版血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

1、 20122012年版等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)年版等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)要求要求v專業(yè)設(shè)置、人員配備、設(shè)備、設(shè)施合理專業(yè)設(shè)置、人員配備、設(shè)備、設(shè)施合理v符合國家法律、法規(guī)符合國家法律、法規(guī)v符合衛(wèi)生部符合衛(wèi)生部血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)v符合符合血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）版）v滿足醫(yī)院功能任務(wù)滿足醫(yī)院功能任務(wù)v逐步提高腹膜透析患者比例逐步提高腹膜透析患者比例（1）血液透析室設(shè)置符合規(guī)范。）血液透析室設(shè)置符合規(guī)范。v【】1省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)v2按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)v3按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范v【】符合“”，并有

2、主管部門監(jiān)督管理。v【】符合“”，并符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范。v評審方法：評審方法：v【】1.與醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證范圍相符v2.現(xiàn)場查看。v3.查現(xiàn)場和相關(guān)資料。v【】查主管部門資料。v【】根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。（2）醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置）醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置v【】1至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺血液透析機(jī)以上，每增加10臺血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。v2每臺血液透析機(jī)至少配備04名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)

3、士擔(dān)任。v3至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；v4有崗位職責(zé)說明。v5醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。v【】符合“”，并1有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。（崗位職責(zé)、培訓(xùn)計劃）v2有主管部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，對問題和缺陷有改進(jìn)措施。（檢查反饋單）v【】符合“”，并對醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評價，各崗位配置符合規(guī)范（執(zhí)業(yè)行為檢查。）v評審方法：評審方法：v【】1.查現(xiàn)場和相關(guān)資料。2.查科室相關(guān)資料v【】1.查現(xiàn)場和相關(guān)資料。2.查主管部門資料。v【】查主管部

4、門和科室資料。（3）分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)）分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定規(guī)定v【】1 分區(qū)布局v（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。v（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。v2房屋、設(shè)施v（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于32平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；v（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動負(fù)壓抽

5、吸裝置。v（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對患者實施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；v（4）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積15倍；v（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。v3設(shè)備v（1）基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；v（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。v（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。v【】符合“”，并有保障上述規(guī)定落實的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進(jìn)。v【】符合“”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定。v評審方法：評審方法：v【】1

6、.現(xiàn)場查看。v【】查主管部門和科室資料。v【】根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。v二、質(zhì)量管理制度二、質(zhì)量管理制度v緊急處理預(yù)案緊急處理預(yù)案v落實措施落實措施v保障安全保障安全（1 ）、有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)。）、有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)。v【】【】1有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。v2有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求。有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求。v【】符合【】符合“”，并，并1對相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)

7、規(guī)范、操作規(guī)程對相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況進(jìn)行檢查。（質(zhì)控檢查增加相關(guān)內(nèi)容）的落實情況進(jìn)行檢查。（質(zhì)控檢查增加相關(guān)內(nèi)容）v2對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施。（護(hù)理安全檢查增加重點環(huán)節(jié)內(nèi)容）和反饋，提出控制措施。（護(hù)理安全檢查增加重點環(huán)節(jié)內(nèi)容）v【】符合【】符合“”，并通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析，并通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（月質(zhì)控討論分析相關(guān)數(shù)據(jù)）相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（月質(zhì)控討論分析相關(guān)數(shù)據(jù)）

8、v評審方法：評審方法：v【】【】1.查制度、職責(zé)、流程。查制度、職責(zé)、流程。2.抽醫(yī)護(hù)各抽醫(yī)護(hù)各2人了解知曉度。人了解知曉度。v【】查科室質(zhì)控資料?！尽坎榭剖屹|(zhì)控資料。v【】查科室質(zhì)控資料?！尽坎榭剖屹|(zhì)控資料。（2） 、有血液透析患者登記及病歷、有血液透析患者登記及病歷管理制度。管理制度。v【】【】1有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理?；颊邔嵜乒芾?。v2透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。藥記錄等。v3病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。v【】符合【】符合

9、“”，并院、科兩級對制度落實情況有監(jiān)，并院、科兩級對制度落實情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時反饋，有改進(jìn)措施。督檢查，有問題與缺陷及時反饋，有改進(jìn)措施。v【】符合【】符合“”，并登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，并登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進(jìn)措施落實。改進(jìn)措施落實。v評審方法：評審方法：v【】【】1.查現(xiàn)場和相關(guān)資料。查現(xiàn)場和相關(guān)資料。2.抽抽10份病歷核查。份病歷核查。3.查查病歷和相關(guān)資料。病歷和相關(guān)資料。v【】查主管部門和科室資料?！尽坎橹鞴懿块T和科室資料。v【】根據(jù)以上檢查結(jié)果評價?！尽扛鶕?jù)以上檢查結(jié)果評價。（3） 、有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維、有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度。護(hù)制度。v【

10、】1有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。v2建立透析設(shè)備檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄。v【】符合“”，并對制度落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。v【】符合“”，并設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)及時，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實。v評審方法：評審方法：v【】1.查規(guī)范和培訓(xùn)資料。2.查設(shè)備檔案、使用、維護(hù)記錄。v【】查主管部門和科室資料。v【】根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。（4 ）、有緊急意外情況與并發(fā)癥的）、有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。緊急處理預(yù)案。v【】1有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。v2

11、有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。v3對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。v4對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價。v【】符合“”，并1有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。v2按規(guī)定實施不良事件報告。v【】符合“”，并對措施落實情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。v評審方法：評審方法：v【】1.查科室相關(guān)資料。2.要有緊急處理預(yù)案、流程。v【】1.查科室相關(guān)資料。2.查主管部門和科室資料。v【】查科室質(zhì)

12、控資料。v三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（1 ）、執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制）、執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。度與流程。v【】1有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。v2有傳染病患者隔離制度與具體措施。v3有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。v【】符合“”，并1主管部門和科室檢查制度落實情況，對存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施。v2建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，收集感染控制指標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。v【】符合“”，并醫(yī)院感染管理與相關(guān)主管部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)有成

13、效。v評審方法：評審方法：v【】1.查科室相關(guān)資料。2.查相關(guān)資料和現(xiàn)場。v【】查醫(yī)院感染管理科和科室資料。v【】查醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。（2） 、患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行、患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測。血液傳播性疾病檢測。v【】1有接診制度，對所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。v2乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析。v3向患者及家屬進(jìn)行解釋說明，簽署血液透析知情同意書。v【】符合“”，并有主管部門監(jiān)督檢查記錄，

14、科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。v【】符合“”，并醫(yī)院感染管理與主管部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)。v評審方法：評審方法：v【】1.查制度和相關(guān)登記資料。2.查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。3.查現(xiàn)場和知情同意書。v【】查主管部門和科室資料。v【】查醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。（3） 、醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)、醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定定v【】1按照醫(yī)療廢物管理條例對醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理。v2廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、焚燒處理。v3廢液排入污水處理系統(tǒng)。v4定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。v【】符合“”，并主管部門定期監(jiān)督

15、檢查，對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。v【】符合“”，并醫(yī)院感染管理與主管部門對醫(yī)療廢棄物管理進(jìn)行追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)。v評審方法：評審方法：v【】1.查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。v【】查醫(yī)院感染管理科和科室資料v【】查醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。v四、血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。四、血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。（1） 、血液透析機(jī)符合國標(biāo)要求。、血液透析機(jī)符合國標(biāo)要求。v【】1血液透析室設(shè)置4個以上透析單元，血液透析機(jī)符合國標(biāo)要求。v2有設(shè)備檔案與記錄，每一臺透析機(jī)都建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運行和維修記錄等。v3在用的透析機(jī)運轉(zhuǎn)正常，

16、超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測系統(tǒng)和報警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗記錄。v4有操作運行和維修記錄。v【】符合“”，并1科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。v2主管部門進(jìn)行追蹤與成效評價。v【】符合“”，并各項工作記錄完整。v評審方法：評審方法：v【】1.查現(xiàn)場和相關(guān)資料。2.查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。v【】1.查科室質(zhì)控資料。2.查主管部門和科室資料。v【】根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。（2） 在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水。運轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水。v【】1水處理設(shè)備符合國標(biāo)要求。v2有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄

17、、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄。v3反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲水裝置，防止二次污染的措施。v4有操作運行和維修記錄。v【】符合“”，并1科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。v2主管部門進(jìn)行追蹤與成效評價。v【】符合“”，并各項工作記錄完整。v評審方法：評審方法：v【】1.查現(xiàn)場和相關(guān)資料。2.查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。v【】1.查科室質(zhì)控資料。2.查主管部門和科室資料。v【】根據(jù)以上檢查結(jié)果評價。（3） 各種透析器材管理符合要求。各種透析器材管理符合要求。v【】1各種透析器材符合國家標(biāo)準(zhǔn)，存放在符合條件的庫房內(nèi)。v2有提取使用流程與登記制度。v3使用前認(rèn)真檢查，無過期、破損現(xiàn)象。v4記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，

18、并有應(yīng)對處理流程。v【】符合“”，并1科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。v2主管部門進(jìn)行追蹤與成效評價。v【】符合“”，并醫(yī)院感染管理與主管部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。v評審方法：評審方法：v【】1.查現(xiàn)場和相關(guān)資料。v【】1.查科室質(zhì)控資料。2.查主管部門和科室資料。v【】查醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。v五、透析液的配制符合要求，透析用水化五、透析液的配制符合要求，透析用水化 學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。（1） 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測

19、記錄。行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。v【】1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。v 2有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。v（1）透析用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國醫(yī)療器械協(xié)會（）對血液透析用水的要求管理。v（2）透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測及電導(dǎo)率監(jiān)測（前處理系統(tǒng)）。v（3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測合格。v【】符合“”，并科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施。v【】符合“”，并對改進(jìn)措施落實情況有評價，持續(xù)改進(jìn)有效。v評審方法：評審方法：v【】1.查制度、流程。2.查現(xiàn)場和相關(guān)監(jiān)測資料。v【】查科室質(zhì)控資料v【】查科室質(zhì)控資料。（2）透析液配制符合要求。）透析液配制符合要求。v【

20、】1透析液和透析粉符合國家標(biāo)準(zhǔn)。v2透析液配制有操作常規(guī)。v【】符合“”，并科室按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄v【】符合“”，并主管部門對問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。v評審方法：評審方法：v【】查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。v【】查科室質(zhì)控資料。v【】查主管部門和科室資料。v六、執(zhí)行六、執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范血液透析器復(fù)用操作規(guī)范。v七、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組七、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組 成成團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點是定期

21、對血液透析液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（1 ）有科室質(zhì)量與安全管理小組，）有科室質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。v【】1由科主任、護(hù)士長等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。v2有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。v【】符合“”，并科室質(zhì)量管理小組定期活動，每季至少一次。v【】符合“”，并質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。v評審方法：評審方法：v【】1.查科室質(zhì)控資料。2.查相關(guān)文件。v【】查科室質(zhì)控資料。v【】查科室質(zhì)控資料。（2 ）建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時）建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。v【】1血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程。v 2有運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄。v（1）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)v血