhì)中最富有熒光特性的化合物。其分子式C20H10O5Na2，分子量為376.27（Dalton）。在自然界，某些化合物受光線照射后，吸收輻射光的部分能量，并可發(fā)射出不同于原有波長的光線。當(dāng)光線停止照射后，被照射的化合物發(fā)射的光線在9-10秒內(nèi)停止者，稱為熒光。用于血管造影的熒光素是一種染料，一般以鈉鹽的形式存在，即熒光素鈉。 熒光是一種電子現(xiàn)象，主要受波長200800 n

2、m光線的作用。眼底熒光血管造影時，眼底血管中循行的熒光素吸收波長被490 nm的藍(lán)光激發(fā)后，發(fā)射出波長520 nm的綠光。人們根據(jù)熒光素的這種吸收和發(fā)射光譜的差異作為熒光造影機(jī)濾光片選擇和組合的依據(jù)。眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA），是將熒光素鈉熒光素鈉作造影劑從肘靜脈注入，利用特定組合的濾光片和眼底照相機(jī)，觀察并連續(xù)拍攝眼底血管中熒光素循行時吸收激光后所發(fā)射出的熒光，是主要反映視網(wǎng)膜血管及灌注狀況的一種重要診斷技術(shù)。該技術(shù)的特點(diǎn)是將眼底檢查從眼底鏡下靜態(tài)的形態(tài)學(xué)觀察轉(zhuǎn)變?yōu)閯討B(tài)的循環(huán)動力學(xué)研究，使眼底病的診斷方法由主觀檢查轉(zhuǎn)變?yōu)榭商峁┛陀^

3、依據(jù)的科學(xué)鑒定。眼底熒光血管造影的檢查結(jié)果可為臨床醫(yī)生提供眼底病診斷和治療的客觀指標(biāo)。 1、傳統(tǒng)眼底照相機(jī)常用的有CANON， TOPCON， NIKON，ZEISS，KOWA等。2、激光掃描檢眼鏡（Scanning Laser Ophthalmoscope，SLO）3、共焦激光掃描（檢眼鏡）系統(tǒng)（CSLO）共焦激光掃描（檢眼鏡）系統(tǒng)（CSLO）其中海德堡視網(wǎng)膜血管造影 （Heidelberg Retina Angiography 2，HRA-）海德堡視網(wǎng)膜血管造影 （Heidelberg Retina Angiography 2，HRA-）比較常用。KOWATOPCONCANON海德堡HRA

4、 現(xiàn)代眼底熒光造影使用數(shù)碼圖象處理系統(tǒng)進(jìn)行血管造影的圖象處理。在共焦光學(xué)系統(tǒng)中，用一個特定波長的激光光束激發(fā)熒光素鈉造影染料，將光束聚焦于視網(wǎng)膜上，激光光束周期性地掃描視網(wǎng)膜，得到視網(wǎng)膜的二維圖象。視網(wǎng)膜上每一點(diǎn)經(jīng)過激光激發(fā)染料發(fā)出的光都被一個靈敏的探測器接收，未在焦平面上的聚焦光在到達(dá)探測器之前就被濾光器濾掉，從而得到高對比度的圖象。以共焦激光眼底造影系統(tǒng)HRA-為例，激光器可發(fā)射三種不同波長的激光：在FFA固體激光發(fā)出波長為488 nm的激光（藍(lán)光）用來激發(fā)熒光素鈉染料，機(jī)器內(nèi)部有一個500 nm的濾光片來分開激發(fā)光和激發(fā)后的熒光。不使用該濾光片的同波長激光用來做無赤光眼底像。 而對于IC

5、GA（吲哚青綠眼底血管造影），半導(dǎo)體激光發(fā)出波長為795 nm的激光用來激發(fā)吲哚青綠染料，機(jī)器內(nèi)部有一個810 nm的濾光片來分開激發(fā)光和被激發(fā)的熒光。半導(dǎo)體激光發(fā)出的波長為830 nm的激光用來獲得紅外光普通眼底像。 【禁忌癥】對本品過敏者，有哮喘史和其他過敏性疾病者，嚴(yán)重肝、腎功能損害者，先天性缺血性心臟病，孕婦，血壓超過160/100mmHg者，精神類疾病者禁用?！旧饔谩繉τ袊?yán)重高血壓、心血管疾病、肝腎功能不全及其他全身情況不良者（如感冒、發(fā)燒、各種慢性血液、呼吸、消化系統(tǒng)疾病等及有過重要臟器手術(shù)者）慎用?！净颊邷?zhǔn)備】造影前常規(guī)作血、尿、血壓及心電圖檢查，懷疑肝腎功能不全應(yīng)查肝腎功，并詳

6、細(xì)詢問有無過敏史。1、應(yīng)嚴(yán)格掌握造影適應(yīng)癥，F(xiàn)FA主要用于視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜以及視神經(jīng)前部疾病。 2、檢查前患者的準(zhǔn)備：應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史；應(yīng)作血、尿常規(guī)檢查，肝腎功能，血糖檢查，以及血壓和心電圖檢查；眼底造影禁忌證：妊娠、嚴(yán)重肝臟疾病、腎臟疾病、碘過敏及熒光素染料過敏者。 3、用HRA-時，患者可不需要散瞳，如果患者屈光介質(zhì)渾濁，散瞳可提高成像的清晰度。使用傳統(tǒng)的眼底照像系統(tǒng)常要求患者在檢查前散瞳。 4、靜脈注射常規(guī)用量為1020 mg/kg體重。 5、造影操作時，先常規(guī)作熒光素過敏試驗(yàn)，如無反應(yīng)，則快速注入造影劑。并同時依次拍攝全眼底像。熒光素對組織有較強(qiáng)的刺激性，注射過程中應(yīng)格外小心避免溢

7、出血管外。 6、造影過程中，應(yīng)備有各種抗休克的急救藥品和器械，以備急用。造影后應(yīng)囑患者稍事休息，待確定患者無不良反應(yīng)后方可讓其離開。 7、造影劑可造成患者皮膚、黏膜一過性黃染，應(yīng)向患者解釋并囑患者適量多飲水，以促進(jìn)造影劑排出體外。8、【特別注意】周末時因搶救人手少，非必要情況下盡量少開造影檢查。向病人介紹造影劑的藥物作用及不良反應(yīng)(如極少數(shù)患者皮試陰性,但注射完后仍可能出現(xiàn)其他意外，故檢查前應(yīng)征得病人同意，并簽給藥同意書)。向病人介紹造影過程中的配合及有關(guān)注意事項(xiàng)。詳細(xì)詢問病史及有無嚴(yán)重過敏史，并測血壓。常規(guī)眼部檢查，屈光間質(zhì)清晰，眼壓正常。皮膚劃痕過敏試驗(yàn)。備好急救用物和藥物。雙眼造影前1小

8、時用復(fù)方托品酰胺眼液各點(diǎn)眼3次，每5-10分鐘1次，散瞳孔散至8mm。造影前半小時口服VB6 20mg 撲爾敏4mg 胃復(fù)安10mg 。造影完成應(yīng)向病人交代：A.因散瞳會出現(xiàn)視物模糊，4-6小時后即可恢復(fù)；B.因注射熒光素，全身皮膚，特別是面部會出現(xiàn)黃色，應(yīng)多喝水，促進(jìn)藥物排泄。視神經(jīng)疾?。喝缫暽窠?jīng)先天異常、視乳頭水腫及視神經(jīng)萎縮、視盤血管炎、缺血性視乳頭病變。視網(wǎng)膜疾?。喝缫暰W(wǎng)膜先天異常、視網(wǎng)膜血管病變、視網(wǎng)膜炎、黃斑部疾病、視網(wǎng)膜色素上皮病、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂癥、視網(wǎng)膜與全身病。脈絡(luò)膜疾病:膜絡(luò)膜炎、肉芽腫性脈絡(luò)膜炎、膜絡(luò)膜退行性變、脈絡(luò)膜脫離等。玻璃體疾?。喝绮Ａw積血及混濁等。眼內(nèi)

9、腫瘤：如視神經(jīng)腫瘤、視網(wǎng)膜腫瘤、脈絡(luò)膜腫瘤等。眼外傷：如視網(wǎng)膜損傷、視神經(jīng)損傷、脈絡(luò)膜損傷等。眼內(nèi)寄生蟲：如視網(wǎng)膜下豬囊尾蚴等。1、臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間（arm-retina circulation time，A-RCT）是指熒光素從肘前靜脈注入后到達(dá)視網(wǎng)膜顯影的循環(huán)時間。正常值為1015 s。 2、兩眼的臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間差異正常情況下兩者相差不超過1 s。 3、視網(wǎng)膜循環(huán)時間（retinal circulation time，RCT）由視網(wǎng)膜動脈在盤緣見到熒光起，到某一靜脈出現(xiàn)熒光為止的時間，大約5 s。4、分期按熒光素在眼底血管中循環(huán)的過程，可分為： 動脈前期（pre-arterial p

10、hase）指視網(wǎng)膜中央動脈尚未充盈之前的階段； 動脈期（arterial phase）從動脈開始充盈起到靜脈充盈之前；動靜脈期（arterial-venous phase）動脈充盈后到剛有一支靜脈出現(xiàn)層流； 靜脈期（venous phase）出現(xiàn)第一支靜脈層流到各靜脈主干均有熒光顯示；靜脈后期（venouse late phase）指熒光素血流從視網(wǎng)膜消退后。各期顯示有一定的循環(huán)時間和不同的熒光表現(xiàn)。 5、黃斑暗區(qū)正常情況下，黃斑區(qū)背景熒光淡弱，越近中心越暗。 6、視盤熒光在動脈前期出現(xiàn)深層朦朧熒光和淺層葡萄狀熒光；動脈期出現(xiàn)放射狀表層熒光；晚期表現(xiàn)為沿視盤邊緣的環(huán)形暈狀染色。 7、背景熒光在

11、動脈前期，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管迅速被熒光素血流充盈并融合，形成彌漫性熒光。 1、熒光素血流循環(huán)動態(tài)異常指視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管狹窄或閉塞而導(dǎo)致血流緩慢或中斷，表現(xiàn)有： （） 充盈遲緩充盈遲緩中央動脈充盈遲緩，表明動脈的灌注壓下降；靜脈充盈遲緩，多見于靜脈阻塞。除中央動脈外，頸動脈和主動脈疾患引起的供血障礙，也可引起視網(wǎng)膜動脈充盈遲緩和靜脈回流受阻。 （） 充盈缺損充盈缺損指視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜血管網(wǎng)中的某一支或某一部位無熒光素染料充盈，提示該部位有循環(huán)障礙?？梢娪谝暰W(wǎng)膜分支動脈或靜脈阻塞、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞、脈絡(luò)膜缺血或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮以及前部缺血性視神經(jīng)病變。 （） 充盈倒置充盈倒置指視網(wǎng)膜中央動脈先于睫

12、狀后動脈充盈的次序顛倒的情況，可見于青光眼晚期、前部缺血性視神經(jīng)病變和某些眼底萎縮性疾病。 （） 逆行充盈逆行充盈多在靜脈期出現(xiàn)。某分支動脈阻塞，其所屬的毛細(xì)血管無灌注，因而早期無熒光充盈；當(dāng)相鄰正常開放的小動脈所供應(yīng)的毛細(xì)血管熒光充盈后，可通過交通支使無灌區(qū)的毛細(xì)血管得到充盈，并逆向沿原阻塞的小動脈末梢推進(jìn)，在造影時表現(xiàn)為，阻塞動脈的近端主干無熒光素充盈，而末梢有熒光素逆行充盈。 2、強(qiáng)熒光或高熒光表現(xiàn)有： （） 窗樣缺損窗樣缺損通常見于因視網(wǎng)膜色素上皮的色素脫失，局部背景熒光增強(qiáng)所致。特點(diǎn)是熒光斑隨脈絡(luò)膜的充盈而出現(xiàn)，并隨背景熒光增強(qiáng)而增強(qiáng)，又隨背景熒光消退而減弱。 （） 熒光素滲漏熒光素

13、滲漏多提示有視網(wǎng)膜屏障功能的損害，即視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞屏障受到破壞所致。熒光素由血管壁滲出后進(jìn)入組織間隙，并逐漸積蓄。其特點(diǎn)為不在造影早期出現(xiàn)，造影后期，滲漏處的熒光大小、形狀和亮度隨之增加。臨床多見于中心性漿液性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重的色素膜炎、重度的眼球挫傷等。 2、強(qiáng)熒光或高熒光表現(xiàn)（） 異常血管結(jié)構(gòu)：毛細(xì)血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為毛細(xì)血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)明顯，能見度增加以及造影后期的熒光素滲漏；毛細(xì)血管閉塞，表現(xiàn)為境界清楚的熒光素?zé)o灌區(qū)，呈現(xiàn)弱熒光區(qū)；動靜脈短路，常見于毛細(xì)血管無灌區(qū)，也見于某些先天異常；新生血管，可發(fā)生在視網(wǎng)膜、視盤或視網(wǎng)膜下，并可伸入玻璃體腔，最常見于糖尿病性視網(wǎng)膜病變、年

14、齡相關(guān)性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎以及視網(wǎng)膜靜脈阻塞；動脈瘤和血管瘤，指血管壁的局限性膨脹，造影圖象表現(xiàn)為壺腹?fàn)罨蚣忓N狀的熒光充盈，可有滲漏。 （） 視盤及背景熒光增強(qiáng)：視盤毛細(xì)血管擴(kuò)張可形成強(qiáng)熒光，表現(xiàn)為清晰的毛細(xì)血管熒光，不伴滲漏，見于視網(wǎng)膜中央動脈阻塞；毛細(xì)血管擴(kuò)張并伴滲漏，形成持續(xù)性強(qiáng)熒光者，多見于視盤水腫、視盤炎，也見于缺血性視神經(jīng)病變。背景熒光增強(qiáng)見于脈絡(luò)膜炎。3、低熒光或弱熒光 （） 遮擋熒光遮擋熒光指由于組織或液體的遮蔽使正常熒光不能顯現(xiàn)或模糊不清?？梢娪诔鲅?、炎癥或變性過程中的色素團(tuán)塊堆積、色素瘤等。 （） 無灌區(qū)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜無灌區(qū)毛細(xì)血管閉塞形成的大片無熒光暗區(qū)，稱為無灌

15、注區(qū)，常見于糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等。 （） 視盤及背景熒光減弱可見于前部缺血性視神經(jīng)病變，發(fā)病前兩周的造影早期可見缺血部位呈現(xiàn)低熒光，其余部位代償性高熒光；原發(fā)性開角型青光眼與視野缺損相對應(yīng)的視盤部位出現(xiàn)弱熒光；視盤弱熒光還可見于視神經(jīng)萎縮。典型的臨床表現(xiàn)為夜盲、視乳頭蠟黃、血管細(xì)、典型的臨床表現(xiàn)為夜盲、視乳頭蠟黃、血管細(xì)、骨細(xì)胞樣色素沉著、視野向心性縮小骨細(xì)胞樣色素沉著、視野向心性縮小非典型類型有：無色素性RP,單眼RP,中心性RP,區(qū)域性RP等眼外傷、各種炎癥、藥物中毒、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)等均可眼外傷、各種炎癥、藥物中毒、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)等均可對對RPE造成很大影響。眼底可見造成很

16、大影響。眼底可見RPE的萎縮增生及遷移。的萎縮增生及遷移。 ICGA是將吲哚氰綠注入血管內(nèi)，利用紅外線的數(shù)碼眼底照相機(jī)快速拍攝眼底照片，觀察ICG吲哚氰綠在脈絡(luò)膜的充盈時間及形態(tài)、以及是否滲漏及血管外儲留等現(xiàn)象，確切的識別脈絡(luò)膜來源的新生血管.對AMD的診斷、評價新生血管化的上皮脫落，激光光凝術(shù)后的追蹤觀察、以及眼內(nèi)良惡性腫瘤的鑒別診斷,增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變,變性性近視和失癥性疾病,以及影響脈絡(luò)膜的各種疾病都非常有意義等具有重要意義。青綠眼底血管造影(indocyanine green angiography,ICGA?青綠眼底血管造影(indocyanine green angiogra

17、phy,ICGA)，是眼底血管造影的另一種方法。ICGA以?青綠?造影劑，主要反映脈絡(luò)膜血管的情況，可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管、滲圖15-1視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜同步 血管造影儀漏、新生物等病理變化，彌補(bǔ)了眼底熒光血管造影（FFA）的某些不足。FFA較好地顯示視網(wǎng)膜血管的病變，而ICGA則反映脈絡(luò)膜的病變，兩者相互配合使用?眼底疾病的診斷提供了極有價值的資訊。 ?青綠是一種水溶性、無毒的三碳青染料，呈暗綠色結(jié)晶狀粉末，分子式?C43H47N2O6S2Na,分子量?775（Dalton）。ICGA的基本原理是運(yùn)用具有熒光特性的?青綠作?顯影染料，通過肘靜脈快速地注入受檢者體內(nèi)，充分與血漿蛋白結(jié)合的?青綠經(jīng)血循環(huán)

18、至眼底血管中，在一定波長光的激發(fā)下?生黃綠色熒光；同時通過紅外眼底攝像機(jī)或鐳射掃描檢眼檢鏡獲得連續(xù)錄影血管造影，可以記錄?青綠在視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜迴圈的情況。 新一代?青綠造影設(shè)備，如視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜同步血管造影儀(Heidelberg Retinal Angiograph ,HRA-視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜同步血管造影儀(Heidelberg Retinal Angiograph ,HRA-)，採用共焦鐳射掃描系統(tǒng)，適用於熒光素鈉和?青綠的數(shù)位化血管造影儀器(圖15-1)。熒光素鈉和?青綠可同步造影，亦可分別造影。HRA-的主要特點(diǎn)是使用的激發(fā)光?純鐳射光源，應(yīng)用共焦雷射技術(shù),大大提高了攝影圖像的解析度和清晰度

19、（詳見第十四章），小瞳孔下即可造影。 HRA-基本組成?:鐳射掃描攝像頭、帶頭托的攝像頭底座、觸控面板、帶雷射器的電源盒、電腦和絕緣變壓器。 1鐳射掃描攝像頭是HRA-造影的核心部分，它包括三維掃描系統(tǒng)、探測器以及一些電子部件。鐳射掃描攝像頭安裝在專用的底座上，此底座還帶有病人頭托，可上下、左右、前後移動。 2觸控面板用來控制和設(shè)置獲取圖像的模式和參數(shù)。 3固體雷射器HRA-的鐳射模組中有一個固體雷射器，鐳射通過一根光纖傳輸至鐳射掃描攝像頭中。鐳射掃描攝像頭中有兩個半導(dǎo)體雷射器。 4電源盒用於鐳射掃描攝像頭供電，它的開關(guān)位於電源盒的前面板上，當(dāng)開關(guān)位於“0”位置時，電源盒處於關(guān)閉狀態(tài)。對ICG

20、A染料過敏者，肝臟疾病，尿毒癥，妊娠以及對碘過敏的病人禁做。其余注意事項(xiàng)同F(xiàn)FA檢查。一、 主要參數(shù) 理論上將?青綠血管造影劃分?數(shù)期，但精確的劃分有一定的困難。實(shí)際應(yīng)用可將ICGA分?早期、中期和後期。 早期：注射?青綠後1 s，其特徵是?青綠染料首先在脈絡(luò)膜迴圈中出現(xiàn)，大的脈絡(luò)膜動脈、靜脈和視網(wǎng)膜血管中可見熒光。 中期：注射後515 s，此期脈絡(luò)膜血管開始模糊不清，逐漸彌散成?均勻的脈絡(luò)膜熒光；視網(wǎng)膜血管的高熒光漸減弱。此期，臨床上高熒光性損傷的徵象與減弱的熒光背景對比逐漸顯露出來。 後期：大約注射後15 s，視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管輪廓不清，視盤色暗，脈絡(luò)膜大血管呈現(xiàn)低熒光。此期，異常脈絡(luò)膜充

21、盈與明顯減弱的背景熒光相比可清楚地顯現(xiàn)出來。 二、 臨床應(yīng)用 ICGA的適應(yīng)癥：疑有脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜色素上皮疾病，或視網(wǎng)膜下新生血管等疾病。ICGA的禁忌癥基本同F(xiàn)FA，因一些供應(yīng)商提供的?青綠染料中含有碘，碘過敏亦應(yīng)列為禁忌癥。有資料表明，ICG染料對視網(wǎng)膜有毒性作用；但大部分資料顯示ICG染料在疾病診斷上的應(yīng)用是安全的，其不良反應(yīng)也較熒光素少。 患者準(zhǔn)備同F(xiàn)FA一樣。造影前必須作ICG過敏試驗(yàn)，如無異常反應(yīng)，則可將準(zhǔn)備好的造影劑在24 s內(nèi)迅速由肘靜脈注入，同時按動計(jì)時器，並開始攝像及由監(jiān)視器觀察造影過程。 ICGA的異常表現(xiàn)： （一） 持續(xù)異常高熒光 由脈絡(luò)膜新生血管形成，染料滲漏所致。常見疾病有年齡相關(guān)性黃斑變性、漿液性視網(wǎng)