GOLD策略更新解讀-趙子文教授

1、主要內(nèi)容GOLD概述2006到2011版GOLD更新回顧2013版GOLD更新的內(nèi)容2014版GOLD更新的內(nèi)容2015版GOLD更新的內(nèi)容GOLD簡介GOLD是與美國NIH和WHO合作、于1997年發(fā)起成立的一個委員會，中文譯為“慢性阻塞性肺病全球倡議”。2001 年起GOLD出爐了有關(guān)COPD 診斷、管理的策略，使其成為了指導(dǎo)全球多個地區(qū)有關(guān)COPD 診療的依據(jù)。 GOLD 文件每年都會更新，并根據(jù)最新研究結(jié)果和專家共識對GOLD 治療策略進(jìn)行修訂。GOLD簡介是一個策略工具-不僅僅是指南每5年修訂一次；每年有小的更新。2006 年 11月19日，GOLD執(zhí)行委員會在日本京都頒布了2006

2、版，是一次較大的修訂。GOLD 2011進(jìn)行了較大的修訂 COPD評估方式和管理的模式有了較大的更新 并涵蓋了2個新的章節(jié)：COPD加重期和合并癥GOLD 于2013及2014年和2015年再次更新。主要內(nèi)容GOLD概述2006到2011版GOLD更新回顧2013版GOLD更新的內(nèi)容2014版GOLD更新的內(nèi)容2015版GOLD更新的內(nèi)容2006版GOLDCOPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，可伴有一些顯著的肺外效應(yīng)，這些肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變的特點(diǎn)為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。2011版GOLDCOPD是一種可

3、防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度。首次將“急性加重和合并疾病”寫入定義。以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”,更準(zhǔn)確反應(yīng)COPD病理生理特征和疾病過程。也給臨床醫(yī)生一個清晰提示，即COPD應(yīng)該長期規(guī)律地治療。2011GOLD關(guān)于COPD定義的更新GOLD 2006.GOLD 2011.2011GOLD關(guān)于COPD診斷的更新1、不主張應(yīng)用氣流受限的可逆程度鑒別COPD和哮喘。 COPD和哮喘的鑒別診斷中，關(guān)于氣流受限的可逆程度的論述已經(jīng)完全刪除。 氣

4、流受限的可逆程度不用在預(yù)測支氣管擴(kuò)張劑或糖皮質(zhì)激素長期治療的效果。2、不推薦用肺功能儀進(jìn)行COPD的篩查。 在患者出現(xiàn)明顯的癥狀之前，應(yīng)用肺功能篩查早期識別COPD并指導(dǎo)治療，目前沒有證據(jù)表明這能夠改善COPD患者的預(yù)后。 GOLD主張積極發(fā)現(xiàn)COPD病例，但不推薦應(yīng)用肺功能儀進(jìn)行篩查。GOLD 2011.2011GOLD關(guān)于COPD評估的更新（1）COPD 評估是個全新的概念評估目的：確定疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)個體化治療GOLD 2011. 以往COPD 嚴(yán)重程度是根據(jù)肺功能來分，肺功能級別不同的患者發(fā)生急性加重的頻率、住院率及病死率是不一樣的，但對于特定的個體，肺功能并不是衡量患者呼吸困難、

5、運(yùn)動耐力和健康狀態(tài)的可靠指標(biāo)。 保留COPD的肺功能分級系統(tǒng)，因?yàn)镕EV1仍是預(yù)測未來風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。但不再應(yīng)用分期（即stage），而使用分級（即grade）。( C )( D )( A )( B ) 風(fēng)險(xiǎn)-(GOLD氣流受限分級)4321癥狀（mMRC或CAT評分）mMRC 0-1CAT10mMRC2CAT 10 風(fēng)險(xiǎn)-(急性加重史)2次或以上10 次2011GOLD關(guān)于COPD評估的更新（2） 為了能確定個體化的治療目標(biāo)，GOLD對COPD 的評估分別從： 癥狀 氣流受限程度、 急性加重風(fēng)險(xiǎn) 并發(fā)癥 4 個方面進(jìn)行，最后綜合評估來確定疾病嚴(yán)重程度GOLD 2011.2011GOLD關(guān)于C

6、OPD穩(wěn)定期治療的更新GOLD 2006.GOLD 2011.2011GOLD關(guān)于關(guān)于COPD治療方案的更新治療方案的更新 在藥物治療方面，GOLD（2011）按照不同組別，分別推薦首選藥物、次選藥物和替代治療藥物。 就具體治療方案而言，GOLD（2011）與GOLD（2006）的主要區(qū)別在于吸入長效抗膽堿能受體藥物及吸入激素/支氣管舒張劑聯(lián)合制劑在COPD 穩(wěn)定期治療中的地位得到提高。GOLD 2011.2011GOLD的變化 2011 年的GOLD 指南較前幾版的指南最主要的變化： 增加急性加重和并發(fā)疾病兩個章節(jié) 強(qiáng)調(diào)了COPD治療的目標(biāo)既要快速緩解和減輕癥狀，也要注意降低未來不良健康事件

7、的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也就是強(qiáng)調(diào)了對COPD 給患者造成的短期和長期影響都必須重視。 對疾病嚴(yán)重程度的評估，不再僅依據(jù)肺功能評價(jià)，而是結(jié)合肺功能、癥狀評分及急性加重風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評估。GOLD 2011.主要內(nèi)容GOLD概述2006到2011版GOLD更新回顧2013版GOLD更新的內(nèi)容2014版GOLD更新的內(nèi)容2015版GOLD更新的內(nèi)容2013版GOLD更新說明2013 年在GOLD2011修訂版的基礎(chǔ)上再次進(jìn)行了更新，已在GOLD 官方網(wǎng)站（）公布。該更新主要參考了從2011 年7 月1日至2012 年12 月中旬發(fā)表在PubMed（）

8、上的出版物，共計(jì)201 篇，其中的30 篇對GOLD（2013 更新版）產(chǎn)生了重要影響。GOLD2013 更新版，延續(xù)了GOLD2011修訂版的框架和中心內(nèi)容，并對COPD 的診斷、評估、管理作出了完善或新推薦。GOLD 2013.2011版GOLD“有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰并/或有危險(xiǎn)因素暴露史的患者應(yīng)考慮診斷為COPD”2013版GOLD“有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰且有危險(xiǎn)因素暴露史的患者應(yīng)考慮診斷為COPD”理由是使用“并/ 或”會將部分哮喘患者誤診為COPD，并且除了部分由哮喘發(fā)展成的COPD 外，沒有暴露史的COPD 患者罕見。2013GOLD關(guān)于COPD臨床診斷的更新GOLD 2

9、011.GOLD 2013.2011版GOLD“肺功能檢查中，F(xiàn)VC 及FEV1 取三次測量的最大值，并且要求三次測量中的最大值及最小值差異小于5%或100 ml”2013版GOLD改為“ 肺功能檢查中，F(xiàn)VC 及FEV1取三次測量的最大值，并且要求三次測量中的最大值及最小值差異小于5% 或150ml”修改目的是與其他指南的推薦保持一致。2013GOLD關(guān)于COPD肺功能檢查操作標(biāo)準(zhǔn)的更新GOLD 2011.GOLD 2013.2011版GOLD 推薦使用COPD 評估測試（CAT）或呼吸困難指數(shù)（ mMRC）評估COPD 患者癥狀。 二者主要評估臨床癥狀及對生活狀態(tài)的影響以及預(yù)測日后病死的風(fēng)

10、險(xiǎn)。2013版GOLD 新增CCQ 問卷主要包括10 個項(xiàng)目，分別對癥狀、功能和精神狀態(tài)進(jìn)行評分。 有利于發(fā)現(xiàn)COPD 臨床控制不佳的患者，也可作為追蹤治療效果的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。2013GOLD新增臨床COPD 問卷（CCQ）評估COPD 癥狀GOLD 2011.GOLD 2013.臨床COPD 問卷（CCQ）請回想你在過去7天里是如何感受的，并根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)數(shù)字上畫圈。平均說，在過去7天，你大約有多少時(shí)間感到：從不幾乎沒有偶爾有有一些經(jīng)常極經(jīng)常幾乎所有時(shí)間1.在休息時(shí)氣短?01234562.在干體力活時(shí)氣短?01234563.擔(dān)心得感冒或呼吸情況越來越差?01234564.因你的呼吸問題感

11、到抑郁(情緒低落)?0123456一般來說,在過去7天,你大約有多少時(shí)候:從不幾乎沒有偶爾有有一些經(jīng)常極經(jīng)常幾乎所有時(shí)間5.有咳嗽?01234566.有痰?0123456平均說，在過去7天，因你的呼吸問題，做下列活動時(shí)受限程度如何？沒有很輕微輕微限制中等限制很受限制非常受限制完全受限制7.強(qiáng)體力活動（如爬樓梯、匆忙行動、進(jìn)行體育活動）？01234568.中等程度的體力活動（如走路、做家務(wù)、提東西）？01234569.家里的日?；顒樱ㄈ绱┮路⑾词?？012345610.社會活動（如談話、與孩子在一起、探親訪友）？0123456GOLD 2013.CCQ在COPD患者評估中的應(yīng)用 根據(jù)目前的認(rèn)識

12、： 將CCQ 0 1 分的患者歸入為A 和C 組，即癥狀較輕組， 將CCQ 1 分患者歸入B 和D 組，即癥狀較重組。 與繁冗的圣喬治評分相比，CCQ 不但有很好的一致性，而且臨床操作性更好。 這一更新有利于更為全面、客觀、有效地評估COPD 臨床癥狀。GOLD 2013.2013GOLD關(guān)于危險(xiǎn)評估部分增加一項(xiàng)說明2013GOLD評估危險(xiǎn)度時(shí)將“有過1 次或以上需要住院治療的急性加重”歸為高危組2011GOLD評估危險(xiǎn)度是：在過去1年中有2 次急性加重，歸為高危組原因是嚴(yán)重的急性加重預(yù)示著未來發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。2011版2013版GOLD 2011.GOLD 2013.2013GO

13、LD關(guān)于茚達(dá)特羅在COPD的相關(guān)更新臨床試驗(yàn)證實(shí)長效2 受體激動劑作用時(shí)間可達(dá)12小時(shí)或以上。茚達(dá)特羅作用時(shí)間可長達(dá)24 小時(shí)，其療效優(yōu)于沙美特羅和福莫特羅。新指南提出茚達(dá)特羅與同為長效吸入性支氣管擴(kuò)張劑噻托溴銨療效相當(dāng)。GOLD 2013.2013GOLD關(guān)于噻托溴銨在COPD的相關(guān)更新已有研究提示與安慰劑組相比，噻托溴銨可以明顯改善生活質(zhì)量、減少急性加重頻數(shù)，但亞組分析提示通過Respimat吸入器給藥與死亡風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。這一結(jié)果的根本原因還不清楚，也可能是偶然發(fā)現(xiàn)，仍需要進(jìn)一步頭對頭實(shí)驗(yàn)來對比噻托溴銨不同劑量及給藥方法是否存在差異。該結(jié)論給臨床醫(yī)生啟示如下： 使用Respimat 給藥時(shí)

14、要密切留意藥物不良反應(yīng)； 對于有心臟病等高危因素人群，使用噻托溴銨要謹(jǐn)慎； 提醒使用噻托溴銨的患者不要超過推薦日劑量。軟霧吸入器Respimat GOLD 2013.2013GOLD關(guān)于“糖皮質(zhì)激素和PDE-4抑制劑推薦方案”中增加一條推薦部分患者需長期使用吸入性激素，長效吸入性激素可增加患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握吸入激素適應(yīng)證（FEV160%預(yù)計(jì)值患者）2011版2013版GOLD 2011.GOLD 2013.2013GOLD關(guān)于高選擇1 受體阻滯劑治療COPD 患者的更新GOLD 2011 版已經(jīng)肯定高選擇1 受體阻滯劑用于COPD 患者是安全的。2013 更新版為心

15、級功能不全患者，對比索洛爾和卡維地洛的耐受性較好，并且比索洛爾能一定程度上改善第一秒用力呼氣量，與卡維地洛對比呼吸道方面的不良反應(yīng)更小。但是該建議不具結(jié)論性的，一方面因?yàn)閰⒖嘉墨I(xiàn)中的試驗(yàn)對象數(shù)相對較少（共63 例），且為非盲試驗(yàn)，另一方面在其他實(shí)驗(yàn)里，比索洛爾組與安慰劑組對比，患者第一秒用力呼氣量是下降的，但是臨床癥狀及生活質(zhì)量無惡化。臨床上仍需要對長期使用受體阻滯劑的COPD 患者進(jìn)行追蹤監(jiān)測。GOLD 2013.2013GOLD關(guān)于藥物治療方案的調(diào)整對于少部分嚴(yán)重COPD的D類患者，起始時(shí)可考慮予三聯(lián)治療 (將“或”改為“和/或”)取消LAMA+ ICS治療方案，因?yàn)槟壳吧袩o證據(jù)支持此種組

16、合2011版2013版GOLD 2011.GOLD 2013.2013GOLD新增關(guān)于COPD 末期患者的姑息治療、臨終關(guān)懷 這是2013 更新版指南提出的一個新理念。COPD 患者病情發(fā)展末期常出現(xiàn)健康狀態(tài)的惡化、癥狀加重、出現(xiàn)心肺功能不全等合并癥，每一次急性加重都可能危及患者生命。我們往往關(guān)注末期癌癥患者，而忽略這些晚期COPD 患者。GOLD 2013.2013GOLD新增關(guān)于COPD 末期患者的姑息治療、臨終關(guān)懷 故姑息治療、臨終護(hù)理和臨終關(guān)懷對晚期COPD 患者同樣重要，并且需要考慮到COPD 患者的獨(dú)特性，讓這些患者及其家屬知道疾病最嚴(yán)重的后果、臨終時(shí)會接受的監(jiān)護(hù)及由此帶來的經(jīng)濟(jì)花

17、銷，同時(shí)讓醫(yī)護(hù)和家屬充分了解患者的意愿，目的是減少患者痛楚，有尊嚴(yán)地走完人生最后道路。研究結(jié)果支持合理的姑息治療及臨終關(guān)懷護(hù)理可以改善終末期COPD 患者癥狀、提高生活質(zhì)量，甚至可以延長部分患者壽命。GOLD 2013.主要內(nèi)容GOLD概述2006到2011版GOLD更新回顧2013版GOLD更新的內(nèi)容2014版GOLD更新的內(nèi)容2015版GOLD更新的內(nèi)容2014版GOLD更新說明2014 年在GOLD2013修訂版的基礎(chǔ)上再次進(jìn)行了更新，已在GOLD 官方網(wǎng)站（）公布。該更新主要參考了從2013 年1 月1日至2013年12 月31日發(fā)表在PubMed（ww

18、）上的出版物，共計(jì)292 篇，其中的30 篇對GOLD（2014 更新版）產(chǎn)生了重要影響。GOLD2014 更新版，延續(xù)了GOLD2013修訂版的框架和中心內(nèi)容，并對COPD 的診斷、評估、管理作出了完善或新推薦。GOLD 2014.2014GOLD關(guān)于危險(xiǎn)評估部分的說明推薦使用CAT評估癥狀 mMRC評估呼吸困難2014版2013版GOLD 2013.GOLD 2014.2014GOLD關(guān)于噻托溴銨在COPD的相關(guān)更新在長效抗膽堿能藥物中，阿地溴銨作用持續(xù)時(shí)間至少12h，而噻托溴銨和格隆溴銨作用持續(xù)超過24h。在長效抗膽堿能藥物中，阿地溴銨和格隆溴銨在肺功能和呼吸困

19、難的作用機(jī)制與噻托溴銨相似，然而其他結(jié)論缺乏數(shù)據(jù)支持。 TIOSPIR試驗(yàn)結(jié)果表明，應(yīng)用噻托溴銨干粉吸入器和軟霧吸入器給藥在死亡率和加重率方面無明顯差異。 使用面罩吸入藥液有突發(fā)急性青光眼的可能，考慮與藥物直接作用于眼部有關(guān)。GOLD 2014.2014GOLD關(guān)于支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用的更新 LABA和LAMA聯(lián)用顯示可顯著增加肺功能，然而相關(guān)病例報(bào)道仍然有限； LAMA和LABA聯(lián)用在預(yù)防AECOPD急性加重方面尚無可靠證據(jù)證明優(yōu)于LAMA單獨(dú)使用。GOLD 2014.2014GOLD關(guān)于營養(yǎng)療法的更新 低到中等質(zhì)量的證據(jù)表明，營養(yǎng)支持對于營養(yǎng)不良的病人： 可顯著增加COPD患者體重。 對6

20、分鐘步行試驗(yàn)、呼吸肌強(qiáng)度（僅在營養(yǎng)不良患者）和生活質(zhì)量（通過SGRQ問卷）有顯著性改變。 在營養(yǎng)補(bǔ)給療法單獨(dú)或與體能訓(xùn)練聯(lián)合時(shí)均觀察到陽性結(jié)果。 補(bǔ)充療法的具體計(jì)量和療程尚不明確。GOLD 2014.2014GOLD關(guān)于藥物治療的更新對于A組患者，SABA被推薦為一線藥物，基于其對肺功能和呼吸困難改善的有效性。對于D組患者，首選治療方案ICS/LABA或LAMA（盡管這種治療方案主要來自于短期研究結(jié)果，尚不完善）。第二選擇方案推薦ICS+LABA+LAMA。GOLD 2014.2014GOLD關(guān)于隨訪和監(jiān)測的更新自我管理和規(guī)律檢測與僅僅進(jìn)行常規(guī)護(hù)理相比對于COPD 患者生活質(zhì)量和自我效能并沒有

21、顯示出長期獲益。*自我效能（self-efficacy）指人對自己是否能夠成功地進(jìn)行某一成就行為的主觀判斷，它與自我能力感是同義的。GOLD 2014.2014GOLD加重期管理中關(guān)于糖皮質(zhì)激素的更新推薦使用潑尼松3040mg/d，1014天改為推薦使用潑尼松40mg/d，連續(xù)5天（B類證據(jù)），盡管關(guān)于激素治療AECOPD 的最佳療程，尚無充足的數(shù)據(jù)得出確切的結(jié)論。單獨(dú)霧化布地奈德可替代口服激素。霧化鎂劑（硫酸鎂等）作為沙丁胺醇的輔助來治療AECOPD對于FEV1改善是無效的。GOLD 2014.2014GOLD加重期管理的更新 考慮到因COPD 急性加重而住院的患者，其深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)

22、險(xiǎn)會增加，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防血栓發(fā)生的措施。GOLD 2014.2014GOLD加重期管理中關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的理念 各類研究數(shù)據(jù)顯示各種形式的遠(yuǎn)程醫(yī)療并不能使COPD的患者獲益，因此，不推薦COPD患者使用遠(yuǎn)程醫(yī)療。GOLD 2014.2014GOLD關(guān)于COPD合并癥的增加支氣管擴(kuò)張：持續(xù)氣流受限是一些支擴(kuò)患者公認(rèn)的特征。然而，隨著CT逐漸應(yīng)用于COPD 患者的評估，X線表現(xiàn)陰性的支擴(kuò)也能通過CT得到確診。這其中包括輕微的柱狀支氣管擴(kuò)張及更嚴(yán)重、少見的囊狀支氣管擴(kuò)張。盡管X線表現(xiàn)可以反映加重持續(xù)的時(shí)間和死亡率，然而還不清楚是否與支擴(kuò)患者的臨床表現(xiàn)一致。 支氣管擴(kuò)張癥合并COPD的治療：支氣管擴(kuò)張癥治療方

23、案不變，加用COPD常規(guī)治療。長期口服或吸入抗生素還是使用支氣管擴(kuò)張劑或吸入糖皮質(zhì)激素預(yù)防加重尚無定論。COPD合并支氣管擴(kuò)張癥的治療：COPD治療方案不變，盡管某些患者需要積極使用或延長抗生素使用時(shí)間。COPD合并癥由原來的6個：心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮與抑郁、肺癌、感染、代謝綜合癥和糖尿病，增加到7個，新增了支氣管擴(kuò)張這一合并癥。GOLD 2014.2014版GOLD新增第七章以往的GOLD一共只有六章，2014版新加入一章“Asthma COPD Overlap Syndrome（ACOS）”哮喘COPD重疊綜合征（ACOS）是2014 更新版指南提出的一個新理念。已在2014版的GI

24、NA哮喘管理與預(yù)防全球策略中發(fā)表在GOLD 官方網(wǎng)站和2015GOLD更新版中可見全文GOLD 2014.2014版GOLD新增第7章的說明呼吸道疾病的癥狀隨年齡而變化，通常40歲之后，很難區(qū)分慢性氣流受限是由哮喘引起還是COPD引起。很大一部分慢性氣道疾病的患者，既有哮喘又有COPD的癥狀特點(diǎn)，因此，“重疊癥狀”被廣泛關(guān)注。這種類型的慢性氣流受限尚無統(tǒng)一名稱或定義。研究表明：有“重疊癥狀”的患者加重頻率更高，生活質(zhì)量更差，肺功能下降更快、高死亡率、消耗更多衛(wèi)生資源。1555%的患者出現(xiàn)“重疊癥狀”，最終，1520%患者確診為哮喘和COPD。 GOLD和GINA科學(xué)委員會提出了區(qū)分哮喘和COP

25、D以及“重疊癥狀”的新理念A(yù)sthma COPD Overlap Syndrome（ACOS）。用綜合征的概念去理解、歸納、抽象、定義。哮喘COPD重疊綜合征（ACOS）提供了初始治療方法，但需要臨床、病理生理學(xué)及遺傳學(xué)進(jìn)一步驗(yàn)證。GOLD 2014.主要內(nèi)容GOLD概述2006到2011版GOLD更新回顧2013版GOLD更新的內(nèi)容2014版GOLD更新的內(nèi)容2015版GOLD更新的內(nèi)容COPD嚴(yán)重程度評估的問題 使用FEV1/FVC的固定值?？赡軐?dǎo)致老年人COPD的過度診斷，而對于年齡 45 歲的人群，則可能導(dǎo)致漏診。 由于僅基于FEV1的分期系統(tǒng)不足且替代分期系統(tǒng)的證據(jù)不存在，因此不再使

26、用分期系統(tǒng)概念。GOLD 2015.COPD管理中對肺功能的作用評價(jià)FEV1水平是描述疾病狀態(tài)的一個較差的指標(biāo)，因此，指南推薦穩(wěn)定期管理需考慮疾病的影響（主要決定于癥狀負(fù)擔(dān)和活動受限）以及疾病進(jìn)展的未來風(fēng)險(xiǎn)（尤其是急性加重）。GOLD 2015.COPD急性加重誘發(fā)因素的更新呼吸道感染（細(xì)菌或病毒）是最常見的原因，空氣污染也是急性加重的誘因之一，嚴(yán)重空氣污染可增加患者住院率和死亡率。GOLD 2015.GOLD 2015強(qiáng)調(diào)：肺功能減退與急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)加重的氣流受限（肺功能減退）與增加的急性加重發(fā)生率增加和死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。因COPD加重而住院治療的患者，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。 （見第14頁）GOL

27、D 2015.GOLD 2015強(qiáng)調(diào)：停用ICS會增加COPD急性加重雖然有研究顯示重度和極重度COPD患者，在三個月內(nèi)逐漸停用ICS未增加中期急性加重風(fēng)險(xiǎn)，但出現(xiàn)了肺功能顯著惡化。停用ICS治療會導(dǎo)致某些患者的COPD急性加重。（見第24,25頁）GOLD 2015.慢阻肺和哮喘重疊綜合征（ACOS）的臨床描述 哮喘 哮喘是一種異質(zhì)性性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征 。其定義包括呼吸癥狀病史例如喘息氣促胸悶和咳嗽，這些癥狀隨著時(shí)間可有變化，在強(qiáng)度上可變化; 同時(shí)具有可變的呼氣性氣流受限GINA 2014慢阻肺 慢阻肺是一種常見的可防可治的疾病，以持續(xù)性氣流受限為特征; 這種氣流受限通常呈進(jìn)行

28、性發(fā)展，與氣道和肺部對有害顆粒物或氣體的增強(qiáng)的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān) 急性加重和合并癥在個體患者影響總體嚴(yán)重度GOLD 2015ACOS ACOS的特征是持續(xù)性氣流受限，同時(shí)具有與哮喘相關(guān)的特征和與慢阻肺相關(guān)的特征 因此，ACOS的診斷基于識別其與哮喘和慢阻肺共有的特征GOLD 2015.慢阻肺和哮喘重疊綜合征（ACOS）呼吸癥狀患者的分步診斷 Step 1：病人患有慢性氣道疾病嗎？提示慢性氣道疾病的特征包括:( 1) 慢性或復(fù)發(fā)性咳嗽咯痰呼吸困難或喘息，或反復(fù)性急性下呼吸道感染; ( 2) 以往醫(yī)生診斷的哮喘或慢阻肺病史; ( 3) 曾使用吸入藥物治療史;( 4) 吸煙史; ( 5) 職業(yè)危害暴露

29、史Step 2：病人患有慢性氣道疾病嗎？( 1) 收集支持哮喘或慢阻肺診斷的特征( 2) 比較支持哮喘或慢阻肺診斷特征的條目 ( 3) 考慮哮喘或慢阻肺診斷的確定性，或是否具有兩者特征而提示ACOSStep 3：肺功能測定Step 4：開始初始治療Step 5：轉(zhuǎn)診進(jìn)行專業(yè)性檢查（如果必要的話）( 1) 提示哮喘特征，不應(yīng)在未使用ICS的情況下使用LABA( 2) 提示慢阻肺，應(yīng)給予支氣管舒張劑對癥治療，不應(yīng)單獨(dú)使用ICS( 3) ACOS的治療包括停止吸煙、肺康復(fù)、疫苗接種、合并癥的治療等GOLD 2015.哮喘、慢阻肺和ACOS的常見特征GOLD 2015.慢阻肺和哮喘重疊綜合征（ACOS）：