xin胰島素整體治療方案的探討

1、目目 錄錄胰島素整體治療策略胰島素整體治療策略口服藥失效后胰島素治療的循證口服藥失效后胰島素治療的循證證據(jù)證據(jù)胰島素強(qiáng)化治療的應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療的應(yīng)用2 2型糖尿病患者胰島素的使用時(shí)機(jī)？型糖尿病患者胰島素的使用時(shí)機(jī)？潘長(zhǎng)玉主譯,Joslin糖尿病學(xué).-北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.5胰島素分泌不足與胰島素抵抗胰島素分泌不足與胰島素抵抗是是2 2型糖尿病兩大發(fā)病因素型糖尿病兩大發(fā)病因素基因易感性基因易感性環(huán)境環(huán)境胰島素脈沖樣分泌胰島素脈沖樣分泌受損受損第一時(shí)相胰島素第一時(shí)相胰島素反應(yīng)缺失反應(yīng)缺失細(xì)胞細(xì)胞衰減期衰減期細(xì)胞細(xì)胞缺失缺失糖耐量正常糖耐量正常糖耐量受損糖耐量受損糖尿病糖尿病 細(xì)胞功能減

2、退是細(xì)胞功能減退是T2DMT2DM疾病進(jìn)展主要原因疾病進(jìn)展主要原因Levy et al. Diabet Med 1998;15:290.距離診斷的時(shí)間距離診斷的時(shí)間( (年年) )診斷診斷5-75-7年后飲食控制失敗的患者年后飲食控制失敗的患者 細(xì)胞功能細(xì)胞功能 (%)(%)0 00 040406060808020202 24 46 60 00 040406060胰島素敏感性胰島素敏感性 (%)(%)20202 24 46 6HbA1cHbA1c隨疾病的進(jìn)展而隨疾病的進(jìn)展而越來(lái)越難以控制越來(lái)越難以控制UKPDSUKPDS：隨著：隨著 細(xì)胞功能的減退，糖尿病患者細(xì)胞功能的減退，糖尿病患者需要不斷

3、地調(diào)整治療方案需要不斷地調(diào)整治療方案推斷診斷前推斷診斷前 細(xì)胞功能細(xì)胞功能0 0202040401001004 46 610108 86 62 20 02 24 48080606012128 8診斷糖尿病診斷糖尿病距離診斷的年數(shù)距離診斷的年數(shù) 細(xì)胞功能細(xì)胞功能 (%, HOMA)(%, HOMA)Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7:13953 (data are from the UKPDS population: UKPDS 16. Diabetes 1995;44:124958) HOMA: homeostasis model assessmentHOMA:

4、 homeostasis model assessment生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) 口服降糖藥物口服降糖藥物 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素 基礎(chǔ)基礎(chǔ)- -餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素傳統(tǒng)的階梯遞序方案導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)延遲傳統(tǒng)的階梯遞序方案導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)延遲常規(guī)干預(yù)順序常規(guī)干預(yù)順序CVDCVD危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)因子年年0 04 47 7101016162020飲食飲食運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)OADOAD聯(lián)用聯(lián)用胰島素胰島素OADOADIGTIGT和和胰島素抵抗胰島素抵抗進(jìn)展為進(jìn)展為DMDM診斷為診斷為DMDM微血管微血管并發(fā)癥并發(fā)癥更多的微血更多的微血管并發(fā)癥進(jìn)管并發(fā)癥進(jìn)展及展及CVDCVD死亡死亡典型臨床進(jìn)程典型臨床進(jìn)程傳統(tǒng)階梯式治療方

5、案?jìng)鹘y(tǒng)階梯式治療方案口服降糖和生活方式干預(yù)血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)開始胰島素治療口服降糖和生活方式干預(yù)血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)開始胰島素治療David M.N Engl J Med, Vol. 347, No. 17October 24, 2002更多老年更多老年疾病疾病1Novo Nordisk. Type 2 Diabetes Market Research. 2Roper Starch US Study, 2000.胰島素的使用常被延遲胰島素的使用常被延遲中國(guó)中國(guó)2 2型糖尿病患者開始胰島素治療時(shí)型糖尿病患者開始胰島素治療時(shí)HbA1cHbA1c水平已很高水平已很高IMPROVEIMPROVE研究研究 中國(guó)中國(guó)T

6、2DMT2DM患者開始治療時(shí)基線患者開始治療時(shí)基線資料資料IMPROVE Study, Wenying et al Diabetes 2007; 56(Suppl. 1):2478-POPRESENT Study, Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P中國(guó)中國(guó)入組患者數(shù)入組患者數(shù)20,66720,667平均平均BMIBMISD(kg/mSD(kg/m2 2) )24.7 24.7 3.2 3.2平均糖尿病程平均糖尿病程SD(SD(年年) )4.9 4.9 5.0 5.0平均平均HbAHbA1c1c SD(%) SD(%)9.5 9.

7、5 2.1 2.1中國(guó)中國(guó)樣本人群樣本人群11,66211,662平均平均BMIBMI（kg/mkg/m2 2）24.29 24.29 2.68 2.68患糖尿病時(shí)間（年）患糖尿病時(shí)間（年）5.02 5.02 4.51 4.51平均平均HbAHbA1c1c(%)(%)9.08 9.08 1.75 1.75PRESENTPRESENT研究研究 中國(guó)中國(guó)T2DMT2DM患者開始治療時(shí)基線資患者開始治療時(shí)基線資料料 胰島素起始治療的時(shí)機(jī)胰島素起始治療的時(shí)機(jī) T2DMT2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口

8、服藥和胰島素的聯(lián)合治療血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療 一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbAHbA1c1c水平仍然大于水平仍然大于7.0%7.0%，應(yīng)考慮啟動(dòng)胰島素治療，應(yīng)考慮啟動(dòng)胰島素治療2010中國(guó)糖尿病防治指南(討論稿）須關(guān)注起始胰島素治療的特殊情況須關(guān)注起始胰島素治療的特殊情況 2 2型糖尿病型糖尿病在糖尿病病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降在糖尿病病程中出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降( (包括新包括新診斷的診斷的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者) )新診斷糖尿病與新診斷糖尿病與1 1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病型糖尿病鑒別困難的消

9、瘦的糖尿病患者患者 特殊情況下特殊情況下初發(fā)初發(fā)2 2型糖尿病高血糖患者的短期強(qiáng)化治療型糖尿病高血糖患者的短期強(qiáng)化治療圍手術(shù)期圍手術(shù)期感染等感染等妊娠或哺乳婦女妊娠或哺乳婦女2010中國(guó)糖尿病防治指南(討論稿）胰島素治療方案的選擇？胰島素治療方案的選擇？隨著隨著 細(xì)胞功能的下降，需要更多的外源性細(xì)胞功能的下降，需要更多的外源性胰島素以達(dá)到血糖的控制目標(biāo)胰島素以達(dá)到血糖的控制目標(biāo) 細(xì)胞功能細(xì)胞功能胰島素注射次數(shù)胰島素注射次數(shù)好好差差少次少次多次多次低低 HbA1c HbA1c 水平水平 高高 起始治療起始治療優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)缺點(diǎn)餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素Basal

10、-bolusBasal-bolus泵治療泵治療快速吸收，控制餐后血糖快速吸收，控制餐后血糖可以控制餐前及夜間血糖，低可以控制餐前及夜間血糖，低血糖發(fā)生率低血糖發(fā)生率低滿足基礎(chǔ)及進(jìn)餐時(shí)胰島素需要，滿足基礎(chǔ)及進(jìn)餐時(shí)胰島素需要，全面控制空腹和餐后血糖全面控制空腹和餐后血糖符合基礎(chǔ)及進(jìn)餐需要，全面控符合基礎(chǔ)及進(jìn)餐需要，全面控制空腹和餐后血糖，餐時(shí)胰島制空腹和餐后血糖，餐時(shí)胰島素吸收快素吸收快, , 低血糖發(fā)生率低低血糖發(fā)生率低效果好，效果好，2424小時(shí)穩(wěn)定控制血糖小時(shí)穩(wěn)定控制血糖空腹血糖水平高，需要每天空腹血糖水平高，需要每天注射三次注射三次沒(méi)有短效成份，餐后血糖控沒(méi)有短效成份，餐后血糖控制不佳制不

11、佳部分患者午餐血糖沒(méi)有基礎(chǔ)部分患者午餐血糖沒(méi)有基礎(chǔ)- -餐時(shí)治療方案控制得好餐時(shí)治療方案控制得好需多次注射，依從性差需多次注射，依從性差 依從性差，價(jià)格昂貴依從性差，價(jià)格昂貴Matching the Right Insulin to the Right PatientMatching the Right Insulin to the Right Patient胰島素治療方案的選擇胰島素治療方案的選擇最適合患者最適合患者的生活方式的生活方式和治療參考和治療參考最接近生理的最接近生理的胰島素給藥模式胰島素給藥模式 優(yōu)化的胰島素方案依賴于：優(yōu)化的胰島素方案依賴于：- - 血糖狀態(tài)及血糖譜特點(diǎn)血糖狀態(tài)

12、及血糖譜特點(diǎn)- - 細(xì)胞功能狀態(tài)細(xì)胞功能狀態(tài)- - 生活方式和治療方式的偏好生活方式和治療方式的偏好- - 治療順應(yīng)性治療順應(yīng)性 對(duì)于對(duì)于2 2型糖尿病患者，優(yōu)化的方型糖尿病患者，優(yōu)化的方 案會(huì)隨著病程進(jìn)展而改變案會(huì)隨著病程進(jìn)展而改變治療方案治療方案 以患者為中心以患者為中心為實(shí)現(xiàn)血糖長(zhǎng)期控制，需要不斷調(diào)整胰島素為實(shí)現(xiàn)血糖長(zhǎng)期控制，需要不斷調(diào)整胰島素治療方案治療方案基礎(chǔ)餐時(shí)基礎(chǔ)餐時(shí)多次胰島素多次胰島素預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素BID or QD基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+ OADs胰島素胰島素起始起始治療治療胰島素胰島素強(qiáng)化強(qiáng)化治療治療1IDF Clinical Guidelines Task Force

13、. International Diabetes Federation, 2005.2National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008.3Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.OAD不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)患者患者 方案何時(shí)可被轉(zhuǎn)換？方案何時(shí)可被轉(zhuǎn)換？沒(méi)有達(dá)到血糖目標(biāo)沒(méi)有達(dá)到血糖目標(biāo)經(jīng)常性的低血糖事件經(jīng)常性的低血糖事件病人對(duì)目前的治療方案不滿意（如，體重增加）病人對(duì)目前的治療方案不滿意（如，體重增加）患者正在進(jìn)行一項(xiàng)

14、新的鍛煉方案患者正在進(jìn)行一項(xiàng)新的鍛煉方案患者正在控制飲食患者正在控制飲食 兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用每日一次基礎(chǔ)胰島素達(dá)標(biāo)者可加用每日一次基礎(chǔ)胰島素 胰島素治療方案應(yīng)胰島素治療方案應(yīng)模擬生理性胰模擬生理性胰島素分泌島素分泌的模式，包括的模式，包括基礎(chǔ)基礎(chǔ)胰島素胰島素和和餐時(shí)餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充胰島素兩部分的補(bǔ)充盡早起始盡早起始20102010指南指南：胰島素治療：胰島素治療 在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖過(guò)充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖

15、，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案 可采用可采用 餐時(shí)餐時(shí)+ +基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素進(jìn)行胰進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療島素強(qiáng)化治療適時(shí)強(qiáng)化適時(shí)強(qiáng)化2010中國(guó)糖尿病防治指南(討論稿）中國(guó)中國(guó)T2DMT2DM胰島素治療策略胰島素治療策略 盡早使用胰島素，保護(hù)盡早使用胰島素，保護(hù) 細(xì)胞，補(bǔ)充體內(nèi)胰島素需求細(xì)胞，補(bǔ)充體內(nèi)胰島素需求 同時(shí)控制空腹及餐后血糖，以現(xiàn)實(shí)血糖的全面達(dá)標(biāo)同時(shí)控制空腹及餐后血糖，以現(xiàn)實(shí)血糖的全面達(dá)標(biāo) 應(yīng)該在補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素的同時(shí)，積極補(bǔ)充餐時(shí)胰島素應(yīng)該在補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素的同時(shí)，積極補(bǔ)充餐時(shí)胰島素需求，恢復(fù)早時(shí)相分泌需求，恢復(fù)早時(shí)相分泌自我血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè) (SMBG)(SMBG)：

16、 2011 ADA2011 ADA指南推薦指南推薦多次胰島素注射或胰島素泵的患者每天至少多次胰島素注射或胰島素泵的患者每天至少3 3次次 (A)(A)每天胰島素注射次數(shù)少，或非胰島素治療，或單純醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)每天胰島素注射次數(shù)少，或非胰島素治療，或單純醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的患者，治療的患者， SMBGSMBG可作為治療是否成功的指導(dǎo)可作為治療是否成功的指導(dǎo) (E)(E)Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2011為實(shí)現(xiàn)餐后血糖達(dá)標(biāo)，進(jìn)行餐后為實(shí)現(xiàn)餐后血糖達(dá)標(biāo)，進(jìn)行餐后SMBG SMBG 可能是恰當(dāng)?shù)目赡苁乔‘?dāng)?shù)?E)(E)自我血糖監(jiān)測(cè)的頻

17、率取決于治療的目標(biāo)和方式自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式 血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測(cè) 4-74-7次，直次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測(cè)控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測(cè)1-21-2天天 使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測(cè)血糖使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測(cè)血糖5 5次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)2-42-4次次2010 2010 中國(guó)中國(guó)指南指南：自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率：自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率2010中國(guó)糖尿病防治指南(討論稿） 餐

18、前血糖檢測(cè)餐前血糖檢測(cè)：當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖水平是首先要關(guān)注：當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測(cè)定餐的，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖前血糖 餐后餐后2 2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)：適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能：適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者達(dá)到治療目標(biāo)者 睡前血糖監(jiān)測(cè)睡前血糖監(jiān)測(cè)：適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效：適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的患者胰島素的患者 夜間血糖監(jiān)測(cè)夜間血糖監(jiān)測(cè)：適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖：適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者仍高者 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖2010中國(guó)糖尿病防治指南(討論稿）