慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)診療規(guī)范

1、慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)診療規(guī)范慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)診療規(guī)范金海浩金海浩 博士博士淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師一、流行病學(xué)及概況一、流行病學(xué)及概況二、定義二、定義三、發(fā)病機制、病理三、發(fā)病機制、病理四、診斷四、診斷五、評估五、評估六、六、辨證分型辨證分型七、七、治療方案治療方案八、診療策略選擇八、診療策略選擇九、療效評判九、療效評判基本內(nèi)容 慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。╟hronic obstructive pulmonarydisease，COPD）1990年居全球死亡原因第年居全球死亡原因第6 位，位，2013年居全球死亡原因第年居全球死亡原因第4

2、 位，是一個可以預(yù)防和位，是一個可以預(yù)防和治療的重要的公共健康問題。近年來其發(fā)病率和病死率不治療的重要的公共健康問題。近年來其發(fā)病率和病死率不斷升高，根據(jù)世界銀行斷升高，根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織（世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)表的一）發(fā)表的一項研究，預(yù)計至項研究，預(yù)計至2020 年年COPD居全球死亡原因第居全球死亡原因第3位，全位，全球經(jīng)濟負擔(dān)將躍居所有疾病的第球經(jīng)濟負擔(dān)將躍居所有疾病的第5 位，。位，。在我國在我國40 歲以上歲以上居民中，居民中，COPD 的患病率達的患病率達8.2%。缺血性心臟病缺血性心臟病腦血管疾病腦血管疾病下呼吸道疾病下呼吸道疾病腹瀉腹瀉圍產(chǎn)期疾病圍產(chǎn)期疾病結(jié)核病結(jié)核病

3、麻疹麻疹交通事故交通事故肺癌肺癌 在我國十大死因中在我國十大死因中，呼吸疾病呼吸疾病( 主要是主要是COPD) 居城市第居城市第4 位、農(nóng)村第位、農(nóng)村第3 位。位。COPD的死亡率COPD是中國主要致死性疾病 (2000年） COPD的患病率中國COPD流行病學(xué)研究2013年西北農(nóng)村地區(qū)年西北農(nóng)村地區(qū)60 歲以上人群歲以上人群COPD 患病情患病情況調(diào)查況調(diào)查 西北地區(qū)農(nóng)村地區(qū)西北地區(qū)農(nóng)村地區(qū)60 歲以上人群歲以上人群COPD 的患病情的患病情況做了流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果提示況做了流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果提示COPD 患病率達患病率達22.8%，男性為，男性為24.6%，女性為，女性為21.0%。不同年

4、齡、。不同年齡、不同性別患病率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，吸煙率僅不同性別患病率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，吸煙率僅為為2.9% ，該地區(qū)高發(fā)，該地區(qū)高發(fā)COPD的誘因可能與其他地區(qū)的誘因可能與其他地區(qū)有別，主要是由于特殊的地理環(huán)境、煤炭作為供暖有別，主要是由于特殊的地理環(huán)境、煤炭作為供暖能源的大量長時間使用、典型的沙塵暴天氣帶來的能源的大量長時間使用、典型的沙塵暴天氣帶來的大氣污染、空氣寒冷干燥所致，而吸煙可能是非主大氣污染、空氣寒冷干燥所致，而吸煙可能是非主要因素。要因素。 1998 年，美國國立心、肺和血液研究所（年，美國國立心、肺和血液研究所（NHLBI）、美國）、美國國立衛(wèi)生研究院（國立衛(wèi)生研究

5、院（NIH）和）和WHO 聯(lián)合發(fā)起成立了慢性阻塞聯(lián)合發(fā)起成立了慢性阻塞性肺疾病全球倡議（性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive LungDisease，GOLD），其目的是為了提高），其目的是為了提高對對COPD 的認知，引起對的認知，引起對COPD 早期發(fā)現(xiàn)、管理及預(yù)防的早期發(fā)現(xiàn)、管理及預(yù)防的重視。重視。2001 年年GOLD 第一次發(fā)布了共識性文件，即第一次發(fā)布了共識性文件，即COPD 診斷、治療及預(yù)防的策略。此后，診斷、治療及預(yù)防的策略。此后，GOLD 科學(xué)委員會每年對科學(xué)委員會每年對相關(guān)文獻進行審閱，提出新的推薦意見，不斷進

6、行更新，并相關(guān)文獻進行審閱，提出新的推薦意見，不斷進行更新，并于于2006 及及2011 年進行了全面的修訂。年進行了全面的修訂。 2011 年的修訂版延用原報告形式，增加了急性加重和并年的修訂版延用原報告形式，增加了急性加重和并發(fā)癥兩個章節(jié)，強調(diào)了發(fā)癥兩個章節(jié)，強調(diào)了COPD治療的目標(biāo)既要快速緩解和治療的目標(biāo)既要快速緩解和減輕癥狀，也要注意降低未來不良健康事件的發(fā)生風(fēng)險，減輕癥狀，也要注意降低未來不良健康事件的發(fā)生風(fēng)險，也就是強調(diào)了醫(yī)生對于也就是強調(diào)了醫(yī)生對于COPD 給患者造成的短期和長期影給患者造成的短期和長期影響都必須重視響都必須重視1。同時一個重要的變化是在對患者疾病嚴。同時一個重要

7、的變化是在對患者疾病嚴重程度的評估中，不再僅依據(jù)單一的肺功能進行評價，而重程度的評估中，不再僅依據(jù)單一的肺功能進行評價，而是結(jié)合了肺功能、癥狀評分及急性加重風(fēng)險進行綜合評估。是結(jié)合了肺功能、癥狀評分及急性加重風(fēng)險進行綜合評估。發(fā)布于發(fā)布于2013 年年1 月和月和2014 年年1 月的更新報告月的更新報告2（在（在 上公布）基于上公布）基于2011 年的修訂版，延年的修訂版，延續(xù)了其框架和中心內(nèi)容，參考了續(xù)了其框架和中心內(nèi)容，參考了2011 年后完成發(fā)表的學(xué)年后完成發(fā)表的學(xué)術(shù)論文，進行了一定的更新，更加強調(diào)了術(shù)論文，進行了一定的更新，更加強調(diào)了COPD 的評估必

8、的評估必須是基于患者的癥狀水平、未來急性加重風(fēng)險、肺功能異須是基于患者的癥狀水平、未來急性加重風(fēng)險、肺功能異常嚴重程度的綜合評估，以及對并發(fā)癥的識別診斷。常嚴重程度的綜合評估，以及對并發(fā)癥的識別診斷。2014 年更新版指南的主要變化是在原第年更新版指南的主要變化是在原第6 章章COPD 與并發(fā)癥中與并發(fā)癥中增加了關(guān)于支氣管擴張的內(nèi)容。并新增了第增加了關(guān)于支氣管擴張的內(nèi)容。并新增了第7 章，哮喘和章，哮喘和慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ACOS）。）。 COPD 是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進行是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)

9、防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)。急性加重和并發(fā)性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)。急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴重程度。吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺癥影響著疾病的嚴重程度。吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎癥是臟炎癥是COPD 發(fā)生的重要原因。這種慢性炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致肺實質(zhì)破壞（導(dǎo)致肺氣發(fā)生的重要原因。這種慢性炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致肺實質(zhì)破壞（導(dǎo)致肺氣腫），同時破壞正常的修復(fù)和防御機制（導(dǎo)致小氣道纖維化）。腫），同時破壞正常的修復(fù)和防御機制（導(dǎo)致小氣道纖維化）。慢性阻塞性肺病屬于

10、慢性阻塞性肺病屬于中醫(yī)中醫(yī)“咳嗽咳嗽”、“肺脹肺脹”、“痰飲病痰飲病”等范疇。等范疇。二二 定義定義、病理和病理生理發(fā)病機制 COPD的發(fā)病機制尚未完全明了。目前普遍的發(fā)病機制尚未完全明了。目前普遍認為認為COPD以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征炎癥為特征危險因素（1） 引起引起COPD的危險因素包括個體易感因素以及環(huán)的危險因素包括個體易感因素以及環(huán)境因素兩個方面，兩者相互影響。境因素兩個方面，兩者相互影響。 一、個體因素一、個體因素 某些遺傳因素可增加某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險性。已知發(fā)病的危險性。已知的遺傳因素為的遺傳因素為1-抗胰蛋白酶缺乏。重

11、度抗胰蛋白酶缺乏。重度1-抗胰抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。在我蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。在我國國1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見正式報道。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是正式報道。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險因素，氣道高反應(yīng)性可能與機體某些基因的危險因素，氣道高反應(yīng)性可能與機體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。和環(huán)境因素有關(guān)。二、環(huán)境因素（1） 1吸煙：吸煙為吸煙：吸煙為COPD重要發(fā)病因素。吸煙者肺功能的異重要發(fā)病因素。吸煙者肺功能的異常率較高，常率較高，F(xiàn)EV1的年下降率較快，吸煙者死于的年下降率較快，吸煙者死于COPD的人

12、的人數(shù)較非吸煙者為多。被動吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀以及數(shù)較非吸煙者為多。被動吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀以及COPD的發(fā)生。孕期婦女吸煙可能會影響胎兒肺臟的生長及的發(fā)生。孕期婦女吸煙可能會影響胎兒肺臟的生長及在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對胎兒的免疫系統(tǒng)功能有一定影響。在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對胎兒的免疫系統(tǒng)功能有一定影響。 2職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)(煙霧、煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等)的濃度過大或接觸時的濃度過大或接觸時間過久，均可導(dǎo)致與吸煙無關(guān)的間過久，均可導(dǎo)致與吸煙無關(guān)的COPD發(fā)生。接觸某些特殊發(fā)生。

13、接觸某些特殊的物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機粉塵及過敏原能使氣道反應(yīng)性增的物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機粉塵及過敏原能使氣道反應(yīng)性增加。加。二、環(huán)境因素（2） 化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對支氣管黏化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對支氣管黏膜有刺激和細胞毒性作用?？諝庵械臒焿m或二氧化膜有刺激和細胞毒性作用?？諝庵械臒焿m或二氧化硫明顯增加時，硫明顯增加時，COPD急性發(fā)作顯著增多。其他粉急性發(fā)作顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管塵如二氧化硅、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細 菌入侵創(chuàng)菌入侵創(chuàng)造條件。烹調(diào)時產(chǎn)生的大

14、量油煙和生物燃料產(chǎn)生的造條件。烹調(diào)時產(chǎn)生的大量油煙和生物燃料產(chǎn)生的煙塵與煙塵與COPD發(fā)病有關(guān)，生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空發(fā)病有關(guān)，生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染可能與吸煙具有協(xié)同作用。氣污染可能與吸煙具有協(xié)同作用。二、環(huán)境因素（3） 3感染：呼吸道感染是感染：呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的另一發(fā)病和加劇的另一個重要因素，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌可能為個重要因素，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌可能為COPD急性發(fā)作的主要病原菌。病毒也對急性發(fā)作的主要病原菌。病毒也對COPD的的發(fā)生和發(fā)展起作用。兒童期重度下呼吸道感染和成發(fā)生和發(fā)展起作用。兒童期重度下呼吸道感染和成年時的肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生有關(guān)。

15、年時的肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生有關(guān)。 4社會經(jīng)濟地位：社會經(jīng)濟地位：COPD的發(fā)病與患者社會經(jīng)濟的發(fā)病與患者社會經(jīng)濟地位相關(guān)。這也許與室內(nèi)外空氣污染的程度不同、地位相關(guān)。這也許與室內(nèi)外空氣污染的程度不同、營養(yǎng)狀況或其他和社會經(jīng)濟地位等差異有一定內(nèi)在營養(yǎng)狀況或其他和社會經(jīng)濟地位等差異有一定內(nèi)在的聯(lián)系。的聯(lián)系。營養(yǎng)營養(yǎng)感染感染社會經(jīng)濟狀態(tài)社會經(jīng)濟狀態(tài)基基 因因肺臟生長與發(fā)育肺臟生長與發(fā)育（抗胰蛋白酶缺乏（抗胰蛋白酶缺乏 支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險因素，可能與機體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)）的危險因素，可能與機體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)）GOLD 2006GOL

16、D 2006COPDCOPD中的炎癥細胞中的炎癥細胞中性粒細胞中性粒細胞巨噬細胞巨噬細胞T T淋巴細胞淋巴細胞 B B淋巴細胞淋巴細胞 嗜酸粒細胞嗜酸粒細胞上皮細胞上皮細胞 參與參與COPDCOPD的炎癥介質(zhì)的炎癥介質(zhì)趨化因子：趨化因子：LTB4 吸引中性粒細胞和吸引中性粒細胞和T T淋巴細胞淋巴細胞IL-8 吸引中性粒細胞和單核細胞吸引中性粒細胞和單核細胞致炎因子致炎因子：TNF- 、IL-6 放大炎癥反應(yīng)放大炎癥反應(yīng)生長因子：生長因子：轉(zhuǎn)化生長因子轉(zhuǎn)化生長因子- - 誘導(dǎo)小氣道纖維化誘導(dǎo)小氣道纖維化 GOLD 2006 全身炎癥全身炎癥 全身氧化負荷異常全身氧化負荷異常 循環(huán)血液中細胞因子

17、循環(huán)血液中細胞因子 炎癥細胞異?；罨装Y細胞異?；罨?骨骼肌功能不良骨骼肌功能不良 骨骼肌重量逐漸減輕骨骼肌重量逐漸減輕 呼吸衰竭呼吸衰竭 肺源性心臟病肺源性心臟病GOLD 2006 香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物 COPDCOPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降 COPDCOPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過氧化氫和物（如過氧化氫和 8- isoprostane8- isoprostane）增加）增加 氧化應(yīng)激對肺組織的不利影響氧化應(yīng)激對肺組織的不利影響 激活炎癥基因激活炎癥基

18、因 使抗蛋白酶失活使抗蛋白酶失活 刺激粘液高分泌刺激粘液高分泌 導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降 GOLD 2006 COPDCOPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和 對抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡對抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡 彈性蛋白是肺實質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋彈性蛋白是肺實質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋白白 酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且是不可逆的要原因，并且是不可逆的GOLD 2006蛋白酶增加蛋白酶增加絲氨酸蛋白酶絲氨酸蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶Cat

19、hepsin GCathepsin G蛋白酶蛋白酶3 3半胱氨酸蛋白酶半胱氨酸蛋白酶Cathepsin B,K,L,SCathepsin B,K,L,S基質(zhì)金屬蛋白酶（基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPsMMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶減少抗蛋白酶減少 1-1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 1-1-抗糜蛋白酶抗糜蛋白酶分泌型白細胞蛋白酶抑制劑分泌型白細胞蛋白酶抑制劑ElafinElafinCystatinsCystatinsMMP1-4MMP1-4組織抑制劑（組織抑制劑（TIMP1-4TIMP1-4）GOLD 2006蛋白酶蛋白酶蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑C

20、D8+CD8+淋巴細胞淋巴細胞吸煙吸煙 O O2 2 / H/ H2 2O O2 2 / HO/ HO肺泡巨噬細胞肺泡巨噬細胞嗜中性粒細胞化學(xué)趨動因子嗜中性粒細胞化學(xué)趨動因子白介素白介素 （IL-8IL-8） 介質(zhì)（介質(zhì)（LTB4LTB4）中性粒細胞中性粒細胞中性細胞彈性蛋白酶中性細胞彈性蛋白酶組織蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶 - -抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶SLP1SLP1TIMPS TIMPS 肺泡壁破壞肺泡壁破壞（肺氣腫）（肺氣腫）粘液分泌亢進粘液分泌亢進（慢性支氣管炎）（慢性支氣管炎）Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998氣流受限和氣體限

21、閉氣流受限和氣體限閉氣體交換異常氣體交換異常粘液高分泌粘液高分泌肺動脈高壓肺動脈高壓GOLD 2006炎癥炎癥 氣流受限氣流受限小氣道疾病小氣道疾病 氣道炎癥氣道炎癥 氣道重建氣道重建肺實質(zhì)破壞肺實質(zhì)破壞 肺泡牽拉作用消失肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降彈性回縮力下降GOLD 2006粘液高分泌粘液高分泌 纖毛功能失調(diào)纖毛功能失調(diào)氣流受限氣流受限 氣體陷閉氣體陷閉肺過度充氣肺過度充氣氣體交換異常氣體交換異常肺動脈高壓肺動脈高壓慢性咳、痰慢性咳、痰肺心肺心病病氣道重塑氣道重塑肺彈性回縮力肺彈性回縮力GOLD 2006 可逆因素可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細胞的聚集、支氣管內(nèi)炎癥細胞的聚集、 粘液的分泌和

22、血漿滲出物粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌中央和外周氣道平滑肌的收縮的收縮運動時肺動態(tài)充氣過度運動時肺動態(tài)充氣過度COPDCOPD氣流受限不完全可逆的原因氣流受限不完全可逆的原因 不可逆因素不可逆因素 氣道纖維化性窄氣道纖維化性窄 肺泡破壞使彈性回縮力減弱肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉 中央氣道中央氣道（氣管、內(nèi)徑（氣管、內(nèi)徑2mm2mm的支氣管）的支氣管）炎癥細胞：炎癥細胞： 巨噬細胞、巨噬細胞、 CD8+TCD8+T淋巴細胞淋巴細胞結(jié)構(gòu)變化：結(jié)構(gòu)變化： 杯狀細胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生杯狀細胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生 外周氣道外周氣

23、道（內(nèi)徑（內(nèi)徑2mmCD CD 4+4+） 纖維母細胞纖維母細胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、支氣管周圍纖維化、結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、支氣管周圍纖維化、 氣道腔炎性滲出、氣道狹窄氣道腔炎性滲出、氣道狹窄GOLD 2006COPD患者氣道平滑肌增厚 不吸煙正常人不吸煙正常人 COPDSaetta. 1998 肺實質(zhì)肺實質(zhì)（呼吸性細支氣管和肺泡）（呼吸性細支氣管和肺泡） 炎癥細胞：炎癥細胞： 巨噬細胞、巨噬細胞、 CD8+T淋巴細胞。淋巴細胞。 結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細胞凋亡、結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細胞凋亡、 肺氣腫形成肺氣腫形成 肺血管肺血管 炎癥細胞：炎癥細胞： 巨噬細胞、巨噬細胞

24、、 T淋巴細胞淋巴細胞 結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生GOLD 2006 COPD的診斷 COPD 在臨床上的一個難點是早期診斷，從而影響了早期干預(yù)。因此應(yīng)加強對COPD 的診斷意識。2014 更新版指南強調(diào)凡是有呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咳痰癥狀，以及有危險因素暴露史的患者應(yīng)懷疑COPD。具有上述臨床表現(xiàn)者需要進行肺功能檢查，應(yīng)用支氣管擴張劑后第一秒用力呼氣量（FEV1）/ 用力肺活量（FVC） 70%，可確定存在持續(xù)性氣流受限，繼而診斷為COPD。四、診斷四、診斷 COPD急性加重的診斷COPD患者急性加重時的伴發(fā)癥狀有氣喘和胸悶、咳嗽加重和痰量增多、痰液顏色

25、的改變和黏稠度增加以及發(fā)熱?；颊叱Ｓ性S多非特異的主訴，如不適、疲乏、抑郁、失眠、嗜睡和昏睡。 肺功能檢查提示最大呼氣流量(PEF)100L/min或FEV11L，表明病情危重。 呼吸室內(nèi)空氣時，動脈血氣分析PaO260mmHg和(或)SaO290，表明呼吸衰竭。 PaO270mmHg和pH25次次/min。不適合應(yīng)用不適合應(yīng)用NIPPV的標(biāo)準：的標(biāo)準：呼吸停止。呼吸停止。心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死低血壓、心律失常、心肌梗死)。嗜睡、精神狀態(tài)損傷、無法合作的患者。嗜睡、精神狀態(tài)損傷、無法合作的患者。有高度誤吸的危險性者；有黏稠或大量的分泌物者。有高度誤吸的危險性

26、者；有黏稠或大量的分泌物者。近期有面部或胃食管手術(shù)史。近期有面部或胃食管手術(shù)史。有顱面部創(chuàng)傷、鼻咽部異常。有顱面部創(chuàng)傷、鼻咽部異常。過度肥胖。過度肥胖。有創(chuàng)機械通氣：常用通氣模式有輔助與控制通氣有創(chuàng)機械通氣：常用通氣模式有輔助與控制通氣(A/C)、同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣(SIMV)和壓力支持通氣和壓力支持通氣(PSV)。有創(chuàng)。有創(chuàng)機械通氣的指證：機械通氣的指證：a有嚴重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與和腹部矛盾運動。有嚴重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與和腹部矛盾運動。b呼吸頻率呼吸頻率35次次/min。c.有威脅生命的嚴重低氧血癥有威脅生命的嚴重低氧血癥(PaO240mmHg或或PaO2/FiO2

27、200)。d嚴重的酸中毒嚴重的酸中毒(pH60mmHg)。e.呼吸停止。呼吸停止。f有嗜睡、精神狀態(tài)損傷。有嗜睡、精神狀態(tài)損傷。g.有心血管并發(fā)癥有心血管并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭低血壓、休克、心力衰竭)。h有代謝異常、膿毒血癥、肺炎、肺栓塞、肺氣壓傷、有代謝異常、膿毒血癥、肺炎、肺栓塞、肺氣壓傷、大量胸腔積液并發(fā)癥。大量胸腔積液并發(fā)癥。iNIPPV失敗或不適宜進行失敗或不適宜進行NIPPV的患者。的患者。七七 辯證施治辯證施治本病是在慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫所致本病是在慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫所致肺、脾、腎、心虛衰的基礎(chǔ)上，感受外邪，肺、脾、腎、心虛衰的基礎(chǔ)上，感受外邪，引動肺中伏飲

28、發(fā)而為病，呈現(xiàn)引動肺中伏飲發(fā)而為病，呈現(xiàn)“本虛標(biāo)實本虛標(biāo)實”之候，以痰熱壅盛、陽虛水泛、氣滯血瘀、之候，以痰熱壅盛、陽虛水泛、氣滯血瘀、痰濁蒙竅、元陽欲脫為主要表現(xiàn)，其主要癥痰濁蒙竅、元陽欲脫為主要表現(xiàn)，其主要癥狀有咳逆上氣、痰多、胸悶、喘息、動則加狀有咳逆上氣、痰多、胸悶、喘息、動則加劇，心慌心悸，面唇紫紺，肢體浮腫，甚則劇，心慌心悸，面唇紫紺，肢體浮腫，甚則吐血、便血、譫妄、嗜睡、抽搐、厥脫等癥吐血、便血、譫妄、嗜睡、抽搐、厥脫等癥候。候。治療上，慢性阻塞性肺病的治療多按急性發(fā)治療上，慢性阻塞性肺病的治療多按急性發(fā)作期與緩解期進行分治。急性期根據(jù)病邪的作期與緩解期進行分治。急性期根據(jù)病邪的

29、性質(zhì)，分別采取驅(qū)邪宣肺性質(zhì)，分別采取驅(qū)邪宣肺(辛溫或辛涼辛溫或辛涼)，降，降氣化痰氣化痰(溫化、清化溫化、清化)，溫陽利水，甚或開竅、，溫陽利水，甚或開竅、熄風(fēng)、止血手法。其中由于熄風(fēng)、止血手法。其中由于“痰熱郁肺證痰熱郁肺證”為其病情轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)，因此能否有效控為其病情轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)，因此能否有效控制感染，是治療成敗的關(guān)鍵。緩解期主要的制感染，是治療成敗的關(guān)鍵。緩解期主要的治療應(yīng)針對治療應(yīng)針對“虛虛”和和“瘀瘀”的主要病理特點，的主要病理特點，用扶正固本和益氣活血二法治療，目的在于用扶正固本和益氣活血二法治療，目的在于減少本病的急性發(fā)作，防止其發(fā)展。減少本病的急性發(fā)作，防止其發(fā)展。七七 辯

30、證施治辯證施治 （1）痰濁壅肺型痰濁壅肺型 辯證依據(jù)：咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，短氣喘息，稍辯證依據(jù)：咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，短氣喘息，稍勞即著，怕風(fēng)汗多，脘痞納少，倦怠乏力。舌質(zhì)偏淡，苔勞即著，怕風(fēng)汗多，脘痞納少，倦怠乏力。舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或厚膩，脈滑。薄膩或厚膩，脈滑。 治則：化痰降氣，健脾益肺。治則：化痰降氣，健脾益肺。 方藥：蘇子降氣湯和三子養(yǎng)親湯加減。蘇子方藥：蘇子降氣湯和三子養(yǎng)親湯加減。蘇子10g，白芥子，白芥子10g，萊菔子，萊菔子10g，葶藶子，葶藶子10g，橘紅，橘紅6g，法半夏，法半夏10g，前，前胡胡10g，茯苓，茯苓10g。 中成藥：該證型患者平時可長期服用固本咳

31、喘片，每次中成藥：該證型患者平時可長期服用固本咳喘片，每次4片，每日片，每日2次。次。 其他療法：針灸：中府、肺俞、太白、大椎、豐隆。針其他療法：針灸：中府、肺俞、太白、大椎、豐隆。針用瀉法，足三里，針用補法，加灸。外敷：膽南星、白用瀉法，足三里，針用補法，加灸。外敷：膽南星、白果等量，姜汁調(diào)敷肺俞、膈俞。按摩：橫擦左側(cè)背部，以果等量，姜汁調(diào)敷肺俞、膈俞。按摩：橫擦左側(cè)背部，以透熱為度，又可按揉雙側(cè)尺澤、內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆以酸透熱為度，又可按揉雙側(cè)尺澤、內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆以酸脹為度，每穴脹為度，每穴1min。七七 辯證施治辯證施治 （2）痰熱郁肺型）痰熱郁肺型 辯證依據(jù)：咳喘氣短，痰黃稠黏，發(fā)

32、熱，胸憋悶不能平辯證依據(jù)：咳喘氣短，痰黃稠黏，發(fā)熱，胸憋悶不能平臥，煩躁，大便秘結(jié)，小便黃赤，口干渴，面部下肢浮臥，煩躁，大便秘結(jié)，小便黃赤，口干渴，面部下肢浮腫，門唇發(fā)紺。舌紅或紫絳，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。腫，門唇發(fā)紺。舌紅或紫絳，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。 治則：清熱宣肺，化痰行水。治則：清熱宣肺，化痰行水。 方藥：麻杏石甘湯合五皮飲加減。炙麻黃方藥：麻杏石甘湯合五皮飲加減。炙麻黃6g，杏仁，杏仁10g，生甘草生甘草3g，生石膏，生石膏30g，桑白皮，桑白皮10g，陳皮，陳皮6g，生姜皮，生姜皮6g，大腹皮，大腹皮10g，茯苓皮，茯苓皮12g。 中成藥：橘紅丸，每次中成藥：橘紅丸，每次12

33、g，每日，每日2次，溫開水送服。次，溫開水送服。 其他療法：針灸：肺俞、天突、尺澤、膻中、豐隆、其他療法：針灸：肺俞、天突、尺澤、膻中、豐隆、合谷，針用瀉法。外敷：大黃、五倍子、牡蠣等量，合谷，針用瀉法。外敷：大黃、五倍子、牡蠣等量，醋調(diào)外敷肺俞、膈俞。醋調(diào)外敷肺俞、膈俞。七七 辯證施治辯證施治 （3）痰蒙神竅型）痰蒙神竅型 辯證依據(jù)：咳喘，喉中痰嗚，神志恍惚，譫妄，煩躁不安，辯證依據(jù)：咳喘，喉中痰嗚，神志恍惚，譫妄，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡昏迷，肢體抽搐。舌質(zhì)絳或暗紅，撮空理線，表情淡漠，嗜睡昏迷，肢體抽搐。舌質(zhì)絳或暗紅，苔白膩或黃膩，脈細滑數(shù)。苔白膩或黃膩，脈細滑數(shù)。 治則：滌痰

34、開竅，醒神通便。治則：滌痰開竅，醒神通便。 方藥：滌痰湯送服安宮牛黃丸。法半夏方藥：滌痰湯送服安宮牛黃丸。法半夏10g，膽南星，膽南星10g，橘紅橘紅6g，枳實，枳實10g，茯苓，茯苓12g，人參，人參10g，石菖蒲，石菖蒲5g，竹茹，竹茹10g，甘草，甘草3g，生姜，生姜3片，大棗片，大棗5枚。送服安宮牛黃丸。枚。送服安宮牛黃丸。 其他療法：針刺：人中、十宣、百會，用平補平瀉針法；其他療法：針刺：人中、十宣、百會，用平補平瀉針法；寒痰加中脘、氣海、膻中、命門，用補法針法，可加灸；熱寒痰加中脘、氣海、膻中、命門，用補法針法，可加灸；熱痰可加大椎、中府、曲池、十二井、中脘、豐隆，用平補平痰可加大

35、椎、中府、曲池、十二井、中脘、豐隆，用平補平瀉針法，忌灸。體位排痰：體位宜側(cè)臥伸頸或仰臥伸頸側(cè)瀉針法，忌灸。體位排痰：體位宜側(cè)臥伸頸或仰臥伸頸側(cè)頭，經(jīng)常改變體位，拍背。昏迷者可用吸痰器，注意咽喉清頭，經(jīng)常改變體位，拍背?；杳哉呖捎梦灯鳎⒁庋屎砬鍧?。霧化吸人化痰：痰稠膠黏，用生理鹽水潔。霧化吸人化痰：痰稠膠黏，用生理鹽水40ml，鮮竹，鮮竹瀝水瀝水10ml，霧化吸人，每日，霧化吸人，每日2次。靜脈給藥：清開靈注射次。靜脈給藥：清開靈注射液或醒腦靜注射液靜滴。液或醒腦靜注射液靜滴。七七 辯證施治辯證施治 （4）陽虛水泛型）陽虛水泛型 辯證依據(jù)：咳喘加重，動則尤甚，喘不能臥，面浮，下辯證依據(jù)：咳

36、喘加重，動則尤甚，喘不能臥，面浮，下肢腫，甚至一身悉腫。按之凹陷，胸部脹滿有水，心悸肢腫，甚至一身悉腫。按之凹陷，胸部脹滿有水，心悸心慌，咳痰清稀，脘痞納差，少尿肢冷。舌胖質(zhì)暗，苔心慌，咳痰清稀，脘痞納差，少尿肢冷。舌胖質(zhì)暗，苔白或白滑膩，脈沉細或沉澀無力。白或白滑膩，脈沉細或沉澀無力。 治則：溫腎健脾，化濕利水。治則：溫腎健脾，化濕利水。 方藥：真武湯加減。熟附子方藥：真武湯加減。熟附子10g，茯苓，茯苓12g，白術(shù)，白術(shù)10g，白芍白芍10g，生姜，生姜3片。片。 其他療法：針灸：步廊、神封、神藏、俞府、巨闕、其他療法：針灸：步廊、神封、神藏、俞府、巨闕、膻中，針用補法；足三里、關(guān)元、命門

37、，針用補法，加膻中，針用補法；足三里、關(guān)元、命門，針用補法，加灸。熨法：花椒、吳朵萸、桂枝各灸。熨法：花椒、吳朵萸、桂枝各l份，食鹽份，食鹽2份，混份，混合炒熱，布包分熨神闕、腎俞、命門。合炒熱，布包分熨神闕、腎俞、命門。七七 辯證施治辯證施治 （5）肺腎氣虛型肺腎氣虛型 辯證依據(jù)：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚辯證依據(jù)：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸悶心慌，形息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸悶心慌，形寒汗出，或腰酸肢冷，小便清長。舌淡紫暗，脈沉細無力。寒汗出，或腰酸肢冷，小便清長。舌淡紫暗，脈沉細無力。 治則：補肺納腎。治則

38、：補肺納腎。 方藥：平喘固本湯和補肺湯加減。黨參方藥：平喘固本湯和補肺湯加減。黨參(人參人參)15g，黃芪，黃芪15g，炙甘草，炙甘草6g，熟地黃，熟地黃12g，胡桃肉，胡桃肉12g，五味子，五味子9g，靈磁石靈磁石15g，沉香，沉香3g，紫菀，紫菀12g，款冬花，款冬花12g，蘇子，蘇子12g，法半夏法半夏12g，橘紅，橘紅12g。 其他療法：針灸：命門、脾俞、胃俞、腎俞、肺俞、氣其他療法：針灸：命門、脾俞、胃俞、腎俞、肺俞、氣海、關(guān)元、足三里，針用補法，留針海、關(guān)元、足三里，針用補法，留針30min，或加灸或穴，或加灸或穴位貼敷。推拿：直擦背部督脈，橫擦前胸上部及背部心位貼敷。推拿：直擦背

39、部督脈，橫擦前胸上部及背部心俞、肺俞，腰部腎俞、命門；以有熱感為度。病情穩(wěn)定階俞、肺俞，腰部腎俞、命門；以有熱感為度。病情穩(wěn)定階段，可長服補肺固本合劑或補肺益壽合劑。段，可長服補肺固本合劑或補肺益壽合劑。八八 診療策略選擇診療策略選擇COPD穩(wěn)定期穩(wěn)定期急性急性加重期加重期陽虛水泛陽虛水泛肺腎兩虛肺腎兩虛痰蒙神竅痰蒙神竅痰熱郁肺痰熱郁肺痰濁壅肺痰濁壅肺化氣行水化氣行水活血化瘀活血化瘀配合長期配合長期家庭氧療家庭氧療補腎納氣補腎納氣配合長期配合長期家庭氧療家庭氧療在抗感染平喘化在抗感染平喘化痰的基礎(chǔ)上應(yīng)努痰的基礎(chǔ)上應(yīng)努力改善通氣狀況，力改善通氣狀況，注意酸堿電解質(zhì)注意酸堿電解質(zhì)平衡，可配合滌平衡

40、，可配合滌痰開竅中藥治療痰開竅中藥治療加強抗感染化加強抗感染化痰力度，要注痰力度，要注意體液平衡，意體液平衡，中藥中藥以清肺化痰為以清肺化痰為主主化痰平喘抗感化痰平喘抗感染配合少量利染配合少量利尿劑，血管活尿劑，血管活性藥物治療，性藥物治療，同時給予降氣同時給予降氣平喘、燥濕健平喘、燥濕健脾之中藥治療脾之中藥治療化氣行水化氣行水活血化瘀活血化瘀配合長期配合長期家庭氧療家庭氧療補腎納氣補腎納氣配合長期配合長期家庭氧療家庭氧療在抗感染平喘化在抗感染平喘化痰的基礎(chǔ)上應(yīng)努痰的基礎(chǔ)上應(yīng)努力改善通氣狀況，力改善通氣狀況，注意酸堿電解質(zhì)注意酸堿電解質(zhì)平衡，可配合滌平衡，可配合滌痰開竅中藥治療痰開竅中藥治療化

41、氣行水化氣行水活血化瘀活血化瘀配合長期配合長期家庭氧療家庭氧療補腎納氣補腎納氣配合長期配合長期家庭氧療家庭氧療化痰平喘抗感化痰平喘抗感染配合少量利染配合少量利尿劑，血管活尿劑，血管活性藥物治療，性藥物治療，同時給予降氣同時給予降氣平喘、燥濕健平喘、燥濕健脾之中藥治療脾之中藥治療在抗感染平喘化在抗感染平喘化痰的基礎(chǔ)上應(yīng)努痰的基礎(chǔ)上應(yīng)努力改善通氣狀況，力改善通氣狀況，注意酸堿電解質(zhì)注意酸堿電解質(zhì)平衡，可配合滌平衡，可配合滌痰開竅中藥治療痰開竅中藥治療化氣行水化氣行水活血化瘀活血化瘀配合長期配合長期家庭氧療家庭氧療補腎納氣補腎納氣配合長期配合長期家庭氧療家庭氧療加強抗感染化加強抗感染化痰力度，要注痰

42、力度，要注意體液平衡，意體液平衡，中藥中藥以清肺化痰為以清肺化痰為主主化痰平喘抗感化痰平喘抗感染配合少量利染配合少量利尿劑，血管活尿劑，血管活性藥物治療，性藥物治療，同時給予降氣同時給予降氣平喘、燥濕健平喘、燥濕健脾之中藥治療脾之中藥治療在抗感染平喘化在抗感染平喘化痰的基礎(chǔ)上應(yīng)努痰的基礎(chǔ)上應(yīng)努力改善通氣狀況，力改善通氣狀況，注意酸堿電解質(zhì)注意酸堿電解質(zhì)平衡，可配合滌平衡，可配合滌痰開竅中藥治療痰開竅中藥治療化氣行水化氣行水活血化瘀活血化瘀配合長期配合長期家庭氧療家庭氧療補腎納氣補腎納氣配合長期配合長期家庭氧療家庭氧療2.辨證要點辨證要點(1)辨別虛實辨別虛實：慢性阻塞性肺病多由于年老體弱，肺、

43、脾、腎不足，或由于：慢性阻塞性肺病多由于年老體弱，肺、脾、腎不足，或由于久病不愈，致正氣虧損，形成本虛標(biāo)實之證，臨床上應(yīng)區(qū)別偏虛偏實的不久病不愈，致正氣虧損，形成本虛標(biāo)實之證，臨床上應(yīng)區(qū)別偏虛偏實的不同。緩解期，以虛為主；發(fā)作期，以邪實為急。虛者，胸中煩滿，呼多吸同。緩解期，以虛為主；發(fā)作期，以邪實為急。虛者，胸中煩滿，呼多吸少，氣短難以接續(xù)，倦怠懶言，面色蒼白，舌淡少苔或無苔，脈微弱；實少，氣短難以接續(xù)，倦怠懶言，面色蒼白，舌淡少苔或無苔，脈微弱；實者，胸中脹滿，喘息抬肩，喉中痰鳴，面赤身熱，舌紅或有瘀斑，苔黃厚者，胸中脹滿，喘息抬肩，喉中痰鳴，面赤身熱，舌紅或有瘀斑，苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力。

44、在誘因方面，因外感六淫者，多偏實；因勞倦內(nèi)傷者，膩，脈滑數(shù)有力。在誘因方面，因外感六淫者，多偏實；因勞倦內(nèi)傷者，多偏虛。應(yīng)注意的是老年、久病體虛的后期患者，每因感邪使病情惡化，多偏虛。應(yīng)注意的是老年、久病體虛的后期患者，每因感邪使病情惡化，但因正氣衰竭，無力抗邪，正邪交爭之象可不顯著，故凡近期內(nèi)咳喘突然但因正氣衰竭，無力抗邪，正邪交爭之象可不顯著，故凡近期內(nèi)咳喘突然加劇，痰色變黃，舌質(zhì)變紅，雖無發(fā)熱惡寒表證，亦要考慮有外邪的存在，加劇，痰色變黃，舌質(zhì)變紅，雖無發(fā)熱惡寒表證，亦要考慮有外邪的存在，應(yīng)注意痰色、質(zhì)、量等變化，結(jié)合全身情況，綜合判斷。應(yīng)注意痰色、質(zhì)、量等變化，結(jié)合全身情況，綜合判斷。

45、(2)分清脫閉分清脫閉：老年患者病情發(fā)展到晚期，較易發(fā)生神閉或喘脫。脫證者，：老年患者病情發(fā)展到晚期，較易發(fā)生神閉或喘脫。脫證者，胸高氣促，汗出肢冷，二便自遺，手撒脈微；閉證者，煩躁不安，神昏譫胸高氣促，汗出肢冷，二便自遺，手撒脈微；閉證者，煩躁不安，神昏譫語，面赤身熱，喉中痰鳴，舌強，苔垢濁或厚膩。脫證以陽氣暴脫為主，語，面赤身熱，喉中痰鳴，舌強，苔垢濁或厚膩。脫證以陽氣暴脫為主，常由肺腎氣虛或陽虛水泛發(fā)展而來，多屬虛、屬寒。閉證以痰熱閉竅為主，常由肺腎氣虛或陽虛水泛發(fā)展而來，多屬虛、屬寒。閉證以痰熱閉竅為主，常從痰熱郁肺發(fā)展而來，屬實、屬熱。常從痰熱郁肺發(fā)展而來，屬實、屬熱。(3)辨痰濁、血瘀、氣滯孰輕孰重辨痰濁、血瘀、氣滯孰輕孰重：肺脹早期，痰濁、氣滯為患，久病由氣：肺脹早期，痰濁、氣滯為患，久病由氣及血而形成痰濁內(nèi)停，氣滯血瘀，合而為病。痰濁盛者，喉中痰壅，咳痰及血而形成痰濁內(nèi)停，氣滯血瘀，合而為病。痰濁盛者，喉中痰壅，咳痰量多，舌苔垢濁或膩；氣滯重者，胸中膨膨，脹滿更甚；血瘀重者，面色量多，舌苔垢濁或膩；氣滯重者，胸中膨膨，脹滿更甚；血瘀重者，面色晦暗，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀點或瘀斑?；薨担郊浊嘧?，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀點