腎臟疾病營養(yǎng)治療

1、腎臟疾病的營養(yǎng)治療腎臟疾病的營養(yǎng)治療解放軍第九四醫(yī)院解放軍第九四醫(yī)院營養(yǎng)科營養(yǎng)科目錄臨床營養(yǎng)支持的重要性腎臟疾病及食物選擇腎臟病患者營養(yǎng)要求各類營養(yǎng)制劑的選擇CKDCKD營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)不良發(fā)生率我國CKD患者普遍存在營養(yǎng)不良60.1%-86%60.1%-86%23%-73%23%-73%20%-40%20%-40%Revista Da Associacao Media Brasileirs,2003,49 (1) 72-78Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572腎病患者營養(yǎng)不良原因腎病患者營養(yǎng)不良原因 厭食厭食 基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病 透析透析一旦發(fā)生營養(yǎng)

2、不良一旦發(fā)生營養(yǎng)不良增加住院率，延長住院日臨床預(yù)后差，心衰、心梗等并發(fā)癥嚴(yán)重而多發(fā)腎功能惡化進(jìn)展加速，生存期縮短。血清白蛋白每降低1g/L，死亡率升高6%。伴隨營養(yǎng)不良的患者進(jìn)入透析后，死亡率比營養(yǎng)狀況良好的患者會(huì)明顯增高 高蛋白飲食：高蛋白飲食：1.21.2克克/ /公斤體重公斤體重/ /天天 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 尿毒癥毒素聚積 持續(xù)蛋白尿 代謝性酸中毒(血液或體內(nèi)酸性增高) 血脂高 血壓控制不良加速慢性腎臟疾病進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素加速慢性腎臟疾病進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素！素！腎病主要危險(xiǎn)因素腎病主要危險(xiǎn)因素7控制腎病進(jìn)展主要措施控制腎病進(jìn)展主要措施1、減少尿毒癥毒素的蓄積2、堅(jiān)持對(duì)原發(fā)

3、病的治療：嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂3、嚴(yán)格監(jiān)控飲食： * 根據(jù)腎功能的病變程度，隨時(shí)調(diào)整飲食方案。（由于糖尿病腎病的進(jìn)展速度更快，飲食治療更加重要） * 低蛋白飲食 * 足夠的能量 * 充分維生素和葉酸 * 低磷 * 低鈉、低鉀4、避免或消除使腎功能急劇惡化的危險(xiǎn)因素：如感染、脫水、大出血、電解質(zhì)紊亂。5、定期復(fù)診，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥。減少含氮代謝產(chǎn)物生成減少含氮代謝產(chǎn)物生成緩解臨床癥狀緩解臨床癥狀改善營養(yǎng)狀況改善營養(yǎng)狀況減少尿蛋白排泄減少尿蛋白排泄延緩延緩CKDCKD的進(jìn)展的進(jìn)展推遲進(jìn)入透析！推遲進(jìn)入透析！CKDCKD患者營養(yǎng)治療意義患者營養(yǎng)治療意義補(bǔ)充透析丟失的營養(yǎng)補(bǔ)充透析丟失的營養(yǎng)改善營養(yǎng)

4、狀況改善營養(yǎng)狀況進(jìn)進(jìn)入入透透析析期期為何加強(qiáng)營養(yǎng)支持二十世紀(jì)六、七十年代，美國營養(yǎng)工作者發(fā)現(xiàn)臨床住院病人營養(yǎng)狀況很差，營養(yǎng)不良發(fā)生率近一半，單靠膳食調(diào)理不能解決問題，因而激發(fā)了靜脈和腸道營養(yǎng)的建立和發(fā)展?，F(xiàn)在美國70%以上的醫(yī)院設(shè)有由醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、藥劑師和護(hù)士共同組成的“營養(yǎng)支持小組”，對(duì)病人實(shí)行腸道和靜脈營養(yǎng)支持。中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志 2003年9月第1卷第1期慢性腎病營養(yǎng)要求慢性腎病營養(yǎng)要求充足的能量低蛋白、優(yōu)質(zhì)蛋白低磷低鈉低鉀急性腎損傷推薦意見急性腎損傷推薦意見臨床診療指南 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)2008版1. 腎功能不全患者常存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。推薦用NRs 2002 方法進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

5、對(duì)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)支持計(jì)劃。(A)2 存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合臨床判斷是否需要進(jìn)行營養(yǎng)支持。如需要，應(yīng)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(A)3.不推薦常規(guī)給以AKI患者以腸外營養(yǎng)支持。(D)4 透析治療可能導(dǎo)致微量營養(yǎng)素(包括Carnitine)的丟失增加，需要加以補(bǔ)充，但需避免過量補(bǔ)充。(D)5 對(duì)住加強(qiáng)病房的AKI 的成年患者，給以1500-2000kcal/d 的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)，通常己可滿足其對(duì)電解質(zhì)的需求，但仍需個(gè)別評(píng)估，以使治療個(gè)體化。在腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) 開始后應(yīng)密切檢測(cè)血電解質(zhì)變化。(D)6. AKI 患者的蛋白質(zhì)(包括必需和非必需氨基酸) 需求如下述。(D)一一保守治療0.6-

6、0.8g/kgd一一血液透析1.0-1. 5g/kgd一一合并高代謝的患者1.5-2.5g/kgd7 對(duì)AKI患者，若膳食營養(yǎng)和口服營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)不能滿足要求，應(yīng)考慮管飼。對(duì)于通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求的病例，需要進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持。8 整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)可滿足大多數(shù)AKI患者的需求(c)9 腎臟病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有助于防止AKI 患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。(D)急性腎損傷推薦意見急性腎損傷推薦意見臨床診療指南 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)2008版臨床診療指南臨床診療指南 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)2008版版慢性腎衰的推薦意見慢性腎衰的推薦意見對(duì)于穩(wěn)定的慢性腎功能不全，其體重在正常范圍者，經(jīng)腸道

7、熱量攝入達(dá)到35kcal/kg d 有助于改善氮平衡，超重或低體重的患者可能需要能量供給的調(diào)整。(A)慢性腎功能衰竭(CRF) 非替代治療患者，其攝人氨基酸/蛋白質(zhì)的目標(biāo)是0.55-0. 60g/kg d，其中2/3 為優(yōu)質(zhì)蛋白. (B)慢性腎功能衰竭患者的電解質(zhì)攝入需要量為磷0.6 - 1.0g/d，鉀1.5-2.0g/d，鈉1.8-2. 5g/d. 對(duì)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的CRF 患者，使用標(biāo)準(zhǔn)整蛋白EN制劑一般不超過一周，需要長期EN 時(shí)，使用腎臟病專用配方為宜. (D)必需氨基酸、a-酮戊二酸與極低蛋白人量(0. 3g/kg . d) 的聯(lián)合應(yīng)用，有助于延緩CRF 患者的腎功能惡化的進(jìn)展. (B

8、)1.高蛋白飲食（1.5g/kg.d）3小時(shí)后，腎血流量增加10%，腎小球?yàn)V過率增加10%，腎臟疾病者腎血流量增加33%，腎小球?yàn)V過率增加16%；（國外研究結(jié)果：與低蛋白飲食比）2.高蛋白使血管活性物質(zhì)釋放增加，血壓升高，腎毛細(xì)血管硬化（前列腺素、腎素血管緊張素系統(tǒng)）；4.膳食中的蛋白質(zhì)20%時(shí)，可見腎小球毛細(xì)血管開始硬化；5.當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)25%時(shí)，鈣的排泄增加，可加速腎性骨質(zhì)疏松的發(fā)展，刺激前列腺素，血壓升高，加重腎血管硬化；6.膳食中的蛋白質(zhì)25%時(shí)，吸收利用率下降高蛋白飲食的危害高蛋白飲食的危害虛線：正常蛋白飲食組（虛線：正常蛋白飲食組（1.02g/kg/d1.02g/kg/d）實(shí)線：低蛋白

9、飲食組（實(shí)線：低蛋白飲食組（0.89g/kg/d0.89g/kg/d）Hansen et al. (2002) Kidney Int, 62, 220-228終末性腎臟病、死亡率低蛋白飲食重要性低蛋白飲食重要性蛋白質(zhì)攝入量10%（供能比），而8%是維持氮平衡的最低標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)腎功能、肝功能、血氨、血尿素氮、血肌酐等惡化程度調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，食物中蛋白質(zhì)攝入量不足以維持氮平衡和糾正營養(yǎng)不良，則選用其他營養(yǎng)治療方法。低蛋白飲食重要性低蛋白飲食重要性高淑清河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院營養(yǎng)科韓婷,胡同杰,耿珊.低鈉低磷型蛋白質(zhì)制劑改善慢性腎功能衰竭患者營養(yǎng)狀況的效果.中國臨床營養(yǎng)雜志,2005,13(4):23

10、8-241.使用低磷低蛋白制劑對(duì)60例接受透析治療的慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療后，可顯著改善患者血磷含量、血尿素氮和血清肌酐含量。低磷飲食重要性低磷飲食重要性低磷、低蛋白飲食減少高血磷立適康整蛋白均衡型產(chǎn)品產(chǎn)品用途用途纖維流食膳食纖維含量高，可用于便秘及高血糖患者均衡全營養(yǎng)素胃腸道結(jié)構(gòu)和功能保護(hù)，可用于高血糖患者纖維營養(yǎng)粉膳食纖維含量高，可用于便秘及高血糖患者立適康立適康低蛋白型低蛋白型優(yōu)質(zhì)低氮源的腎臟專用型產(chǎn)品配料：配料：麥芽糊精、乳清蛋白、酪蛋白、植物油、膳食纖維、L-谷氨酰胺、乳酸鈣、復(fù)合維生素、復(fù)合礦物質(zhì)等適用人群適用人群腎臟功能受損（含糖尿病腎?。┑幕颊撸缂甭阅I炎、急慢性

11、腎功能衰竭、腎病綜合征、透析患者等產(chǎn)品特點(diǎn)：產(chǎn)品特點(diǎn)：低含量、100%優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白低鈉、低鉀、低磷胃腸道保護(hù)及功能改善（谷氨酰胺、膳食纖維）使用建議：每餐45克配制200ML,費(fèi)用約30元，一天3-4次。立適康立適康低蛋白型低蛋白型乳清蛋白乳清蛋白必需氨基酸含量豐富富含支鏈氨基酸、免疫球蛋白、乳鐵蛋白等活性蛋白極易消化吸收、生物價(jià)高每袋鮮奶（225ML）中只能提取1.5g乳清蛋白，比例不足千分之七。立適康乳清蛋白粉100%選用優(yōu)質(zhì)濃縮乳清蛋白。立適康立適康乳清蛋白粉乳清蛋白粉透析患者需要適量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，建議每次補(bǔ)充14克，每天2次。費(fèi)用15元/次。粉劑量加水量營養(yǎng)液量45g170ml200m

12、l用法用量用法用量口服與管飼均可。1、作為營養(yǎng)補(bǔ)充，每日建議用量為4590g；2、作為部分飲食替代，每日建議用量為135180g；3、作為完全飲食替代，每日建議用量270360g；4、重癥患者，請(qǐng)遵醫(yī)師或營養(yǎng)師建議。5、對(duì)蛋白質(zhì)需求較多的腎病患者可在醫(yī)師或臨床營養(yǎng)師的指導(dǎo)下用立適康乳清蛋白補(bǔ)充。配制方法：慢性腎病的營養(yǎng)治療CKDCKD的營養(yǎng)治療方案的營養(yǎng)治療方案慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識(shí)慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識(shí) 20052005類別類別分期分期蛋白蛋白(g/kg/d)(g/kg/d)酮酸酮酸(g/kg/d)(g/kg/d)熱量熱量(kcal/kg/d)(kcal/kg/d)其他元素其

13、他元素透透析析前前非非DNDNCKD1,2CKD1,2期期0.80.8/ /30-3530-35維生素維生素葉酸葉酸，磷，磷800mg/d800mg/dCKD3CKD3期期GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m0.60.60.120.12GFRGFR重度下降重度下降GFR25ml/min1.73mGFR25ml/min1.73m0.40.4( (如病人可如病人可耐受耐受) )0.20.2DNDN（糖尿糖尿病腎病腎?。┎。┻M(jìn)入臨床腎病期進(jìn)入臨床腎病期0.80.8/ /30-3530-35(2(2型型DMDM肥胖肥胖者熱量適者熱量適當(dāng)減少當(dāng)減少) ) 當(dāng)當(dāng)GFRGFR

14、開始下降開始下降0.60.60.120.12透析透析后后維持性血液透析（維持性血液透析（MHD)MHD)1.21.20.120.1230-3530-35維生素維生素葉酸葉酸鐵鐵維持性腹膜透析（維持性腹膜透析（CAPD)CAPD)1.2-1.31.2-1.3西安力邦臨床營養(yǎng)有限公司西安力邦臨床營養(yǎng)有限公司公司簡介公司簡介西安力邦臨床營養(yǎng)有限公司是目前國內(nèi)首家從事于臨床營養(yǎng)制劑的產(chǎn)品研制開發(fā)和生產(chǎn)經(jīng)營的單位，為特殊生理階段及病理狀態(tài)下的人群提供產(chǎn)品和服務(wù)。唯一唯一 注冊(cè)為“臨床營養(yǎng)”的公司唯一唯一 隸屬制藥百強(qiáng)的臨床營養(yǎng)公司唯一唯一 特殊膳食（腸內(nèi)營養(yǎng)配方食品）生產(chǎn)許可唯一唯一 中加合作臨床營養(yǎng)研

15、發(fā)中心臨床營養(yǎng)臨床營養(yǎng)特殊膳食食品特殊膳食食品【腸腸內(nèi)營養(yǎng)配方食品內(nèi)營養(yǎng)配方食品（固態(tài)、液態(tài)）（固態(tài)、液態(tài)）】編號(hào)：編號(hào)：00010001企業(yè)資質(zhì)企業(yè)資質(zhì)科研實(shí)力科研實(shí)力科研團(tuán)隊(duì)實(shí)力雄厚：企業(yè)參與研發(fā)的博士導(dǎo)師、博士多達(dá)16人。國際合作：美國伊利諾伊州香檳大學(xué)、美國喬治城大學(xué)醫(yī)學(xué)院、加拿大UBC大學(xué)、多倫多大學(xué)，加拿大圣米高醫(yī)院臨床營養(yǎng)部。科研成果科研成果科研成績：擁有發(fā)明專利3個(gè)，實(shí)用新型專利2個(gè)，核心技術(shù)包括多組分乳化相容技術(shù)、多組分乳化穩(wěn)定技術(shù)、微膠囊包裹技術(shù)、速溶技術(shù)等。科研項(xiàng)目科研項(xiàng)目l國家科技部十二五重大科技支撐項(xiàng)目臨床營養(yǎng)關(guān)鍵技術(shù)及其產(chǎn)品研發(fā)l科技部與教育部聯(lián)合一級(jí)課題：低出生體

16、重兒孕期及產(chǎn)后營養(yǎng)干預(yù)關(guān)鍵技術(shù)研究及產(chǎn)品開發(fā)l衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)專項(xiàng)課題：整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑的安全性和有效性研究唯一中加合作臨床營養(yǎng)研發(fā)中心唯一中加合作臨床營養(yǎng)研發(fā)中心雄厚的研發(fā)能力雄厚的研發(fā)能力GMP標(biāo)準(zhǔn)的生產(chǎn)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)的生產(chǎn)環(huán)境l 原料：選用優(yōu)質(zhì)原料，有效含量高，雜質(zhì)少。l GMP標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)管理：隸屬于百強(qiáng)制藥企業(yè)立邦制藥，使用藥品級(jí)GMP標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)l 嚴(yán)格質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格控制每一批產(chǎn)品的成分均一性；采用分批次滅菌技術(shù)，使有效成分在生產(chǎn)過程中不損耗，并且增加滅菌效果；嚴(yán)格控制重金屬等有害物質(zhì)在產(chǎn)品中的含量；開展理化全相、黃曲霉毒素檢測(cè)。全程監(jiān)控，嚴(yán)格質(zhì)保生產(chǎn)與質(zhì)量控制生產(chǎn)與質(zhì)量控制發(fā)展迅速，市場(chǎng)占有率高

17、力邦臨床營養(yǎng)公司為全國唯一一家研發(fā)、生產(chǎn)、銷售腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的公司。全國營養(yǎng)科占有率95%以上，并以每年產(chǎn)品銷售150%的增長率保持增長。數(shù)據(jù)來源：數(shù)據(jù)來源：2011-20152011-2015年中國腸內(nèi)營養(yǎng)藥行業(yè)市場(chǎng)深度研究分析報(bào)告年中國腸內(nèi)營養(yǎng)藥行業(yè)市場(chǎng)深度研究分析報(bào)告媒體報(bào)道媒體報(bào)道臨床應(yīng)用推薦臨床營養(yǎng)學(xué)教科書臨床常用營養(yǎng)制劑（202頁）獨(dú)家推薦立適康。臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床營養(yǎng)分冊(cè)也推薦使用立適康。院內(nèi)現(xiàn)狀院內(nèi)現(xiàn)狀 院內(nèi)營養(yǎng)科不健全，配置室暫時(shí)建在食堂內(nèi)，設(shè)為特殊營養(yǎng)窗口，有流食（直接管飼）盒粉劑等二十多個(gè)品規(guī)（可滿足各類病人實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)治療）。 粉劑可直接配置成營養(yǎng)袋口服、推注或者管飼。32控制腎病進(jìn)展主要措施控制腎病進(jìn)展主要措施1、減少尿毒癥毒素的蓄積2、堅(jiān)持對(duì)原發(fā)病的治療：嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂3、嚴(yán)格監(jiān)控飲食： * 根據(jù)腎功能的病變程度，隨時(shí)調(diào)整飲食方案。（由于糖尿病腎病的進(jìn)展速度更快，飲食治療更加重要） * 低蛋白飲食 * 足夠的能量 * 充分維生素和葉酸 * 低磷 * 低鈉、低鉀4、避免或消除使腎功能急劇惡