血透患者干體重的

1、血透患者干體重合理評估血透患者干體重合理評估 張濤前言v目前因血液凈化技術(shù)的不斷提高和擴(kuò)延，腎衰終末期病人的生活質(zhì)量逐年提高，但死亡率的改善不盡人意，特別是高居第一的心血管事件所致的死亡。v有研究報道水負(fù)荷過多（水腫）與死亡率強(qiáng)烈相關(guān)v水腫：未達(dá)到干體重，約25%50% 血液透析患者體內(nèi)水潴留過多，導(dǎo)致水腫、高血壓、甚至心力衰竭等并發(fā)癥 。v Bioelectrical impedance vector analysis in haemodialysis patients: relation between oedema and mortality INSTITUTE OF PHYSICS P

2、UBLISHING Physiol. Meas. 25 (2004) 12711280概念概念 v目前對干體重尚缺乏統(tǒng)一定義。v但多數(shù)認(rèn)同干體重：v為不存在透析間期高血壓和透析過程中低血壓的情況下患者所能耐受的最低透析后體重。vCharra指干體重是通過透析清除足夠液體而使前后兩次透析期間血壓在不使用降壓藥的情況下仍能維持正常的透析后體重。v干體重通常是指透析結(jié)束后患者將要但還沒有發(fā)生低血壓綜合征的體重干體重的“低”與“高”v干體重設(shè)置過高v體液負(fù)荷過重：v高血壓及心腦血管并發(fā)癥增加：如左心室肥厚、心衰、腦出血等的發(fā)生率而影響 患者長期生存率。v干體重設(shè)置過低v透析中不良事件發(fā)生率增高：低血壓

3、、眩暈、耳鳴、搐搦等, 影響患者 透析依從性及透析充分性干體重影響因素v進(jìn)食、飲水：體質(zhì)量增長過多，超濾率過大v體質(zhì)量增減情況：營養(yǎng)狀況變好而體質(zhì)量發(fā)生變化需 重設(shè)置干體重v氣溫變化：冬與夏,水分蒸發(fā)v患者衣物增減：主動告知、詢問v尿量變化：干體重的評估v目前在血液透析臨床治療要達(dá)到最理想的Dw仍是最困難、最重要的任務(wù)，在血液透析能耐受的情況下減少細(xì)胞外容積能改善DW vTrial and Error 嘗試錯誤嘗試錯誤 干體重評估方法v傳統(tǒng)方法：臨床評估，最基本v生物化學(xué)標(biāo)志物：心鈉素（ANP）、腦鈉素（BNPv下腔靜脈直徑：v生物阻抗分析法 ：v在線血容量監(jiān)測v非侵襲性血流動力監(jiān)測：v特定方

4、程：干體重評估方法-傳統(tǒng)方法v臨床癥狀、體征：v有無胸悶、憋氣、顏面下肢水腫、肺部羅音、高血壓等來判斷容量負(fù)荷過重; 通過低血壓、肌肉痙攣、乏力等來判斷容量不足, 此外還有X線心胸比輔助檢查v實驗室檢查：v超聲、 X線：體腔積液（胸水、腹水、心包積液）、無肺淤血、胸片心胸比55%。v連續(xù)的臨床評估 干體重評估方法-傳統(tǒng)方法Centre de Rein Artificiel, Tassin, France干體重評估方法v傳統(tǒng)方法：v最基本的臨床評估，但臨床醫(yī)生盡力工作，仍有約25%50%的患者未達(dá)到干體重。v優(yōu)勢：從事血液凈化的臨床醫(yī)生皆能進(jìn)行的臨床物理檢查及技能v不足：部分醫(yī)生缺乏臨床經(jīng)驗和體

5、征缺少特異性。敏感性差, 只有容量 負(fù)荷顯著增高或降低時才能發(fā)現(xiàn)干體重評估方法-生物化學(xué)標(biāo)志物v心鈉素（ANP）：ESRD患者心鈉素（ANP）可鑒別血漿容量的增加。ANP能感受到心房內(nèi)壓的升高，當(dāng)容量超負(fù)荷時ANP 分泌增加，因此ANP 水平升高提示容量超負(fù)荷。有報道慢性血液透析患者血漿ANP 水平和透析間期體重增長量呈相關(guān)關(guān)系, 提出ANP 可反映透析患者的容量狀態(tài)。還有作者觀察到透析中ANP 的降低和體重的降低也呈相關(guān)性。vANP 被當(dāng)作透析患者干體重的標(biāo)志物干體重評估方法-生物化學(xué)標(biāo)志物v腦鈉素（BNP）：v容量超負(fù)荷的患者中BNP血濃度增加；BNP可預(yù)測透析患者右心室肥大和心功能障礙，

6、BNP 與容量負(fù)荷導(dǎo)致的心功能障礙有更好的相關(guān)性，v大量文獻(xiàn)報道BNP 的應(yīng)用可以提高干體重的精確性。干體重評估方法-生物化學(xué)標(biāo)志物v優(yōu)勢：v可預(yù)測右心室肥大和心功能障礙，預(yù)計透析患者的總死亡率v提高干體重的精確性v不足：v高成本、臨床實驗室不能常規(guī)開展v檢測數(shù)值差異大且缺乏與細(xì)胞外液測量的相關(guān)性干體重評估方法-下腔靜脈直徑v影像學(xué)技術(shù)測量下腔靜脈(IVC)直徑，以評估透析患者血管內(nèi)容量：v測量仰臥位吸氣和呼氣末IVC 直徑顯示與中心靜脈壓有良好的相關(guān)性。v測量IVC直徑可以發(fā)現(xiàn)臨床上不顯著的低容量v高血容量：右心房壓力高于7mm Hg、IVC 直徑大于11.5 mm/m2v低血容量: 右心房

7、壓力低于3.0mmHg、IVC 直徑小于8.0mm/m2干體重評估方法-下腔靜脈直徑v優(yōu)勢：超聲檢查無創(chuàng)、快速、簡便，IVC直徑測量被認(rèn)為 是評估容量狀態(tài)的良好工具v不足：vIVC 直徑的測量時間嚴(yán)格限定，透后規(guī)定時間內(nèi)測量，需患者仍留在透析中心接受檢查，否則干體重評估會出現(xiàn)偏差。v需專門的技術(shù)人員v成本增加干體重評估方法-生物阻抗分析法 v應(yīng)用生物電阻抗儀來評價患者的體液負(fù)荷狀態(tài), 目前研究多, 應(yīng)用廣。在HD 患者中應(yīng)用生物電阻抗估計體內(nèi)總水分，包括細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。v原理：通過測量細(xì)胞對電流的阻抗( 電導(dǎo)度)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞的傳導(dǎo)性不同。低頻電流不能穿透細(xì)胞膜只能通過細(xì)胞外液(ECF)部分，而

8、高頻電流可通過細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。干體重評估方法-生物阻抗分析法v部分生物電導(dǎo)度(SBIS)：v測定身體各部分電阻, 包括雙上肢、雙下肢、軀干,計算出各部分液體分布量, 進(jìn)行相加后得出全身液體含量。具體方法是: 兩個注射電極安置在同側(cè)手足背面( 非動靜脈瘺側(cè)) , 四個感受電極放置在手腕、肩部、髂前上棘、踝部。v整體生物電導(dǎo)度（WBIS）：v把電極放置在同側(cè)手腕、腳踝( 非動靜脈瘺側(cè)) 處測定細(xì)胞內(nèi)外電導(dǎo)度的差別, 根據(jù)細(xì)胞懸浮原理將數(shù)據(jù)帶入模型中, 計算出容量狀況干體重評估方法-生物阻抗分析法v生物電阻抗分析法通過對人體內(nèi)水含量及其分布的測定,可準(zhǔn)確評估干體重。v利用Chamney公式： 干

9、體重= (Wb- ECVb) / ( 1- ECV% ) Wb 透析前體重 ECVb 透析前細(xì)胞外液 ECV% 細(xì)胞外液占體重的百分比干體重評估方法-生物阻抗分析法The standard distal BIA configuration or hand-foot showing the electrode locations.干體重評估方法-生物阻抗分析法v優(yōu)勢：生物電阻抗法簡單、易行、無創(chuàng)、客觀、快速、低 成本, 判斷水負(fù)荷狀態(tài)更精確，可補(bǔ)充臨床對DW 的評估 v不足：無正常值 影響因素多：H D 過程中，電解質(zhì)、紅細(xì)胞、蛋白 濃度、體溫都會影響電導(dǎo)度。 技術(shù)繁雜，測量時間的選擇也缺乏共識

10、干體重評估方法-在線血容量監(jiān)測v目前認(rèn)為持續(xù)血容量測定更接近透析患者的血容量水平v方法：通過超聲測量血液流速來監(jiān)測紅細(xì)胞壓積或總蛋白 含量的變化v原理：水份從血管內(nèi)超濾的過程中紅細(xì)胞總數(shù)或蛋白含 量保持恒定干體重評估方法-在線血容量監(jiān)測v優(yōu)勢：血容量監(jiān)測的應(yīng)用，可避免透析過程中低血壓，對 于容量超負(fù)荷的患者可作為加強(qiáng)超濾的工具v不足：血容量無標(biāo)準(zhǔn)值 對護(hù)士的培訓(xùn)要求高 設(shè)備費(fèi)用較高干體重評估方法-非侵襲性血流動力監(jiān)測v非侵襲性血流動力監(jiān)測v超聲稀釋法：v 基本原理是超聲在血液中的傳播速度取決于血液中蛋白濃度。生理鹽水注人將會稀釋血中蛋白濃度, 降低超聲速率, 通過連接在透析管路上的超聲傳感器檢測其速率變化，通過公式計算出再循環(huán)、通路流量、心輸出量。在動物實驗和臨床上已驗證了此方法的準(zhǔn)確性和重復(fù)性v 超聲稀釋的方法評估干體重是一種新方法，對透析患者透析過程中的心功能和血流動力學(xué)監(jiān)測有一定的參考價值，對透析患者的干體重調(diào)整有一定的指導(dǎo)意義，因其需要特殊的儀器設(shè)備，還沒有廣泛應(yīng)用于臨床，其精確性還有待進(jìn)一步的觀察研究。 干體重評估方法-非侵襲性血流動力監(jiān)測v非侵襲性血流動力監(jiān)測v多相胸廓生物電阻抗（心動阻抗）v前臂動脈示蹤技術(shù) 干體重評估方法-其它vWHO的Ht方程：v21xHeigh