臨床困難情況下的肺栓塞診治

1、臨床困難情況下的肺栓塞診治p肺栓塞的診斷困難肺栓塞的診斷困難n缺乏確診手段缺乏確診手段n病情危重，不能進(jìn)行確診檢查病情危重，不能進(jìn)行確診檢查p肺栓塞的治療困難：較常見(jiàn)肺栓塞的治療困難：較常見(jiàn)l肺栓塞治療時(shí)出現(xiàn)了并發(fā)癥肺栓塞治療時(shí)出現(xiàn)了并發(fā)癥l復(fù)雜肺栓塞復(fù)雜肺栓塞l肺栓塞同時(shí)合并其他臨床情況肺栓塞同時(shí)合并其他臨床情況l肺栓塞的治療效果不佳肺栓塞的治療效果不佳肺栓塞診治中常見(jiàn)的困難情況肺栓塞診治中常見(jiàn)的困難情況缺乏確診手段時(shí)如何處理缺乏確診手段時(shí)如何處理Low PTP: Low PTP: 6High PTP: 6變量變量評(píng)分評(píng)分存在存在DVTDVT的癥狀或體征（腫脹或壓痛）的癥狀或體征（腫脹或壓痛

2、）3 3與其他診斷相比更像與其他診斷相比更像PTEPTE（參考所有可得到的信息）（參考所有可得到的信息） 3 3制動(dòng)制動(dòng)（近期臥床（近期臥床33天和天和/ /或或4 4周內(nèi)的外科大手術(shù)周內(nèi)的外科大手術(shù)) )1.51.5既往既往 DVT DVT 或或 P PT TE E病史病史1.51.5心率心率 100 100 次次/ /minmin1.51.5咯血咯血 1 1進(jìn)展期惡性腫瘤進(jìn)展期惡性腫瘤1 1Thromb Haemost Thromb Haemost 2000; 83: 416-202000; 83: 416-20進(jìn)行臨床可能性評(píng)分進(jìn)行臨床可能性評(píng)分缺乏確診手段時(shí)如何處理缺乏確診手段時(shí)如何處

3、理 中低度可能性患者中低度可能性患者 D-D-二聚體檢查二聚體檢查使使30-50%30-50%懷疑懷疑VTEVTE病例快速、安全地排除診斷病例快速、安全地排除診斷減少病人的花費(fèi)減少病人的花費(fèi)減少不必要的影像診斷及抗凝治療減少不必要的影像診斷及抗凝治療減少病人住院的需要減少病人住院的需要改善病人的情況改善病人的情況減少侵入性診斷的危險(xiǎn)減少侵入性診斷的危險(xiǎn)減少因不必要抗凝治療而引起的出血減少因不必要抗凝治療而引起的出血缺乏確診手段時(shí)如何處理缺乏確診手段時(shí)如何處理 中低度可能性患者中低度可能性患者 D-D-二聚體檢查二聚體檢查 D-D-二聚體的檢查方法決定除外患者比例二聚體的檢查方法決定除外患者比例

4、 注意診斷的時(shí)限性注意診斷的時(shí)限性 D-D-二聚體的界值問(wèn)題二聚體的界值問(wèn)題 年齡年齡5555歲者歲者, ,界值界值= =年齡年齡1010 下肢靜脈超聲診斷策略下肢靜脈超聲診斷策略 疑診PTE患者（非大面積），下肢靜脈超聲檢查 存在DVT，進(jìn)行抗凝治療 無(wú)DVT，進(jìn)一步進(jìn)行PTE的影像診斷減少對(duì)肺部影像學(xué)檢查的需要基層醫(yī)院PTE處理策略的核心之一缺乏確診手段時(shí)如何處理缺乏確診手段時(shí)如何處理 病情相對(duì)危重患者病情相對(duì)危重患者心臟超聲聯(lián)合下肢靜脈超聲的診斷策略？ 單純心臟超聲可能導(dǎo)致假陽(yáng)性單純心臟超聲可能導(dǎo)致假陽(yáng)性 肺動(dòng)脈高壓突發(fā)病情加重肺動(dòng)脈高壓突發(fā)病情加重 急性左心功能不全急性左心功能不全缺乏

5、確診手段時(shí)如何處理缺乏確診手段時(shí)如何處理病情危重患者的處理病情危重患者的處理 高危患者高?；颊?高度疑診者，發(fā)生猝死時(shí)高度疑診者，發(fā)生猝死時(shí) 心肺復(fù)蘇過(guò)程中的溶栓治療（盲溶問(wèn)題）心肺復(fù)蘇過(guò)程中的溶栓治療（盲溶問(wèn)題）70%的猝死為的猝死為AMI和和PTE心肺復(fù)蘇成功率極低心肺復(fù)蘇成功率極低醫(yī)院內(nèi)：醫(yī)院內(nèi)：15-25%醫(yī)院外：不足醫(yī)院外：不足5%CPR會(huì)導(dǎo)致微血栓的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致微血栓的發(fā)生 CPR時(shí)進(jìn)行溶栓可能使患者受益時(shí)進(jìn)行溶栓可能使患者受益病情危重患者的處理病情危重患者的處理 盲目溶栓治療需要注意的問(wèn)題盲目溶栓治療需要注意的問(wèn)題 臨床上高度疑診除外了其他疾病臨床上高度疑診除外了其他疾病 存在存在

6、PTE的高危因素的高危因素 存在存在PTE的征象的征象: 頸靜脈充盈或怒張、不對(duì)稱下肢腫頸靜脈充盈或怒張、不對(duì)稱下肢腫 胸片除外肺水腫、張力性氣胸胸片除外肺水腫、張力性氣胸 超聲除外左心疾病、存在右心大、肺動(dòng)脈高壓超聲除外左心疾病、存在右心大、肺動(dòng)脈高壓 簽署知情同意簽署知情同意 溶栓后積極尋找溶栓后積極尋找PTE證據(jù)證據(jù)肺栓塞的治療困難肺栓塞的治療困難 肺栓塞治療時(shí)的并發(fā)癥肺栓塞治療時(shí)的并發(fā)癥 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT) 在使用肝素的第在使用肝素的第4-14天每天每2-3天監(jiān)測(cè)血小板天監(jiān)測(cè)血小板 發(fā)生發(fā)生HIT的處理的處理 停用普通肝素或低分子肝素及華法林停用普通

7、肝素或低分子肝素及華法林 腎功能正常：阿加曲班、匹伐盧定、達(dá)那肝素腎功能正常：阿加曲班、匹伐盧定、達(dá)那肝素 腎功能異常：阿加曲班腎功能異常：阿加曲班 血小板應(yīng)用：出血、面臨高出血風(fēng)險(xiǎn)的侵入性操作時(shí)血小板應(yīng)用：出血、面臨高出血風(fēng)險(xiǎn)的侵入性操作時(shí) 華法林的使用：待血小板恢復(fù)正常時(shí)加用華法林的使用：待血小板恢復(fù)正常時(shí)加用 新型抗凝藥物？新型抗凝藥物？肺栓塞的治療困難肺栓塞的治療困難 肺栓塞治療時(shí)的并發(fā)癥肺栓塞治療時(shí)的并發(fā)癥 出血出血 發(fā)生出血時(shí)的處理發(fā)生出血時(shí)的處理 視出血部位及嚴(yán)重程度決定是否停用抗凝藥物視出血部位及嚴(yán)重程度決定是否停用抗凝藥物 顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血，?？鼓B內(nèi)出血、內(nèi)臟出血，?？鼓?/p>

8、 外周可壓迫部位出血，不?？鼓庵芸蓧浩炔课怀鲅?，不?？鼓?出血后的再抗凝問(wèn)題出血后的再抗凝問(wèn)題 無(wú)指南作參考，依據(jù)臨床情況而定無(wú)指南作參考，依據(jù)臨床情況而定 華法林的使用需慎重華法林的使用需慎重肺栓塞的治療困難肺栓塞的治療困難 肺栓塞治療時(shí)的并發(fā)癥肺栓塞治療時(shí)的并發(fā)癥 抗凝治療過(guò)程中需要進(jìn)行手術(shù)治療抗凝治療過(guò)程中需要進(jìn)行手術(shù)治療 擇期手術(shù)擇期手術(shù) 華法林與肝素的華法林與肝素的“橋接橋接” 急診手術(shù)急診手術(shù) 肝素或低分子肝素抗凝肝素或低分子肝素抗凝 硫酸魚精蛋白中和肝素的作用硫酸魚精蛋白中和肝素的作用 華法林抗凝華法林抗凝 維生素維生素K靜脈使用靜脈使用 新型抗凝藥物新型抗凝藥物 ？ 肺栓塞合

9、并心腔內(nèi)血栓肺栓塞合并心腔內(nèi)血栓 心腔內(nèi)附壁血栓心腔內(nèi)附壁血栓傾向抗凝傾向抗凝 心腔內(nèi)漂浮血栓心腔內(nèi)漂浮血栓傾向溶栓傾向溶栓復(fù)雜肺栓塞的處理復(fù)雜肺栓塞的處理復(fù)雜肺栓塞的處理復(fù)雜肺栓塞的處理 騎跨血栓騎跨血栓 視血栓負(fù)荷情況決定治療方案視血栓負(fù)荷情況決定治療方案復(fù)雜肺栓塞的處理復(fù)雜肺栓塞的處理 矛盾性栓塞矛盾性栓塞 發(fā)生原因發(fā)生原因卵圓孔重新開(kāi)放卵圓孔重新開(kāi)放 處處 理理 腦栓塞腦栓塞介入、抗凝。防混合卒中介入、抗凝。防混合卒中 臟器栓塞臟器栓塞抗凝、對(duì)癥抗凝、對(duì)癥 溶栓？溶栓？ 肢體栓塞肢體栓塞抗凝抗凝 、外科處理、外科處理 溶栓？溶栓？ 注意降肺動(dòng)脈壓治療注意降肺動(dòng)脈壓治療肺栓塞同時(shí)合并其他

10、臨床情況肺栓塞同時(shí)合并其他臨床情況 妊娠合并肺栓塞妊娠合并肺栓塞 高危（大面積）肺栓塞：溶栓治療高危（大面積）肺栓塞：溶栓治療 藥物選擇：藥物選擇：rt-PA、鏈激酶、鏈激酶 回顧性研究支持回顧性研究支持對(duì)172例接受了溶栓治療的孕婦進(jìn)行調(diào)查 5例孕婦發(fā)生非致死性出血（2.9%） 3例胎兒死亡（1.7%） 沒(méi)有溶栓治療導(dǎo)致孕婦死亡的報(bào)道中低危（次大面積、非大面積）肺栓塞 抗凝治療：妊娠期間全程LMWH肺栓塞同時(shí)合并其他臨床情況肺栓塞同時(shí)合并其他臨床情況 惡性腫瘤合并肺栓塞惡性腫瘤合并肺栓塞 LMWH抗凝抗凝3-6個(gè)月個(gè)月 繼以華法林抗凝治療直至腫瘤穩(wěn)定繼以華法林抗凝治療直至腫瘤穩(wěn)定 高齡患者肺

11、栓塞高齡患者肺栓塞 抗凝治療為主抗凝治療為主肺栓塞同時(shí)合并其他臨床情況肺栓塞同時(shí)合并其他臨床情況 術(shù)后肺栓塞術(shù)后肺栓塞 非高危非高?？鼓鼓?威脅生命威脅生命溶栓？溶栓？ 判斷溶栓后出血的情況以選擇最佳治療方案判斷溶栓后出血的情況以選擇最佳治療方案 手術(shù)創(chuàng)面小，出血風(fēng)險(xiǎn)低，可以壓迫止血手術(shù)創(chuàng)面小，出血風(fēng)險(xiǎn)低，可以壓迫止血溶栓溶栓 手術(shù)創(chuàng)面大，出血風(fēng)險(xiǎn)高，不能壓迫止血手術(shù)創(chuàng)面大，出血風(fēng)險(xiǎn)高，不能壓迫止血介入或手術(shù)介入或手術(shù)女性，16歲脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后2小時(shí)，突發(fā)昏迷查體：BP 70/40mmHg肺栓塞治療效果不佳時(shí)的處理肺栓塞治療效果不佳時(shí)的處理 如何判斷肺栓塞的治療效果如何判斷肺栓塞的治療效果

12、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué) 氧合情況氧合情況 心臟超聲心臟超聲不建議用栓子溶解情況作為短期療效評(píng)價(jià)指標(biāo)不建議用栓子溶解情況作為短期療效評(píng)價(jià)指標(biāo)例：是否需要二次溶栓例：是否需要二次溶栓o 男性，72歲o 呼吸困難7天，加重2小時(shí)入院o 查體：BP85/60mmHg例：是否需要二次溶栓例：是否需要二次溶栓o 溶栓治療后呼吸困難減輕，氧合改善o 24小時(shí)復(fù)查CTPA肺栓塞治療效果不佳時(shí)的處理肺栓塞治療效果不佳時(shí)的處理 肺栓塞治療癥狀不緩解時(shí)，應(yīng)考慮的問(wèn)題是急性肺栓塞嗎？是血栓栓塞嗎？是肺栓塞嗎？舉例舉例p男性，33歲p主訴：突發(fā)胸悶、憋氣2天p發(fā)作時(shí)心率140次/分，血壓60/40mm

13、Hg，休息后癥狀改善p無(wú)特殊疾病史pCTPA+CTVp右心增大，右心房近房間隔區(qū)呈不規(guī)則低密度影，右肺上葉及下葉，左肺多葉段多發(fā)充盈缺損，下肢靜脈未見(jiàn)明顯充盈缺損。CTPACTPA表現(xiàn)表現(xiàn)CTPACTPA影像影像25存在問(wèn)題存在問(wèn)題 右心房近房間隔區(qū)呈不規(guī)則低密度影附壁血栓？ 年輕 無(wú)心臟病史及瓣膜病史 無(wú)感染征象腫瘤粘液瘤？ 發(fā)病年齡30-50歲，女性較男性略多見(jiàn) 大多為單發(fā)病灶，左心房者最多見(jiàn)（80），次之為右心房（15） 超聲心動(dòng)圖檢查診斷準(zhǔn)確率極高心臟超聲檢查心臟超聲檢查 右心增大，右室前壁運(yùn)動(dòng)幅度輕度減低 TI法估 測(cè) 肺 動(dòng) 脈收縮壓41mmHg 右房?jī)?nèi)約中等回聲實(shí)性團(tuán)塊，有蒂附著

14、于房間隔中部，形態(tài)不規(guī)則，結(jié)構(gòu)松散，舒張期團(tuán)塊前端可通過(guò)三尖瓣口進(jìn)人右室治療治療p 行右房粘液瘤切除術(shù)p 術(shù)中：腫瘤43cmp 有一長(zhǎng)蒂固定于卵圓孔處p 右肺中葉及下葉開(kāi)口處各有一個(gè)粘液瘤栓，分別為13cm和2.53cm大體標(biāo)本大體標(biāo)本 右心房腫物 肺動(dòng)脈取出物 p 病理表現(xiàn)p（右房）粘液及出血背景中梭形細(xì)胞增生，細(xì)胞無(wú)異型性，核分裂像罕見(jiàn)，符合粘液瘤 p（右肺動(dòng)脈）送檢為多量陳舊性混合性血栓物舉例舉例 36歲男性 間斷胸悶1年咳嗽、發(fā)熱6月，加重2月 1年前起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、活動(dòng)后氣短，癥狀較輕。6個(gè)月前癥狀加重伴發(fā)熱，體溫最高39，有關(guān)節(jié)痛，右側(cè)胸痛，痰中有血絲。2月前活動(dòng)后氣短加重入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。 肺動(dòng)脈造影右肺動(dòng)脈主干、左下肺動(dòng)脈完全閉塞，使用球囊擴(kuò)張，并吸出少量血栓。于左下肺動(dòng)脈內(nèi)注入尿激酶25萬(wàn)U溶栓。術(shù)后尿激酶50萬(wàn)u持續(xù)靜點(diǎn)。 呼吸困難無(wú)好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)來(lái)我院CTPA所見(jiàn)p肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)p右心房、室增大，重度肺動(dòng)脈高壓，心臟收縮無(wú)力，主肺動(dòng)脈起始部至左右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端均為黃灰色腫瘤組織，與肺動(dòng)脈壁粘連甚緊，質(zhì)硬、脆，很難剝離，左右肺動(dòng)脈壁全部為腫瘤組織，延及全部肺動(dòng)脈環(huán)及瓣葉組織，雙側(cè)胸腔積液，左300ml，右100ml。p病理診斷：肺動(dòng)脈血管肉瘤舉例女性，46歲主 訴：呼吸困難伴一過(guò)性暈厥半月 因“膽囊炎” 行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)后第3日出現(xiàn)胸悶、喘憋、紫紺明顯，隨即暈厥，吸