血液透析技術(shù)簡(jiǎn)介

1、 血液透析是指把血液引出體外，在透析器內(nèi)血液與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，排出體內(nèi)廢物、過多的水分和糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，然后再把血液回輸至體內(nèi)的過程，這一過程是通過血液透析機(jī)來完成的。血液透析 ( HD )單純超濾 ( 單超 )序貫透析血液濾過 ( HF )血液透析濾過 ( HDF )血液灌流 ( HP )溶質(zhì)清除的原理擴(kuò)散對(duì)流吸附水的清除原理滲透 超濾 清除血液中的有害物質(zhì)，主要清除方式有：彌散、對(duì)流及吸附，不同的凈化模式清除原理不同： HD彌散 HF 對(duì)流 HDF 彌散、對(duì)流 CRRT對(duì)流及部分吸附 HP 吸附 不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附效果

2、好。 根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?。?由于半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度（差值）使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，逐漸達(dá)到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等，此現(xiàn)象即為擴(kuò)散。小分子物質(zhì)主要是通過擴(kuò)散清除的。 血液血液 膜透析液膜透析液血液血液 膜透膜透析液析液：通過膜兩側(cè)的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)，此現(xiàn)象即為對(duì)流。溶質(zhì)對(duì)流的跨膜移動(dòng)速度較擴(kuò)散為快。中、大分子毒物主要是通過對(duì)流清除的。 膜膜 膜膜壓力高壓力低壓力高壓力低：在血液透析過程中, ,血中的某些蛋白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而使這些致病物質(zhì)被清除。 待清除物質(zhì)未結(jié)合吸附劑結(jié)

3、合后吸附劑500 D5000 D50000 D彌散吸附對(duì)流血液透析的基本原理超濾： 水在壓力差作用下作跨膜運(yùn)動(dòng)。超濾量與膜兩側(cè)的水壓梯度成正比。 膜膜水壓力低 膜膜壓力高滲透：膜兩側(cè)滲透梯度使水由滲透壓低的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，稱之為滲透。在血液透析中，滲透脫水作用甚輕。膜膜水砂糖水水砂糖水 膜膜透析機(jī)透析器（人工腎） 透析過程中血液與透析液在透析器反向流動(dòng)，使溶質(zhì)與水得到最大效能的轉(zhuǎn)運(yùn)，是透析機(jī)的主要組成部分，常用空心纖維透析器。 透析用水（水處理系統(tǒng)：過濾器、軟化裝置、活性炭吸附、去離子裝置。反滲透裝置） 急性腎功能衰竭下述透析指征可供參考：1、急性肺水腫；2、高鉀血癥（血清鉀6

4、.5mmol/L6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）；3、高分解代謝型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L14.3mmol/L（40mg/dl40mg/dl）、肌酐上升177umol/L177umol/L（2mg/dl2mg/dl）、鉀上升1-2mmol/L1-2mmol/L、血清HCOHCO3 3下降2mmol/L2mmol/L； 急性腎功能衰竭4、如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2 2天以上、血肌酐442 umol/L442 umol/L（約5mg/dl5mg/dl）、肌酐清除率7-10ml/min/1.73m7-10ml/min/1.73m2 2、血尿素氮21.4mmol/L21.4

5、mmol/L（60mg/dl60mg/dl）、COCO2 2結(jié)合率13mmol/L13mmol/L；5、有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等； 慢性腎功能衰竭：目前多主張當(dāng)肌酐清除率為10ml/min左右時(shí)即可開始慢性血透治療，其他參考指標(biāo)為：1、血尿素氮28.6mmol/L28.6mmol/L（80mg/dl80mg/dl）；2、血肌酐707.2 umol/L707.2 umol/L（約8mg/dl8mg/dl）；3、有高鉀血癥；4、有代謝性酸中毒； 慢性腎功能衰竭：5 5、有尿毒癥癥狀；6 6、有水潴留（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭征兆；7 7、并發(fā)貧血（血球容積15%15%）、心包炎

6、、高血壓、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等）。 其他：急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與急性肺水腫的急救、肝腎綜合征、肝硬化頑固性腹水等。 臨時(shí)性 深靜脈置管：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈 直接穿刺法：足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股 靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等 永久性血管通路 動(dòng)靜脈外瘺 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 長(zhǎng)期靜脈導(dǎo)管 Covidien | April 22, 2022 | Confidential20 |In jugular vein頸內(nèi)靜脈In subclavian vein鎖骨下靜脈短期導(dǎo)管短期導(dǎo)管由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，由于一般的靜脈不

7、夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對(duì)血流量的要求，不能滿足血透治療對(duì)血流量的要求，所以進(jìn)行血液透析前必需手術(shù)建立一所以進(jìn)行血液透析前必需手術(shù)建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動(dòng)條永久血管通路，最常用的是前臂動(dòng)靜脈瘺。靜脈瘺。靜脈端穿刺針動(dòng)脈化靜脈動(dòng)脈內(nèi)瘺處靜脈內(nèi)瘺處動(dòng)脈最常用永久性血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈化靜脈最常用永久性血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈動(dòng)脈端穿刺針動(dòng)脈化靜脈最常用永久性血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 Covidien | April 22, 2022 | Confidential22 |“cuffs”滌綸套滌綸套低血壓失衡綜合征肌肉痙攣致熱原反應(yīng)2 2-MG-M

8、G淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病其他原因：有效血容量減少（灌注透析器或超濾脫水均可引起血容量減少）， 血管收縮力降低，心源性及透析膜生物相容性差，嚴(yán)重貧血及感染等。表現(xiàn)：先兆癥狀為打哈欠、有便意、后背酸痛；典型癥狀為出冷汗、惡心、嘔吐，重者常表現(xiàn)為面色蒼白、頭昏眼花、呼吸困難、心率加快、一過性意識(shí)喪失，甚至昏迷。低血壓處理：頭低腳高位，停超濾，減慢泵流速，吸氧，必要時(shí)快速補(bǔ)充生理鹽水100200ml或50%葡萄糖20ml，輸注白蛋白，并結(jié)合病因，對(duì)因處理。預(yù)防：盡量避免有效血容量突然減少。脫水不宜過快過多；血液透析前，停服使血管收縮力降低的降壓藥；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同時(shí)改善心功能，糾正

9、貧血，控制感染等。失衡綜合征：是指在透析中、透析后期或結(jié)束后不久出現(xiàn)的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的一組綜合征。原因：血液透析時(shí)血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質(zhì)下降較慢，以致腦脊液的滲透壓相對(duì)較高，水分由血液進(jìn)入腦脊液形成腦水腫。也與透析后腦脊液與血液之間的PH值梯度增大即腦脊液中PH值相對(duì)較低有關(guān)。：表現(xiàn)：輕者頭痛、惡心、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣、視力模糊、血壓升高；重者表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、驚厥、木僵、甚至昏迷。處理：根據(jù)病情給予50%50%葡萄糖或3%3%氯化鈉10ml10ml，也可輸注白蛋白，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜劑及其他對(duì)癥治療。預(yù)防：初始透析應(yīng)縮短

10、透析時(shí)間，增加透析頻率，透析過程中可適量提高鈉濃度。 肌肉痙攣 原因：低血壓，超濾過多、過快；低鈉透析液透析。表現(xiàn)：多發(fā)在透析的中后期，老年人多見。以肌肉痙攣性疼痛為主（主要部位為腓腸肌、足部），一般持續(xù)約1010分鐘，病人焦慮，疼痛難忍。 肌肉痙攣處理：減慢或暫停超濾，輸入生理鹽水100-200ml100-200ml或高滲糖水及高滲鹽水。預(yù)防：對(duì)高危人群，采用高鈉透析液透析，減少超濾量，或改用序貫透析，血液濾過等。 致熱原反應(yīng)原因：透析用水質(zhì)被細(xì)菌污染，尤其是革蘭陰性桿菌產(chǎn)生內(nèi)毒素。復(fù)用透析器及殘血或消毒不充分。表現(xiàn)：好發(fā)于透析開始后1 1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，伴有全身不適，體溫達(dá)

11、3838以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)后體溫恢復(fù)正常?？砂橛醒獕荷呋蜓獕合陆怠Ｖ聼嵩磻?yīng): :處理：高熱時(shí)可降低透析溫度，抗組胺藥、激素和退熱藥可酌情使用。預(yù)防：透析用水最好采用反滲水，可除去致熱原。透析用水應(yīng)嚴(yán)格按照美國醫(yī)療儀器促進(jìn)會(huì)（AMMIAMMI）標(biāo)準(zhǔn)，透析器及管路復(fù)用嚴(yán)格。 2 2-MG-MG淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病: :原因：腎功能減退時(shí)2 2-MG-MG排出減少，膜清除能力差，以及透析液中的內(nèi)毒素污染和透析膜的生物不相容性又可激活補(bǔ)體，使2 2-MG-MG釋放增加，導(dǎo)致血中2 2-MG-MG升高并沉積到骨關(guān)節(jié)等組織中，引起病變。2 2-MG-MG淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病: :表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)為腕管綜合癥，彌漫性關(guān)節(jié)病，骨損害等。 腕管綜合癥：是透析病人因淀粉樣物質(zhì)沉著引起腕管相對(duì)狹窄而壓迫正中神經(jīng)，導(dǎo)致該神經(jīng)區(qū)域的感覺，運(yùn)動(dòng)障礙和肌肉萎縮。 彌漫性關(guān)節(jié)?。?/p>