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認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

認(rèn)證主體：王**（實名認(rèn)證）

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IP屬地：廣東 上傳時間：2022-04-22 格式：PPTX 頁數(shù)：72 大?。?.31MB 積分：30 舉報 版權(quán)申訴

1、定義：定義： 冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心?。ㄐ牟。╟oronary heart diseasecoronary heart disease，CHDCHD），亦稱缺血），亦稱缺血性心臟?。ㄐ孕呐K?。╥schemic heart diseaseischemic heart disease）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease ， CAD)精選ppt冠心病分型冠心病分型

2、（1979WHO1979WHO） 1 1）隱匿型或）隱匿型或無癥狀無癥狀型冠心病型冠心?。簾o癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)2 2）心絞痛：心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征呈典型的心絞痛發(fā)作特征3 3）心肌梗心肌梗死死：冠脈閉塞所致心肌壞死冠脈閉塞所致心肌壞死4 4）缺血性心肌?。喝毖孕募〔。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴大，主反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴大，主 要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常5 5）猝死：猝死：心肌缺血心肌缺血電生理紊亂電生理紊亂猝死猝死 上述五種類型可合并存在上述五種類型可合并存在精選ppt冠心病的分類：冠心病的分類

3、： 近年趨向于根據(jù)發(fā)病特點和治療原則不同分為兩大類：1）慢性冠脈病（慢性冠脈?。–ADCAD），也稱慢性心肌缺血綜合征），也稱慢性心肌缺血綜合征（CISCIS）：包括穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病和隱匿性冠心病等2）急性冠狀動脈綜合征（急性冠狀動脈綜合征（ACSACS）：包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、 ST段抬高型心肌梗死，也有將冠心病猝死包括在內(nèi)精選ppt急性心肌梗死（AMI）定義：是指由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減少或終止，所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死主要病理生理機制是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于某些機械原因（如高血壓或冠狀動脈痙攣等）誘發(fā)了易損性斑塊破裂和血栓形成，導(dǎo)

4、致急性冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或完全閉塞的結(jié)果精選ppt斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊（易損斑塊）不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊（易損斑塊）外膜精選ppt發(fā)病特點1、中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可見于青年人；近年來在我國發(fā)病“年輕化”和“農(nóng)村化”的趨勢明顯2、起病急，發(fā)病兇險，臨床表現(xiàn)多樣，危重程度不一，病情變化迅速，病死率高，預(yù)后差，是心血管疾病中最危重的緊急事件精選pptAMI主要死因1）室性心律失常：發(fā)病后12h內(nèi)因室顫而死亡的占總死亡者50%2）泵衰竭：發(fā)病后6h內(nèi)若不能有效地使IRA再通，則大面積（40%）

5、梗死者多會并發(fā)泵衰竭，包括心源性休克和左心衰3）機械并發(fā)癥：并不少見精選ppt基本病因 冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致）一支或多支官腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)枝循環(huán)未充分建立 一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達20-30分鐘以上，即可發(fā)生AMI精選pptAMI的分類1、根據(jù)ECG表現(xiàn)傳統(tǒng)上分為：Q波型和非Q波型，對應(yīng)病理上透壁和非透壁性（又稱心內(nèi)膜下）心肌梗死2、今年結(jié)合冠狀動脈病理生理改變分為：STEMI和NSTEMI，前者提示：冠狀動脈急性完全閉塞，后者是冠狀動脈未完全閉塞或閉塞后迅速再通或有側(cè)枝循壞替代的結(jié)果精選ppt2015

6、指南對心肌梗死的分型我國推薦使用第三版“心肌梗死全球定義”，將心肌梗死分為5型：1型：自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：外科冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死精選ppt病理病理生理生理 冠脈閉塞后 2030分鐘心肌有少數(shù)壞死 12小時絕大部分心肌呈凝固性壞死肌溶解肉芽組織形成精選ppt病理生理病理生理左室收縮功能降低：左室收縮功能降低：程度取決于MI面積（40%會產(chǎn)生心源性休克）和左室節(jié)段運動異常的范圍（25%可出現(xiàn)左心衰）血流動力學(xué)異常：血流動力學(xué)異常：SV、CO

7、降低，LVEDP升高左心室重構(gòu)和擴大：左心室重構(gòu)和擴大：梗死擴展和非梗死區(qū)室壁心肌反應(yīng)性肥厚、伸長，致左室進行性擴張和變形伴心功能降低心肌缺血再灌注損傷心肌缺血再灌注損傷冠狀動脈和心肌無再流現(xiàn)象冠狀動脈和心肌無再流現(xiàn)象心肌修復(fù)和再生心肌修復(fù)和再生精選ppt臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)促使斑塊破裂及血栓形成的促使斑塊破裂及血栓形成的誘因誘因1）6Am12Am 交感活性增加-冠脈張力增高2）飽餐（高脂）-血粘稠度增高3）重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便-左心室負(fù)荷加重4）休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常-冠脈灌注銳減精選ppt臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀 初發(fā)勞力性或自發(fā)性心絞痛 癥

8、狀癥狀 1. 1. 疼痛疼痛 最先出現(xiàn)、最突出 2. 2. 全身癥狀全身癥狀 發(fā)熱 3. 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 4. 心律失常心律失常 室性心律失常最多 5. 5. 低血壓和休克低血壓和休克 心源性，心肌廣泛壞死40%,CO急劇下降 6. 6. 心力衰竭心力衰竭 急性左心衰，右心衰精選ppt 泵衰竭泵衰竭 （ KillipKillip分級分級 ） 級 無明顯心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 可有急性肺水腫，肺部啰音50肺野 級 有心源性休克，血流動力學(xué)障礙精選ppt特征性表現(xiàn)：圍繞心臟周圍的持續(xù)性前胸、后背、食管、咽頸頜部、劍突下或上腹部難以忍受的壓榨樣

9、劇烈疼痛30min，可放射致左上肢尺側(cè)、兩上肢、頸部、頦部或兩肩胛間區(qū)，口含硝酸甘油1-3片仍不能緩解，伴有煩躁不安、出汗、恐懼、胸悶或有瀕死感、面色蒼白和惡心、嘔吐。精選ppt不典型癥狀：1）上述心臟周圍特定部位“輕度不適”2）某些老年或糖尿病患者可無疼痛癥狀，僅有周身不適、疲乏等非特異性癥狀，但如果突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白等癥狀和體征則是“非常特異”的臨床表現(xiàn)。3）某些老年AMI患者可以急性左心衰、高度房室傳導(dǎo)阻滯、反復(fù)暈厥，甚至心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)，往往伴有惡心、嘔吐、滿色蒼白和大汗淋漓等特征性癥狀和體征。精選ppt 心臟體征心臟體征: : 心界可正常，也可輕至中度增大，心率

10、多增快，少數(shù)可減慢，心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律 ，心包摩擦音，收縮期雜音，各種心律失常 血血 壓壓: : 一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其其 他他: : 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征 體征體征精選ppt心電圖-特征性改變有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 無Q波心肌梗死者 1.無病理性Q波 2.相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV精選ppt心肌梗死心肌梗死ECG的演變及分期的演變及分期分期分期 時間時間 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 早期（超急性期）早期（超急性期） 數(shù)小時內(nèi)數(shù)小時內(nèi) 無無/ /高大高大T T波波急性期急性期 數(shù)小時

11、數(shù)小時 -2日內(nèi)日內(nèi) ST弓背向上抬高與直立的弓背向上抬高與直立的T波形成單向曲線波形成單向曲線 Q波出現(xiàn)波出現(xiàn)近期（亞急期）近期（亞急期） 數(shù)日數(shù)日2周周 ST段逐漸恢復(fù)段逐漸恢復(fù) Q波波 T波平坦或倒置波平坦或倒置陳舊期（愈合期）陳舊期（愈合期） 36月后月后 ST-T正?；蛘；騎稍異常稍異常 Q波波精選ppt急性心肌梗死發(fā)病急性心肌梗死發(fā)病0.5小時小時精選ppt精選ppt急性前壁心肌梗死的心電圖演變急性前壁心肌梗死的心電圖演變精選pptMIMI急性期急性期精選pptMIMI亞亞急急性性期期精選pptMIMI慢慢性性期期精選ppt心電圖定位診斷（據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波） I、a

12、VL高側(cè)壁 II、III、aVF下壁 V1V3前間壁 V3V5局限前壁 V1V6廣泛前壁 V5V6前側(cè)壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室精選ppt 實驗室檢查1 1、 一般化驗檢查一般化驗檢查 白細胞，中性粒細胞，血沉，CRP2 2、血清心肌壞死標(biāo)志物、血清心肌壞死標(biāo)志物 1）肌紅蛋白出現(xiàn)最早，敏感性高，但特異性不強 2）cTnI/cTnT出現(xiàn)稍延遲，但特異性很高，可持續(xù)10-14天，對再發(fā)心梗的判斷不利 3）CK-MB雖不如cTnI/cTnT敏感，但對早期（30分鐘典型缺血癥狀、ECG動態(tài)演變和心肌酶學(xué)的異常升高三項指標(biāo)中任何兩條就可確診AMI。近年來，國際上已將心肌酶學(xué)的異常升高為必備標(biāo)

13、準(zhǔn)心肌酶學(xué)的異常升高為必備標(biāo)準(zhǔn)。但在STEMI，一旦ECG有ST段上抬，就應(yīng)當(dāng)盡早給與再灌注治療，切不可因等待心肌酶學(xué)的結(jié)果確診而延誤了冠狀動脈再痛治療。因此，臨床上患者只要有典型的癥狀，ECG連續(xù)2個或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高=1mm（或壓低），或新出現(xiàn)CLBBB，則STEMI診斷成立，應(yīng)當(dāng)立即給與急救治療，切不可等待心肌酶學(xué)的結(jié)果。只有臨床癥狀和ECG變化均不典型時，才依賴心肌酶學(xué)的結(jié)果做最終的確定和排除診斷。精選ppt心肌梗死的全面診斷定性：確定是心肌梗死定位：心肌梗死部位（前壁、下壁、側(cè)壁等）定期：超急性期、急性期、亞急性期、陳舊性期 例 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?急性廣泛前壁心肌

14、梗死 心源性休克 急性左心衰 持續(xù)性室性心動過速 心功能II級（killip分級）精選ppt心肌梗死鑒別診斷1.1.心絞痛心絞痛2.2.主動脈夾層主動脈夾層3.3.急性肺動脈栓塞急性肺動脈栓塞4.4.急腹癥急腹癥5.5.急性心包炎急性心包炎精選ppt并發(fā)癥1.1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達50% 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 整體斷裂見于下壁MI2.2.心臟破裂心臟破裂 少見，1周 心室游離壁破裂-心包填塞而猝死 室間隔破裂造成穿孔-心衰和休克而數(shù)日內(nèi)死亡3.3.栓塞栓塞 1-6%，1-2周，左心室附壁血栓脫落引起腦、腎、脾或四肢動脈栓塞；下肢靜脈血栓形成部分脫落產(chǎn)生肺栓塞4.4.

15、心室壁瘤心室壁瘤 5%20%，主要見于左心室，可致心力衰竭、栓塞和室性心律失常5.5.心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征 10%，數(shù)周-數(shù)月，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎精選ppt高危因素 高齡、女性、Killip分級II-IV級、既往心肌梗死史、心房顫動、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓100次/分、糖尿病、cTc明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素。 精選pptSTEMI患者的急救流程（患者的急救流程（2015指南）指南）早期、快速和完全地開通早期、快速和完全地開通IRA是改善是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵?；颊哳A(yù)后的關(guān)鍵。精選ppt1）縮短自發(fā)病致）縮短自發(fā)病致FMC的時間的時

16、間：在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后（I，A）2）縮短自）縮短自EMC致開通致開通IRA的時間的時間:確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC后90min內(nèi)能實施直接PCI者）（I，A）3）若能在）若能在FMC后后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則應(yīng)將患者，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接的醫(yī)院實施直接PCI（I，B）精選ppt治療治療治療原則治療原則1 1）盡快恢復(fù)心肌的血液灌注）盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍（到達醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）

17、2 2）保護和維持心臟功能保護和維持心臟功能3 3）及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，防止猝死使患者不但能度過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。精選ppt治療一、監(jiān)護及一般治療一、監(jiān)護及一般治療 二、解除疼痛二、解除疼痛三、抗血小板治療三、抗血小板治療四、抗凝治療四、抗凝治療五、再灌注治療五、再灌注治療六、抗心肌缺血六、抗心肌缺血七、其他治療七、其他治療八、右心室心肌梗死的處理八、右心室心肌梗死的處理九、并發(fā)癥及處理九、并發(fā)癥及處理精選ppt治療一、監(jiān)護和一般治療一、監(jiān)護和一般治療1.休息：休息：急性期臥床休息，減少刺激，

18、解除焦慮2.監(jiān)測監(jiān)測:心電、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓3.吸氧：吸氧：鼻管面罩吸氧，血氧飽和度90%4.護理護理5.建立靜脈通道建立靜脈通道精選ppt治療二、解除疼痛二、解除疼痛 心肌再灌注治療開通心肌再灌注治療開通IRA、恢復(fù)缺血心肌的血供是解除疼痛最有效的方、恢復(fù)缺血心肌的血供是解除疼痛最有效的方法，但在再灌注治療之前可選下列藥物盡快解除疼痛。法，但在再灌注治療之前可選下列藥物盡快解除疼痛。1.嗎啡或哌替啶嗎啡或哌替啶：嗎啡：3-5mg iv為首選，5-10分鐘后可重復(fù)應(yīng)用，總量不超過10-15mg。2.硝酸酯類硝酸酯類：硝酸甘油：10-20ug/min，持續(xù)靜滴。3. -受體拮抗

19、劑受體拮抗劑：靜脈或口服給予，小劑量開始根據(jù)患者反應(yīng)加量。精選ppt治療三、抗血小板治療三、抗血小板治療1.阿司匹林阿司匹林2.ADP受體拮抗劑受體拮抗劑3.GPIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑精選ppt治療三、抗血小板治療三、抗血小板治療1. 阿司匹林：阿司匹林：環(huán)氧酶抑制劑 所有無禁忌癥的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg（I,B），繼以75-100mg qd長期維持。 精選ppt治療三、抗血小板治療三、抗血小板治療2.ADP受體拮抗劑受體拮抗劑 1） STEMI直接PCI患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180mg，以后90mg bid，至少12個月（I,B

20、）；或氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg qd，至少12個月（I,A） 2）挽救性PCI或延遲PCI應(yīng)用與直接PCI相同 3）未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種ADP受體拮抗劑，如氯吡格雷75mg qd，或替格瑞洛90mg bid,至少12個月（I,B） 4）正在服用該類藥物而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5天，急診時至少24h（I,B）;替格瑞洛需停用5天，急診時至少24h（I,B） 5）STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg qd(IIa，B)精選ppt治療三、抗血小板治療三、抗血小板

21、治療3.GPIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑1）在有效雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（IIb,B）2）高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予釋放負(fù)荷量ADP受體拮抗劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（IIa,B）3）直接PCI時，冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（IIb,B）精選ppt治療四、抗凝治療四、抗凝治療 使用間接（肝素）或直接（比伐盧定和阿加曲班）凝血酶抑制劑，阻止血中大量纖維蛋白原在冠狀動脈內(nèi)破裂病變處轉(zhuǎn)變成纖維蛋白而形成血栓性堵塞；也用于AMI急診和恢復(fù)期PCI術(shù)中預(yù)防冠狀動脈血栓性閉塞

22、和支架內(nèi)血栓；有助于保障IRCA再通治療成功并保持其通暢；還可預(yù)防深靜脈血栓形成和腦栓塞。 故目前主張對所有AMI患者只要無禁忌癥，均應(yīng)給予肝素等抗凝治療，包括普通肝素、低分子量肝素或戊糖肝素（磺達肝癸鈉、普通肝素、低分子量肝素或戊糖肝素（磺達肝癸鈉、Xa因子抑制劑）因子抑制劑）精選ppt治療五、再灌注治療五、再灌注治療 起病3-6h最多12h內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，預(yù)后改善。1.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）2.溶栓治療溶栓治療3.CABG精選ppt治療五、再灌注治療五、再灌注治療1.PC

23、I1）直接PCI2）溶栓后PCI3）FMC與轉(zhuǎn)運PCI4）未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI精選ppt治療五、再灌注治療五、再灌注治療1.PCI1）直接PCII類推薦：發(fā)病12h內(nèi)或伴有新出現(xiàn)左束支阻滯的患者；伴心源性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12h者IIa類推薦：發(fā)病12-24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)；除心源性休克或IRA PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對IRA病變行直接PCIIII類推薦：無血液動力學(xué)障礙者，不應(yīng)對非IRA進行急診PCI；發(fā)病超過24h、無心肌缺血、血流動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI精選ppt治療五、再灌注治療五、再灌注治療1.PCI2）

24、溶栓后PCI 溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運至有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24h進行CAG和血運重建治療（IIa,B）；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI （IIa,B）;溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血流動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（III,C）精選ppt治療五、再灌注治療五、再灌注治療1.PCI3）FMC與轉(zhuǎn)運PCI 若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計FMC至PCI的時間延遲120min，則應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療。精選ppt治療五、再灌注治療五、再灌注治療1.PCI4）未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（發(fā)病24h）：病變適宜PCI且有再發(fā)心梗、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心源性

25、休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療（I,B）精選ppt血運重建血運重建-（PCI）精選ppt治療五、再灌注治療五、再灌注治療2.溶栓治療：溶栓治療：1）適應(yīng)證2）禁忌證3）藥物4）療效評估5）溶栓后處理精選ppt治療五、再灌注治療五、再灌注治療2.溶栓治療：溶栓治療：1）適應(yīng)證：a.發(fā)病12h內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲120min，無溶栓禁忌證（I,A）b.發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件（IIa,C）精選ppt治療五、再灌注治療五、再灌注治療2.溶栓治療溶栓治療2）禁忌證絕對禁忌證

26、：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常（3）顱內(nèi)惡性腫瘤（4）3個月內(nèi)缺血性卒中（5）可疑主動脈夾層（6）活動性出血或出血素質(zhì)（7）3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷（8）2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)（9）嚴(yán)重未控制的高血壓（SBP180mmHgH和/或DBP110mmHg,對緊急治療無反應(yīng) ）精選ppt治療五、再灌注治療五、再灌注治療2.溶栓治療溶栓治療2）禁忌證相對禁忌證：（1）年齡75歲（2）3個月前有缺血性卒中（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)性10min心肺復(fù)蘇（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位大血管穿刺（7）妊娠（8）不符

27、合絕對禁忌證的已知顱內(nèi)病變（9）活動性消化性潰瘍（10）正在使用抗凝藥物精選ppt治療五、再灌注治療五、再灌注治療2.溶栓治療：溶栓治療：3）藥物：建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑，如阿替普酶、替奈普酶、尿激酶、重組人尿激酶原等。4）療效評估：血管再通的間接判定指標(biāo)：a. 60-90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50% b. cTc峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前至14h內(nèi) c.2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解 d.2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常5）溶栓后處理：無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3-24h內(nèi)）進行旨在介入治療的CAG溶栓后PCI最佳時機仍有待進一步研究；無CAG和（或）PCI條

28、件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至有PCI條件的醫(yī)院精選ppt治療五、再灌注治療五、再灌注治療3.CABG 當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科修復(fù)時可選擇急診CABG。精選ppt血運重建血運重建- CABG精選ppt治療六、抗心肌缺血：六、抗心肌缺血：1.受體阻滯劑受體阻滯劑2.硝酸酯類硝酸酯類3.CCB精選ppt治療六、抗心肌缺血：六、抗心肌缺血：1.受體阻滯劑受體阻滯劑 有利于縮小心梗面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定療效。1）無禁忌的STEMI患者應(yīng)

29、在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服（I,B）2）合并持續(xù)性房顫、房撲并出現(xiàn)心絞痛，但血流動力學(xué)穩(wěn)定（I,C）3）合并頑固性多形性室速，同伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈給藥（I,B）精選ppt治療六、抗心肌缺血：六、抗心肌缺血：2.硝酸酯類：硝酸酯類：靜滴用于緩解缺血性胸痛、控制血壓或減輕肺水腫。3.CCB：1）不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類CCB；2）對無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或房撲的快速心室率，如受體阻滯劑無效或禁用，可應(yīng)用非二氫吡啶類CCB（IIa,C）；3）合并難以控制的心絞痛時， 在使用受體阻滯劑基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓（IIa,C）；4）合并難以控制的

30、高血壓患者，可在ACEI/ARB和受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效二氫吡啶類CCB（IIb,C）精選ppt治療七、其他治療：七、其他治療：1.ACEI/ARB：主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴張而減少慢性心理書埃及的發(fā)生，降低死亡率。所有無禁忌的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療（I,A）2.醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑：通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對STEMI后LVEF0.4、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全的患者應(yīng)給予（I,A）3.他汀類：他汀類：有調(diào)脂，抗炎，改善內(nèi)皮功能、控制血小板聚集的多效性，無禁忌者入院后盡早開始使用，且無需考慮膽固醇水平（I,A）精選ppt 治療精選ppt治療九、并發(fā)癥及處理：九、并發(fā)癥及處理：1.抗心力衰竭2.抗休