門(mén)急診病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、門(mén)（急）診病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者姓名：科室：醫(yī)師：總分:書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分一、一般項(xiàng)目5分得分：一般 項(xiàng) 目5一般項(xiàng)目齊全。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)O按24小時(shí)制記錄，急診就診時(shí)間填寫(xiě)具體到分鐘。缺項(xiàng)或未按要求書(shū)寫(xiě)/項(xiàng)有過(guò)敏史應(yīng)具體填寫(xiě)，尢約物過(guò)敏史則填寫(xiě)“無(wú)過(guò)敏史”未填寫(xiě)過(guò)敏史，5診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)應(yīng)增補(bǔ)，注明時(shí)間并簽名。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，未填寫(xiě)過(guò)敏史5未注明時(shí)間，未簽名。1 /項(xiàng)二、首診記錄、復(fù)診記錄30分得分：首診記錄30主訴1 .簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò) 20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷；2 .主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間無(wú)主訴10主訴不規(guī)范2

2、現(xiàn)簡(jiǎn)述本次疾病發(fā)展診療過(guò)程，有無(wú)現(xiàn)病史15病重要的鑒別診斷資料， 敘述層次病史小能反映主要疾病發(fā)5史清楚。診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)展及診療過(guò)程構(gòu)的，應(yīng)記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及診無(wú)重要鑒別資料5療經(jīng)過(guò)。未記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及診療經(jīng)過(guò)3/項(xiàng)既既往健康情況，后尢與本次疾病無(wú)既往史5往史啟美的病史。記錄不規(guī)范1/處書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分1、書(shū)寫(xiě)要求在初診要求上適當(dāng)無(wú)t己錄20復(fù)復(fù)診記錄簡(jiǎn)化：突出病情變化與療效；轉(zhuǎn)記錄不規(guī)范5/處診記30錄重要檢查結(jié)果；記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng)。未記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng)10錄2、門(mén)（急、）診實(shí)施特殊檢查（治療）前應(yīng)履行知情

3、同意制度；并未履行知情同意制度20及時(shí)在門(mén)急診病歷中記錄。同一醫(yī)師接診同一病癥三次未能確 診者，須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會(huì) 診，內(nèi)容記錄在病歷中。無(wú)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診10門(mén)（急）診搶救記錄按住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行，按住院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。三、體格檢查25 分得分：體格檢查25簡(jiǎn)明記錄生命體征、 陽(yáng)性體征、具有鑒別診斷意義的陰性體征；復(fù)診體檢重點(diǎn)檢查體征變化及新出現(xiàn)的體征。無(wú)體征記錄25無(wú)生命體征5無(wú)陽(yáng)性體征10無(wú)重要陰性體征5體征記錄不規(guī)范2/處復(fù)診時(shí)體征變化及新出現(xiàn)的體征未記錄5/處四、輔助檢查 5分得分：輔助檢查5記錄就診前在其它或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu) 已行的檢查。包括：醫(yī)院名稱(chēng)

4、、檢查 時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（CK病理檢 查）結(jié)果，有無(wú)報(bào)告單等。未記錄就診前在其它或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查情況5重要檢查項(xiàng)目填寫(xiě)不規(guī)范。1/處書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由項(xiàng)目得分五、初步診斷 10分得分：初步診斷10診斷正確、主次排列后序，診斷用語(yǔ)規(guī)范。無(wú)診斷10診斷不確切，依據(jù)不充分5主次排列顛倒2診斷用語(yǔ)/、規(guī)范3六、診療意見(jiàn) 20分得分：診療意見(jiàn)20根據(jù)初步診斷決定需要進(jìn)行的檢查、治療；處理意見(jiàn)每項(xiàng)一行，藥物治療要求寫(xiě)明劑型、劑量和用法；要記錄患者的注意事項(xiàng)對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)要求患者簽名；應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求。處理不合理、不止確20書(shū)寫(xiě)/、規(guī)范2/處注意事項(xiàng)記錄不全面3患者拒絕的檢查或治療未了記錄，無(wú)患日簽名10未注明復(fù)診及復(fù)診要求3七、醫(yī)師簽名 5分得分：醫(yī)師5醫(yī)師簽名應(yīng)清晰、可辨。醫(yī)師未簽名5簽名無(wú)法辨認(rèn)2簽名醫(yī)師須簽全名，要求與藥劑科留樣保持致。