沙田鎮(zhèn)“”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

1、沙田鎮(zhèn)“5.18”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告2018 年 5 月 18 日 15 點(diǎn) 30 分左右，位于東莞市沙田鎮(zhèn)沙太路大泥段的東莞市長旺家具有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 59 萬元。事故發(fā)生后，鎮(zhèn)黨委政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，鎮(zhèn)有關(guān)部門立即組織開展事故救援和善后工作。依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，2018年 5 月21 日，東莞市政府批準(zhǔn)成立了由鎮(zhèn)副處級(jí)干部蘇植銳任組長，安監(jiān)分局、紀(jì)檢監(jiān)察室、人力資源分局、公安分局、應(yīng)急辦、社保分局、工商分局、司法分局、總工會(huì)和大泥村委會(huì)等單位有關(guān)負(fù)責(zé)同志組成的沙田鎮(zhèn)“ 5.18 ”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并聘請(qǐng)市安

2、全生產(chǎn)協(xié)會(huì)的專家，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施。一、基本情況（一）事故發(fā)生單位概況（二）事故工程概況2018 年 4 月下旬，東莞市長旺家具有限公司采購經(jīng)理盧襯容與外部人員黃秋城聯(lián)系，商定東莞市長旺家具有限公司的底油噴漆車間的排氣管維修工程價(jià)格，最后以包工包料和155 元/ 米總價(jià)約 6000 元的價(jià)格，達(dá)成口

3、頭協(xié)定。5 月上旬，黃秋城將工程介紹給黃勇強(qiáng) （死者）。黃勇強(qiáng)找來薛東林和劉偉明組成個(gè)體施工隊(duì)，于2018年 5 月 18 日14 時(shí) 30 分到東莞市長旺家具有限公司進(jìn)行施工。事故發(fā)生地點(diǎn)位于東莞市長旺家具有限公司的底油噴漆車間。該車間位于廠區(qū)西南方向，采用單層鋼結(jié)構(gòu)建筑，側(cè)墻與屋頂采用輕質(zhì)鐵皮棚搭建，屋頂呈三角形，左右呈中軸對(duì)稱，最高點(diǎn)距車間地面7.75 米，屋檐滴水距地面 6.59 米，屋頂多處安裝有采光瓦，采光瓦大小為 50cm*60 cm。墜落處距離地面 6.82 米，靠底油噴漆車間進(jìn)門處，有約兩米左右上方采光瓦破裂。東莞市長旺家具有限公司和個(gè)體施工隊(duì)之間是承攬關(guān)系，其中東莞市長旺家

4、具有限公司是定作人，個(gè)體施工隊(duì)是承攬人。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2018 年 5 月 18 日 14 時(shí) 30 分左右，黃勇強(qiáng)和薛東林、劉偉明進(jìn)入東莞市長旺家具有限公司，在該公司的底油噴漆車間鐵皮頂開始拆除舊的排氣管。至 15 時(shí) 30 分左右，已把 6 條舊的排氣管拆除完畢，在準(zhǔn)備安裝新的排氣管時(shí)，黃勇強(qiáng)不慎踩穿鐵皮頂?shù)牟晒馔?，墜落到車間地面受傷?，F(xiàn)場施工人員薛東林聽到采光瓦破裂的聲音后，發(fā)現(xiàn)黃勇強(qiáng)躺在底油噴漆車間地面上，立即通知?jiǎng)ッ?。薛東林和趕到現(xiàn)場的劉偉明一起將黃勇強(qiáng)送往沙田鎮(zhèn)曙光醫(yī)院進(jìn)行搶救。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，劉偉明接到薛東林的電話趕到事故現(xiàn)場，

5、撥打了 120 急救電話，沒等 120 救護(hù)車到就和薛東林一起將傷者黃勇強(qiáng)送往沙田鎮(zhèn)曙光醫(yī)院進(jìn)行搶救，后轉(zhuǎn)去厚街醫(yī)院。厚街醫(yī)院按照相關(guān)醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行搶救，至當(dāng)日 23 時(shí) 30 分左右，經(jīng)搶救無效死亡。接報(bào)后，鎮(zhèn)安監(jiān)、公安和村委會(huì)等部門負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間到事故現(xiàn)場組織現(xiàn)場處置及善后工作，迅速開展調(diào)查，控制并妥善保護(hù)好事故現(xiàn)場。（三）事故善后情況2018 年 5 月 28 日，死者家屬與東莞市長旺家具有限公司達(dá)成賠償協(xié)議，賠償款已到賬，善后工作已結(jié)束。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一）人員傷亡情況（二）直接經(jīng)濟(jì)損失該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約59 萬元人民幣。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（

6、一）事故原因及相關(guān)分析1、事故直接原因黃勇強(qiáng)安全意識(shí)淡薄，未采取相應(yīng)安全防護(hù)措施在鐵皮頂冒險(xiǎn)作業(yè)。2、事故間接原因（ 1）個(gè)體施工隊(duì)負(fù)責(zé)人黃勇強(qiáng)無證進(jìn)行高處作業(yè)，在進(jìn)行維修作業(yè)前未制定施工方案。（ 2）東莞市長旺家具有限公司未與施工方簽訂安全管理協(xié)議，未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。（二）事故性質(zhì)事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，沙田鎮(zhèn)“ 5.18 ”一般高處墜落事故是一起因施工人員安全意識(shí)薄弱，無證進(jìn)行高處作業(yè)而引起的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)沙田鎮(zhèn)“ 5.18 ”一般高處

7、墜落事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位作出如下處理：（一）事故責(zé)任認(rèn)定黃勇強(qiáng)，個(gè)體施工隊(duì)負(fù)責(zé)人，本次事故的死者。作為高處作業(yè)的人員，安全意識(shí)淡薄，未取得高處作業(yè)資質(zhì)，擅自承攬高處作業(yè)工程，不采取有效的安全防護(hù)措施，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議1、黃勇強(qiáng)，本次事故的死者，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不再追究其責(zé)任。2、東莞市長旺家具有限公司將維修排氣管的工程交給黃勇強(qiáng)承攬，未與施工方簽訂安全管理協(xié)議，未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，暴露出該企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)和對(duì)外來施工單位管理不到位等突出問題，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)該公司進(jìn)行全面執(zhí)法檢查，對(duì)存在

8、的問題依法依規(guī)進(jìn)行處理。3、其他法律責(zé)任。在本次事故中，如相關(guān)的民事法律責(zé)任，建議雙方當(dāng)事人依據(jù)其他法律途徑解決。六、事故防范和整改措施（一）外來施工單位要切實(shí)提高安全防范意識(shí)，施工前要制定嚴(yán)密的施工方案，采取可靠的安全防護(hù)措施，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全教育，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場的隱患排查，加強(qiáng)高處作業(yè)的安全管理，杜絕無證進(jìn)行高處作業(yè)，保障事故現(xiàn)場和作業(yè)人員的安全。（二）東莞市長旺家具有限公司要認(rèn)真吸取本次事故的深刻教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)外來施工單位的安全審查，要與施工單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，及時(shí)消除事故隱患，防范類似事故的再次發(fā)生。（三）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和村（社區(qū)）要舉一反三，進(jìn)