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1、腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)中譯本編號(hào): 住院號(hào): 被調(diào)查者姓名: 調(diào)查開(kāi)始時(shí)間:1 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您精力的影響(3項(xiàng)):您覺(jué)得最近1周以來(lái)完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1大多數(shù)時(shí)間感到疲倦123452白天必須時(shí)常休息123453非常疲倦不能從事想干的工作123452 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您在家庭中所擔(dān)角色的影響(3項(xiàng)):您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1不與家人一起進(jìn)行消遣活動(dòng)123452是家庭的負(fù)擔(dān)123453身體狀況影響家庭生活123453 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您語(yǔ)言的影響(5項(xiàng)):您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全困
2、難(不能做)有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒(méi)有困難1語(yǔ)言是否有困難?比如,停頓、結(jié)巴、口吃、吐字不清等123452是否由于說(shuō)話不清,打電話存在困難?123453他人是否難于理解你的話語(yǔ)?123454是否常常難于找到恰當(dāng)?shù)脑~達(dá)意?123455是否得重復(fù)說(shuō)才能讓他人明白你的意思?1是這樣2基本是3不肯定4基本不是5不是4 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您的活動(dòng)能力的影響:(6項(xiàng))您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全困難(不能做)有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒(méi)有困難1 走路是否有困難?(如是,見(jiàn)問(wèn)題4)123452俯身或者取物時(shí)是否會(huì)失去平衡?123453上樓梯是否困難?123454走路或者乘輪椅時(shí),是否不得不時(shí)常
3、休息?123455站立是否有困難?123456從椅子上起來(lái)是否有困難?123455 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您的情緒的影響:(5項(xiàng))您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1對(duì)前途失望123452對(duì)他人、對(duì)周圍活動(dòng)沒(méi)興趣123453不愿與他人交往123454對(duì)自己沒(méi)有信心123455對(duì)食物沒(méi)興趣(厭食)123456 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您個(gè)性的影響:(3項(xiàng))您覺(jué)得最近1周以來(lái)完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1愛(ài)發(fā)脾氣123452對(duì)別人沒(méi)耐心123453性格變了123457 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您自理能力的影響:(5項(xiàng))您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全困
4、難(不能做)有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒(méi)有困難1吃飯是否有困難123452做飯、比如在切食品或者準(zhǔn)備特殊食品時(shí),是否有困難?123453穿衣,比如在穿襪子、穿鞋、解衣扣、或者拉拉鎖時(shí)是否有困難123454洗浴有困難?123455大小便有困難?123458 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您的社會(huì)角色的影響:(5項(xiàng))您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1想出去,但常常不能出去123452想消遣娛樂(lè),但是不能時(shí)間長(zhǎng)123453想見(jiàn)朋友,但是常常不能如愿去見(jiàn)123454性生活不如以前123455身體狀況影響了社交123459 這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您思維的影響:(3項(xiàng))
5、您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全是這樣基本是這樣不能肯定基本不是這樣完全不是這樣1思想很難集中123452記事困難123453把事情寫(xiě)下來(lái)才能記住1234510.這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您上肢功能的影響:(5項(xiàng))您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全困難(不能做)有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒(méi)有困難1書(shū)寫(xiě)有困難嗎?123452穿襪子有困難嗎?123453解衣扣有困難嗎?123454拉拉鎖有困難嗎?123455啟瓶蓋有困難嗎?1234511.這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您視力的影響:(3項(xiàng))您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全困難(不能做)有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒(méi)有困難1是否因看不清而難以有愛(ài)看的電視節(jié)目?123452因視力不好而難以看清東西嗎?123453從旁邊過(guò)的東西難以看見(jiàn)嗎?1234512這些問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您工作或勞動(dòng)的影響:(3項(xiàng))您覺(jué)得最近2周以來(lái)完全困難(不能做)有很大困難中等困難有一點(diǎn)困難完全沒(méi)有困難1干戶外日常的工作或活計(jì)有困難嗎?123452開(kāi)始的工作或活計(jì)完成它有困難嗎?123453以前的工作或活計(jì)現(xiàn)在干有困難嗎?12345*這個(gè)問(wèn)題是關(guān)于腦卒中對(duì)您總的健康狀況的影響:您覺(jué)得現(xiàn)在與腦卒中前比較差多了差一些差不多您的
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