2020版：肥胖糖尿病患者代謝手術(shù)的指南解讀(全文)

1、2020 版：肥胖糖尿病患者代謝手術(shù)的指南解讀(全文)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，肥胖及糖尿病等慢性疾 病的發(fā)病率不斷攀升，已嚴(yán)重影響人類的健康和生活質(zhì)量，也增加了全民 的健康負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。減重代謝手術(shù)作為近年來治療肥胖及肥胖合并癥 的主要方式，其安全性較高，術(shù)后不僅可以獲得持久減重效果，同時(shí)有效 緩解肥胖相關(guān)合并癥，可從根本上改善病態(tài)肥胖患者的生活質(zhì)量。同時(shí)， 減重代謝手術(shù)作為治療肥胖糖尿病的一種有效手段，是目前能根治糖尿 病，延緩糖尿病各種并發(fā)癥的唯一手段，值得推廣和合理應(yīng)用。我國減重 代謝手術(shù)雖開展的相對(duì)較晚，但為規(guī)范和推動(dòng)減重代謝手術(shù)的發(fā)展，也制 定了一系列相關(guān)指南，并且

2、隨著近年來減重代謝手術(shù)數(shù)量的增加和臨床數(shù) 據(jù)的積累及對(duì)減重代謝手術(shù)認(rèn)識(shí)的不斷深入， 2019 年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科 學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組聯(lián)合糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)組織專家對(duì)指 南進(jìn)行了修訂和更新 1。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)也推出了肥胖糖尿病的 手術(shù)治療指南，雖然指南中仍存在部分問題有待商榷，但對(duì)臨床應(yīng)用提供 了有效的治療手段和診療標(biāo)準(zhǔn)，本文就相關(guān)問題進(jìn)行初步解析和探討。一、減重代謝手術(shù)的體質(zhì)指數(shù)( body mass index ， BMI )選擇 目前國內(nèi)外減重代謝手術(shù)相關(guān)指南均將 BMI 作為判定是否符合施行減 重代謝手 術(shù)的客觀指標(biāo)和主 要標(biāo)準(zhǔn)。美國糖尿 病學(xué)會(huì)( American D

3、iabetes Association ，ADA )建議：對(duì)于 BMI>40 kg/m2 的患者不論 有無糖尿病及 BMI 3540 kg/m2 之間， 經(jīng)改善生活方式和內(nèi)科治療后血糖控制不理想的患者應(yīng)積極推薦行減重代謝手術(shù)；對(duì)于BMI 介于 3035kg/m2 之間， 且血糖控制不理想的患者， 減重代謝手術(shù)雖不積極推薦， 但可以作為臨床上的一種治療方式 2 。當(dāng)然指南中也提到不同的種族， BMI 閾值也應(yīng)做出相應(yīng)的調(diào)整，對(duì)于亞洲人群來說，上述 BMI 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)降低 2.5 kg/m2 3。我國 2019 版中國肥胖及 2 型糖尿病外科治療指南 中對(duì)于 單純肥胖患者積極推薦行減重代謝手術(shù)的

4、BMI的標(biāo)準(zhǔn)為37.5 kg/m2 ;對(duì)于合并糖尿病的患者，若 BMI >32.5 kg/m2 則積極推薦手術(shù)1。但由于年齡、性別、地域種族不同及個(gè)體差異等，同等 BMI 的個(gè)體可 能因?yàn)閮?nèi)臟脂肪與肌肉比例及代謝狀況差異而呈現(xiàn)不同的身體健康情況， 對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的危害也不盡相同。 因此，單純以 BMI 作為減重代謝手術(shù)的指 征并不能很好地滿足臨床的需要。另外， 2016 年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié) 會(huì)首次提出了肥胖相關(guān)并發(fā)癥和合并癥的概念， 且提出了與肥胖相關(guān)的 16 種并發(fā)癥，并建議以并發(fā)癥的多少將肥胖分為輕、中、重度 4。將肥胖的 分類從單純的以體重為中心逐漸過渡到以并發(fā)癥為中心的診療，并衍

5、生出 了代謝健康性肥胖和代謝異常性肥胖的概念，甚至有專家據(jù)此提出了體重 正常的代謝異常性肥胖。 因此，對(duì)于減重代謝手術(shù)的決策應(yīng)從以 BMI 為中 心向肥胖相關(guān)并發(fā)癥為中心轉(zhuǎn)變。這一點(diǎn)在中國肥胖病外科治療指南 （2007 ）中就曾被提及，即由單純脂肪過剩引起的伴發(fā)?。ùx紊亂綜 合征）作為選擇患者的手術(shù)適應(yīng)證 5。最新的 2019 版中國肥胖及 2 型 糖尿病外科治療指南中也指出對(duì)于存在由肥胖導(dǎo)致的代謝綜合征患者， 其手術(shù)指征可適當(dāng)放寬并及早進(jìn)行手術(shù)。鑒于減重代謝手術(shù)可以糾正多種代謝紊亂，因此，后繼的手術(shù)適應(yīng)證 可以在 BMI 的基礎(chǔ)上結(jié)合代謝異常的程度進(jìn)行選擇， 如代謝健康性肥胖可 以手術(shù)的適

6、應(yīng)證為 BMI 30 kg/m2 以上， 而具有多種代謝異常， 尤其是伴 有嚴(yán)重胰島素抵抗(in sulin resista nee , IR )的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus ， T2DM )患者， BMI 甚至可以進(jìn)一步放寬。對(duì)于超級(jí) 肥胖糖尿病患者( BMI>50 kg/m2 )，臨床上的手術(shù)方式選擇仍有爭議， 是直接施行減重降糖效果較好的胃袖狀切除 + 單吻合口十二指腸回腸旁路 術(shù)手術(shù)，還是從安全角度出發(fā)選擇分次手術(shù)，是臨床上值得探討的問題之 一，也有待進(jìn)一步的臨床證據(jù)證實(shí)。由于肥胖患者往往伴有多種合并癥，尤其是腹型肥胖患者，因此 BMI 的手術(shù)指

7、征可以適當(dāng)放寬，以期解決代謝紊亂問題。另外，手術(shù)的目的和 預(yù)后應(yīng)關(guān)注并發(fā)癥和代謝異常的緩解而不是單純追求體重的減少，因?yàn)橄?應(yīng)的研究資料已證實(shí)代謝紊亂如血糖的改善和月經(jīng)的恢復(fù)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于體 重的減輕，也證實(shí)了減重手術(shù)的特殊機(jī)制，因此，專家建議將減重手術(shù)的 提法改為代謝手術(shù)較為合理。雖然減重代謝手術(shù)對(duì)肥胖相關(guān)代謝疾病尤其 是糖尿病的緩解作用目前已被證實(shí)，且本團(tuán)隊(duì)前期研究也發(fā)現(xiàn)減重代謝手 術(shù)在降低體重的同時(shí)可以改善機(jī)體的IR，有利于糖尿病的緩解6。但對(duì)于手術(shù)治療肥胖 T2DM 的認(rèn)識(shí)仍有爭議， 尤其在內(nèi)科醫(yī)師， 仍然有所顧忌， 往往把代謝手術(shù)治療放在迫不得已的位置，影響了手術(shù)效果，因此臨床上 規(guī)范和

8、統(tǒng)一內(nèi)外科對(duì)代謝手術(shù)的認(rèn)識(shí)迫在眉睫，建立肥胖糖尿病診療一體 化團(tuán)隊(duì)和中心也是一種現(xiàn)代化手段。二、代謝手術(shù)的年齡選擇根據(jù)我國已發(fā)表的專家指導(dǎo)意見和共識(shí)，要求施行減重代謝手術(shù)的患 者年齡為 1665 歲。國外的相關(guān)指南對(duì)于行減重代謝手術(shù)的患者年齡方 面雖沒有明確的限制，但建議患者年齡 >18 歲。由于減重代謝手術(shù)的長期成功取決于術(shù)后的行為改變，對(duì)于兒童和青少年，須考慮患者能否有良好 的自控能力，以及接受手術(shù)后所必需的生活習(xí)慣和行為改變。飲食控制、 體育鍛煉及現(xiàn)有的藥物等對(duì)兒童和青少年肥胖癥的治療效果并不確切，越 來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明減重手術(shù)能顯著減輕肥胖癥兒童青少年的體 重，并緩解肥胖相

9、關(guān)的代謝疾病。同時(shí)，隨著神經(jīng)系統(tǒng)功能性磁共振成像 技術(shù)的完善，發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)對(duì)中樞的影響也可以幫助青少年患者改變不良 的飲食習(xí)慣和生活方式， 具體機(jī)制仍有待探討 7。從目前所積累的臨床資 料來看，對(duì)于兒童和青少年肥胖癥的減重代謝手術(shù)治療，其效果不亞于成 年人。最新的 2019 版中國兒童和青少年肥胖癥外科治療指南推薦的 手術(shù)年齡為 218 歲，但主要用于重度肥胖合并嚴(yán)重代謝性疾病且嚴(yán)重影 響身體健康，或者肥胖本身對(duì)日常生活學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重危害，且 其他治療手段無效的兒童青少年患者 8 。對(duì)于青少年可根據(jù)骨齡和心理成 熟程度，靈活掌握施行減重代謝手術(shù)的年齡。年齡越小的患者，手術(shù)的選 擇應(yīng)越謹(jǐn)

10、慎。 另外，關(guān)于兒童青少年行代謝手術(shù)體重減輕后能否長期維持、 體重何時(shí)出現(xiàn)顯著反彈，合并的高血壓和糖尿病等是否會(huì)復(fù)發(fā)等問題仍有 待進(jìn)一步的研究。同時(shí)，兒童青少年在減重手術(shù)后出現(xiàn)體重反彈的預(yù)測(cè)指 標(biāo)也還不明確，后續(xù)還需要大樣本的多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)8 。老年患者的手術(shù)年齡一般在 65 歲以下， 其由于心肺功能減退， 且常合 并其他基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益比失衡，因此老 年患者的手術(shù)選擇則主要考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)即手術(shù)的安全性、生存時(shí)限以及患 者是否可以改變其終生所養(yǎng)成的生活行為習(xí)慣等問題，同時(shí)，增齡也是肥 胖的原因之一，手術(shù)后的快速和過度體重下降是否會(huì)影響老年人的生活質(zhì)量和壽命也

11、有爭議，所以在手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式選擇方面也要綜合考慮。但隨 著生活水平的提高使得老年群體體質(zhì)增加和生理年齡延長，同時(shí)還得益于 圍手術(shù)期管理水平的提高及微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)得到了良 好控制，越來越多的中心也為年齡 >65 歲的老年患者進(jìn)行減重代謝手術(shù)， 結(jié)局與成年人并無差異。多數(shù)的臨床證據(jù)表明，老年患者的減重代謝手術(shù) 是安全有效的，特別是施行腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)的老年患者與年輕患者 相比并未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 9。但根據(jù) Aung 等10的研究結(jié) 果，年齡是影響減重代謝術(shù)后糖尿病緩解的不利因素，老年糖尿病患者術(shù) 后糖尿病的緩解率較年輕患者低。其他影響糖尿病治療的不利因素還包

12、括 糖尿病病程以及術(shù)前 C 反應(yīng)蛋白水平。另外，老年患者在減重代謝手術(shù)后 比年輕患者體重下降的相對(duì)要少 11，可能也是導(dǎo)致糖尿病完全緩解的可 能性降低的一個(gè)因素。本中心目前也已為多例老年患者（年齡最大的74歲）施行了胃袖狀切除術(shù)，效果良好，大大改善了老年患者的生活質(zhì)量。關(guān)于適合施行減重代謝手術(shù)患者的年齡范圍仍有待進(jìn)一步探討，但無 論患者的年齡如何，安全性和有效性始終是臨床制定治療方案需要考慮的 因素。因此，對(duì)于任何年齡的患者都應(yīng)基于充分評(píng)估手術(shù)長期獲益和潛在 風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定是否開展減重代謝手術(shù)。三、肥胖糖尿病患者的手術(shù)效果肥胖的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致血糖、 血脂及IR等代謝紊亂的加重。IR作為肥胖伴發(fā)多種代

13、謝性疾病的基礎(chǔ)，是機(jī)體的一種病理生理狀態(tài)，臨床主要依據(jù)生 化指標(biāo)確定，包括正常血糖鉗夾試驗(yàn)、胰島素耐量試驗(yàn)、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)等。一些臨床體征和表現(xiàn)的出現(xiàn)也提示可能存在IR 狀態(tài)，例如黑棘皮癥、內(nèi)臟型肥胖等。盡管減重代謝手術(shù)發(fā)展的最初目標(biāo)是控制體重，但 相關(guān)文獻(xiàn)及臨床證據(jù)表明減重代謝手術(shù)對(duì)血糖的調(diào)節(jié)也具有重要作用。并 且血糖的改善可于術(shù)后很快發(fā)生， 例如 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)( Roux-en-Y gastric bypass ，RYGB)、垂直胃袖狀切除術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)等減重代謝手 術(shù)對(duì)空腹和餐后血糖的改善可能于手術(shù)后立即發(fā)生，早于明顯的體重下降 12,13，但可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(adju

14、stable gastric banding ，AGB)對(duì)血 糖的改善一般是伴隨著體重下降 14。另外，不同的手術(shù)方式對(duì)血糖改善 結(jié)果的差異較大， 糖尿病緩解率從 AGB 的 48%到 RYGB 的 84%，而膽胰 轉(zhuǎn)流術(shù)的糖尿病緩解率則可高達(dá) 99% 。減重代謝手術(shù)在治療糖尿病方面的應(yīng)用推動(dòng)了減重代謝手術(shù)改善葡萄 糖代謝的相關(guān)機(jī)制研究。早期關(guān)于減重手術(shù)的降糖作用主要?dú)w因于營養(yǎng)的 吸收不良 15，但對(duì)于目前的減重手術(shù)方式來說， 這種說法并不完全準(zhǔn)確。 隨著減重代謝手術(shù)方式的不斷改進(jìn)及人們對(duì)胰島素功能認(rèn)識(shí)的不斷深入， 研究發(fā)現(xiàn)減重代謝手術(shù)在導(dǎo)致體重下降的同時(shí)會(huì)增加胰島素的敏感性，從 而改善血糖水

15、平16。但I(xiàn)R的改善并不能完全解釋減重代謝術(shù)后葡萄糖代 謝的所有變化。隨著腸促胰素的發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步改變了人們減重代謝手術(shù)調(diào) 節(jié)葡萄糖代謝的認(rèn)識(shí)。減重代謝手術(shù)通過刺激增強(qiáng)胰島素分泌的腸道激素 來對(duì)代謝調(diào)節(jié)產(chǎn)生影響。盡管相關(guān)機(jī)制研究已經(jīng)取得了巨大進(jìn)步，但對(duì)于 真正理解減重代謝術(shù)后的代謝變化仍需進(jìn)一步探索。除了良好的血糖控制之外，減重代謝手術(shù)對(duì)改善機(jī)體的炎癥狀態(tài)、相 關(guān)性激素水平、高脂血癥、高血壓和睡眠呼吸暫停也具有積極作用，使肥胖合并糖尿病相關(guān)的血管病變和重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率顯著 下降，延長壽命的同時(shí)改善了患者的生活質(zhì)量 17 ,18?？紤]到減重代謝手 術(shù)在治療肥胖相關(guān)疾病方面的作用，有研

16、究通過構(gòu)建預(yù)測(cè)模型并根據(jù)不同 的變量來預(yù)測(cè)哪些糖尿病患者可能在手術(shù)后緩解，相關(guān)變量的包括年齡、 體重和糖尿病病程等 19 。另外，胰島素水平也可能是肥胖和糖尿病患者 預(yù)后的一個(gè)重要代謝指標(biāo) 20 ，但具體閾值還無定論， 且具有個(gè)體化差異， 后續(xù)還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。四、代謝手術(shù)治療 T2DM 的時(shí)機(jī)2019 年 Jans 等 21 的一項(xiàng)大樣本回顧性研究表明，糖尿病病程與減 重代謝手術(shù)術(shù)后糖尿病的控制及完全緩解率呈負(fù)相關(guān)，即隨著糖尿病病程 的延長，減重代謝術(shù)后糖尿病的控制和緩解率呈線性下降。目前，關(guān)于減 重代謝手術(shù)背后的代謝效應(yīng)機(jī)制并不明確，可能是由體重減輕和獨(dú)立于體 重下降因素共同介導(dǎo)的，

17、從而導(dǎo)致胰島素敏感性的提高和胰腺B細(xì)胞功能 的改善22,23o T2DM的病程越長，B細(xì)胞功能和分泌能力越低，盡管這 部分患者仍將受益于減肥手術(shù)導(dǎo)致的IR降低，B細(xì)胞功能降低的患者不太可能獲得糖尿病的完全緩解10o目前代謝手術(shù)治療T2DM的手術(shù)指征把 糖尿病的病程局限于 1015 年之內(nèi)，但究竟何時(shí)手術(shù)效果最佳，是否在 糖耐量異常期就進(jìn)行手術(shù)是否更為受益仍無明確理論。而對(duì)于新發(fā)糖尿病 的患者，減重手術(shù)對(duì)糖尿病的改善效果更佳，這意味著符合減重代謝手術(shù) 指征的糖尿病患者應(yīng)盡早行減重代謝手術(shù)以期獲得一個(gè)較佳的臨床結(jié)局， 我們的基礎(chǔ)研究也證實(shí)了這點(diǎn) 24 。但在臨床上尚難普及這個(gè)觀點(diǎn)，往往 患者到了迫

18、不得已無藥可用的情況下才考慮到代謝減重手術(shù) 對(duì)于合并糖尿病的肥胖患者來說，減重代謝手術(shù)是獲取長期減重療效 的一種有效手段， 同時(shí)與非手術(shù)療法相比也可以使患有 T2DM 的肥胖患者 在手術(shù)后獲得長期的 T2DM 緩解。但隨著減重代謝手術(shù)術(shù)后隨訪時(shí)間的延 長，一些最初緩解的患者出現(xiàn)了再次復(fù)發(fā) 18。根據(jù)一些觀察性、回顧性 和隨機(jī)臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，減重代謝手術(shù)術(shù)后 5 年糖尿病再發(fā)的發(fā)生率從 3%30% 不等 18,25。因此減重代謝手術(shù)并不能使所有的糖尿病患者得 到長期緩解。減重代謝術(shù)后糖尿病復(fù)發(fā)可能與糖尿病的進(jìn)展、個(gè)體差異以 及手術(shù)方式有關(guān)。但目前尚未發(fā)現(xiàn)影響減重代謝術(shù)后糖尿病患者復(fù)發(fā)的確 切因素，是否與糖尿病病程相關(guān)還需要后續(xù)進(jìn)一步的研究。五、代謝手術(shù)術(shù)式的現(xiàn)代變革到目前為止，有超過 50 種術(shù)式曾被推薦用于病態(tài)肥胖的治療。 2009 年 ADA 在 T2DM 治療指南中正式將代謝手術(shù)列為肥胖合并 T2DM 的治 療措施之一。 2011 年國際糖尿病聯(lián)盟正式推薦代謝外科手術(shù)可作為肥胖 合并 T2DM 治療方法。 但隨著手術(shù)例數(shù)的增加及經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富， 部分術(shù) 式已退出歷史舞臺(tái)，目前尚沒有一個(gè)統(tǒng)一的減重代謝手術(shù)術(shù)式推薦。目前 常用