鼻腔擴容術(shù)在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療中的應(yīng)用研究

1、鼻腔擴容術(shù)在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療中的應(yīng)用研究可行性研究報告一、 立項的背景和意義：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleepapnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠時由于上氣道完全塌陷或部分阻塞而反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停和低通氣，通常伴有打鼾，可引起睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁出現(xiàn)的血氧飽和度下降，白天嗜睡、注意力不集中、認知功能障礙等癥狀，嚴重者可引起心、腦、肺等重要器官的損害，甚至睡眠猝死。目前，鼻阻塞對OSAHS發(fā)病的影響各家研究結(jié)論不一（1,2），有學者認為，鼻阻力與鼾聲及呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，A

2、HI)無直接相關(guān)性；大部分學者認為，部分性或完全性鼻阻塞均可能引起打鼾和阻塞性睡眠呼吸暫停。隨著對OSAHS存在多平面狹窄的認識，鼻通氣手術(shù)在0SAHS治療中的作用日益受到重視。有報道改良懸雍垂腭咽成形術(shù)（H-UPPP）的遠期療效只有50%左右（3），究其原因是忽略了多平面狹窄的存在。作為呼吸系統(tǒng)的門戶，鼻腔在上氣道通氣障礙發(fā)揮著源頭性作用，引起關(guān)注（4）。鼻氣道阻塞主要由鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大或鼻息肉病等阻塞性疾病引起，或者是鼻咽部阻塞，如腺樣體肥大，表現(xiàn)為鼻阻力上升。鼻阻力占正常上呼吸道阻力的40%-50%，該阻力的存在保證了肺泡氣體交換過程的充分完成。但阻力過大易患OSAHS，原因為：鼻

3、氣道是由骨與軟骨構(gòu)成的骨性氣道，而咽氣道是肌性氣道，鼻阻力加大，呼吸時使咽腔的肌性氣道負壓增大，引起咽腔黏膜及周圍軟組織塌陷，形成“無效氣道”，胸腔內(nèi)壓力降低，軟腭拍動，形成鼾聲；鼻阻塞后改用經(jīng)口呼吸，使頦舌肌和鼻翼肌的肌電活動較鼻呼吸時減弱，不利于氣道擴張，另外，張口呼吸使舌體松弛，自然后墜，阻塞咽腔；鼻阻塞后，對呼吸抑制作用減弱，導(dǎo)致代償性過度通氣呼吸暫停。所以，鼻阻塞性疾病的實質(zhì)是鼻阻力上升，它是OSAHS發(fā)病機制中的一項危險因子（5）。目前研究發(fā)現(xiàn)，鼻腔擴容術(shù)可以增加鼻腔有效通氣容積和降低患者鼻阻力，進而降低咽腔塌陷壓，減輕咽腔黏膜腫脹，降低咽腔順應(yīng)性，改善患者睡眠狀態(tài)下上氣道通氣障礙

4、，提高患者夜間睡眠質(zhì)量，減輕白天嗜睡程度，提高生活質(zhì)量。但既往研究中鼻腔擴容術(shù)是否達到了鼻腔擴容的效果，是否真正降低了鼻阻力，未能作出客觀的評價，對鼻腔擴容術(shù)治療OSAHS術(shù)前與術(shù)后主觀癥狀及客觀指標方面的比較尚未有大樣本的及明確的報道。本研究擬采取前瞻性研究方法，對經(jīng)鼻內(nèi)鏡及鼻部CT檢查確診存在鼻腔阻塞性病變，并經(jīng)多道睡眠監(jiān)測（Polysomnography，PSG）確診為OSAHS的患者，行鼻腔擴容術(shù)，對術(shù)前及術(shù)后分別就鼻堵癥狀評分（視覺模擬評分量表，VAS評分）、鼻阻力客觀變化指標（75Pa及150Pa壓差下左右鼻腔阻力R75、R150及雙側(cè)鼻腔總阻力R75T、R150T）、PSG主要監(jiān)

5、測指標的變化、嗜睡癥狀評分（Epworth sleepiness scale，ESS）、鼾聲指數(shù)等指標進行對比，以探討鼻腔擴容術(shù)是否真正降低了鼻阻力，是否真正能達到緩解及治療OSAHS的目的。二、 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢：1、 國內(nèi)研究現(xiàn)狀：鼻腔阻塞在OSAHS發(fā)病中的作用機制尚未明確，國內(nèi)近年來報道的鼻腔擴容手術(shù)包括：鼻中隔偏曲矯正術(shù)（包括鼻中隔三線減壓術(shù)及鼻中隔黏膜下切除術(shù)等）、下鼻甲成形術(shù)、下鼻甲外移固定術(shù)、中鼻甲內(nèi)移固定術(shù)、中鼻道雙側(cè)篩竇開放術(shù)及鼻前庭擴張術(shù)等。鼻部手術(shù)對OSAHS的療效存在爭議，對診斷OSAHS的金標準多道睡眠監(jiān)測各項指標的影響存在多樣性。目前國內(nèi)報道的多見于鼻部手

6、術(shù)后對PSG主要監(jiān)測指標的影響，缺乏鼻部手術(shù)前后鼻阻力變化的客觀指標（R75、R150），對鼻阻力變化與PSG指標間的相關(guān)性方面報道極少，目前在該方面的研究正處于起步階段，缺少多中心、大樣本的研究。鼻腔擴容術(shù)作為治療以鼻腔阻塞為主的OSAHS患者的一種有益方法，應(yīng)用于治療伴有鼻腔結(jié)構(gòu)異常的OSAHS患者其適應(yīng)癥的選擇，長期療效的判定以及隨訪研究，目前引起了更多的關(guān)注。2、 國外研究現(xiàn)狀：自19世紀起，就有關(guān)于鼻通氣阻力增加與睡眠呼吸障礙關(guān)系的研究（6-7）。研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者合并鼻腔狹窄的概率較高，鼻腔狹窄程度較重（8-9）；正常人急性鼻堵(如急性鼻炎)能引起睡眠過程中的通氣功能障礙導(dǎo)致

7、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂(10)。流行病學調(diào)查結(jié)果表明，伴有鼻堵的中年人，特別是伴有夜間慢性鼻炎癥狀者，更易發(fā)生習慣性打鼾(11)。另外，鼻中隔偏曲患者睡眠呼吸障礙的發(fā)生率遠高于正常人群(12)；變應(yīng)性鼻炎患者癥狀發(fā)作期OSAHS更為常見(13-14)。因此，鼻腔結(jié)構(gòu)異常是OSAHS患者發(fā)生上氣道塌陷的主要致病因素之一(15-17)。國內(nèi)外越來越多的研究表明通過鼻部手術(shù)糾正鼻腔結(jié)構(gòu)異常可以在一定程度上改善鼻通氣功能，緩解睡眠時上氣道障礙。既往報道的鼻腔手術(shù)包括鼻前庭擴張術(shù)（18-19）、鼻內(nèi)孔成形術(shù)、鼻中隔偏曲矯正術(shù)、中鼻甲骨折固定術(shù)、下鼻甲成形術(shù)（20）等。研究結(jié)果不盡一致，且缺乏足夠的客觀檢測指標對療

8、效進行評價。病例對照研究（21-22）、前瞻性研究（23-24）及隨機雙盲對照研究（25）結(jié)果認為：應(yīng)用鼻部手術(shù)治療伴有鼻腔結(jié)構(gòu)異常的OSAHS患者后，患者的主觀癥狀及Epworth嗜睡量表評分等主觀指標明顯改善，而相應(yīng)的呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最低血氧飽和度及平均血氧濃度等無顯著改變，微覺醒指數(shù)及睡眠結(jié)構(gòu)等客觀指標的變化情況也沒有受到應(yīng)有的關(guān)注，鼻腔擴容手術(shù)前后鼻阻力改善的客觀指標方面的報道也較少。3、 發(fā)展趨勢： 鼻阻塞性疾病的實質(zhì)是鼻阻力上升，它是OSAHS發(fā)病機制中的一項危險因子（5）。應(yīng)用鼻腔擴容技術(shù)減輕上氣道阻力，個性化地去除鼻腔的炎癥、占位性病變以及解剖結(jié)構(gòu)異常，能有效地改

9、善鼻腔通氣等生理功能，緩解睡眠時上氣道阻塞，對于伴有鼻腔結(jié)構(gòu)異常的OSAHS可以取得理想的治療效果。之后的研究趨勢是在堅持個性化治療的原則上，量化評估患者鼻腔阻力的變化，針對睡眠結(jié)構(gòu)、呼吸暫停時間、睡眠潛伏期及鼻阻力測定等方面建立細致而又科學的療效評價體系，著重建立考量睡眠質(zhì)量的相關(guān)細化指標，從而更加準確地評估鼻腔擴容術(shù)的療效。根據(jù)患者特點選擇個性化的手術(shù)方式、范圍及程度，不斷從理論與實踐領(lǐng)域豐富和完善鼻腔擴容技術(shù)。參考文獻：1. De Vito A,Berrettini S,Carabelli A,et al.The importance of nasal resistance in obs

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20、.Koutsourelakis I，Georgoulopoulos G，Perraki E，et a1Randomised trial of nasal surgery for fixed nasal obstruction in obstructive sleep apnoeaEur Resp J，2008,3l：110-117三、 項目主要研究開發(fā)內(nèi)容和創(chuàng)新點關(guān)鍵技術(shù)：(一)主要研究開發(fā)內(nèi)容：鼻腔阻塞在OSAHS發(fā)病中的作用機制尚未完全明確，但國內(nèi)外越來越多的研究表明，通過鼻腔擴容術(shù)糾正鼻腔結(jié)構(gòu)異?？梢栽谝欢ǔ潭壬细纳票峭夤δ埽徑馑呱蠚獾劳庹系K。鼻部手術(shù)對OSAHS的療效存在爭議，

21、對診斷OSAHS的金標準多道睡眠監(jiān)測各項參數(shù)的影響存在多樣性。本研究擬采用鼻腔擴容技術(shù)的幾種不同術(shù)式，減輕上氣道阻力，個性化地去除鼻腔的炎癥、占位性病變及解剖結(jié)構(gòu)異常，監(jiān)測手術(shù)前后鼻腔阻力變化的情況，并就其與手術(shù)前后多道睡眠監(jiān)測各項指標之間的相關(guān)性作一研究，并從客觀指標方面判斷鼻腔擴容術(shù)是否能真正降低了鼻阻力，是否真正能達到緩解及治療OSAHS的目的。（二）創(chuàng)新點及關(guān)鍵技術(shù)：1、 研究鼻腔擴容術(shù)前后鼻阻力客觀指標的變化：75Pa和150Pa壓差下左右鼻腔阻力（R75L、R75R、和R150L、R150R）的變化以及雙側(cè)鼻腔總阻力（R75T、R150T），同時用鼻堵塞視覺模擬評分量表（VAS評分

22、量表）比較手術(shù)前后鼻堵塞主觀癥狀改善的程度，評估鼻堵塞客觀指標與主觀指標間的相關(guān)性。2、 研究鼻腔擴容術(shù)前后多道睡眠監(jiān)測各項主要參數(shù)的變化：鼾聲指數(shù)、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、呼吸暫停指數(shù)（AI）、低通氣指數(shù)（HI）、最低血氧飽和度（Lsao2）等，同時對手術(shù)前后患者的嗜睡程度進行Epworth睡眠量表評分并對比，評估手術(shù)前后阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣主客觀指標間的相關(guān)性。3、 探討手術(shù)前后鼻阻力變化的指標與OSAHS評價指標之間的相關(guān)性，判定鼻腔擴容術(shù)是否真正能達到緩解及治療OSAHS的目的。四、 預(yù)期目標（主要技術(shù)、經(jīng)濟指標和經(jīng)濟社會效益、知識產(chǎn)權(quán)目標、科研 成果和發(fā)表論文等）：通過

23、本次研究，從客觀指標上表明鼻腔擴容術(shù)能真正降低鼻腔阻力，改善患者鼻堵癥狀，并通過鼻阻力的下降改善OSAHS患者的上氣道阻塞，達到改善OSAHS癥狀的目的。通過本次研究，表明鼻腔擴容術(shù)能有效地治療有鼻部阻塞癥狀的OSAHS患者，從而吸引更多的OSAHS患者注意鼻堵癥狀，并通過較為安全的鼻腔擴容術(shù)改善OSAHS癥狀，既降低手術(shù)及麻醉的風險，又減輕了患者的痛苦，有較好的社會效益。通過本研究擬在國家級及升級期刊發(fā)表2-3篇論文。五、 研究方案、技術(shù)路線、組織方式與項目組成員分工：研究方案：1、 病例選擇：采用>7小時多道睡眠監(jiān)測（PSG），參照2009年制定的OSAHS診斷和外科治療指南新標準，

24、將符合OSAHS診斷標準且經(jīng)鼻內(nèi)鏡及鼻部CT檢查確定有鼻部阻塞性病變的患者納入研究范圍。2、 治療方案：所有病例術(shù)前均行鼻阻力檢查，測定R75L、R75R、和R150L、R150R，同時用VAS量表對鼻堵癥狀進行主觀評分。入選病例術(shù)前均需行>7小時PSG 監(jiān)測，術(shù)前行Epworth嗜睡量表評分。完善各項手術(shù)前準備后，在全身麻醉或局部麻醉下行鼻腔擴容手術(shù)，包括：鼻中隔三線減張矯正術(shù)、中鼻甲內(nèi)移固定術(shù)、中鼻道雙側(cè)篩竇對稱開放術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)、下鼻甲外移固定術(shù)等，根據(jù)患者鼻部阻塞的不同原因分別選擇上述不同術(shù)式，達到減輕或緩解上氣道通氣障礙的目的，術(shù)后1月及術(shù)后6月對上述指標再作一次評估，了

25、解手術(shù)前后上述指標的變化。3、 統(tǒng)計學處理：全部數(shù)據(jù)均用SPSS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計。手術(shù)前后的數(shù)據(jù)對比分析采用配對t檢驗方法，鼻阻力指標與PSG指標間的相關(guān)性采用相關(guān)性研究。組織方式與項目組成員分工： 本項目由課題主持人負責項目的組織實施，由組內(nèi)成員分別負責手術(shù)、資料收集、整理、分析等研究工作。項目組成員詳細分工見“項目組成員表”。六、 計劃進度安排：1、2012年7月至2013年12月 各種手術(shù)、監(jiān)測設(shè)備及耗材的準備，按入選標準選取合適的患者，完成手術(shù)前各項指標的監(jiān)測，根據(jù)患者鼻部阻塞的不同原因分別選擇鼻腔擴容術(shù)的不同術(shù)式進行手術(shù)，術(shù)后常規(guī)隨訪6個月，并在術(shù)后1月及術(shù)后6月對術(shù)前的相關(guān)指標再次

26、進行監(jiān)測，進行治療后的隨訪及數(shù)據(jù)收集、整理工作。2、2014年1月至2014年7月 對得到的數(shù)據(jù)進行總結(jié)分析，撰寫論文。七、 現(xiàn)有工作基礎(chǔ)和條件：1、 項目負責人已充分閱讀相關(guān)文獻知識，了解國內(nèi)外OSAHS治療的最新動態(tài)，并有熟練的鼻腔擴容手術(shù)經(jīng)驗。2、 課題組成員均有豐富的鼻腔擴容術(shù)后情況處理經(jīng)驗，并能遵循正規(guī)統(tǒng)一綜合治療方案對患者進行治療隨訪，有豐富的理論知識和實踐技能。3、 項目負責人有國內(nèi)技術(shù)水平領(lǐng)先單位學習的經(jīng)歷，有進一步交流的基礎(chǔ)和平臺。4、 本課題組目前已熟練開展鼻內(nèi)鏡鼻及鼻竇相關(guān)手術(shù)10余年，手術(shù)設(shè)備完善，擁有全套STORZ內(nèi)鏡成像系統(tǒng)及手術(shù)設(shè)備，有最新的XOMED手術(shù)動力系統(tǒng)，有完善的睡眠呼吸監(jiān)測儀及相關(guān)技術(shù)人員，同時在國內(nèi)技術(shù)水平領(lǐng)先單位長期指導(dǎo)下，接受了較先進的鼻腔擴容術(shù)治療理念，能順利開展該項項目的研究。八、 科研經(jīng)費預(yù)算：（一）：科技計劃項目經(jīng)費預(yù)算表項目名稱： 鼻腔擴容術(shù)在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療中的應(yīng)用研究 金額單位： 4 萬元 序號預(yù)算科目名稱合計財政經(jīng)費自籌經(jīng)費1一、經(jīng)費支出（合計）42221、設(shè)備費3（1）購置設(shè)備費