全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)力線

1、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中下肢力線的確定和軟組織平衡膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征 主要用于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，日常生活活動(dòng)嚴(yán)重障礙，經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效或效果不顯著的晚期膝關(guān)節(jié)病變 膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎； 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎； 脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎； 靜息的感染性關(guān)節(jié)炎(包括結(jié)核)； 原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病。 全膝置換術(shù)的禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥（1）膝關(guān)節(jié)急性感染或反復(fù)感染（2）伸膝裝置缺失 相對(duì)禁忌癥（1）神經(jīng)疾病所致關(guān)節(jié)損害（2）膝關(guān)節(jié)骨性融合（3）髕韌帶斷裂（4）內(nèi)側(cè)副韌帶缺失（5）股骨畸形愈合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目標(biāo) 恢復(fù)下肢負(fù)重力線 恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定 消除膝關(guān)節(jié)疼痛 重建膝關(guān)節(jié)功能 伸直0，屈曲9

2、0 假體長(zhǎng)期存活，無(wú)磨損及松動(dòng) 全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后20年隨訪 假體完好率90膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵 正確的截骨 軟組織平衡正常下肢力線 下肢機(jī)械軸線 髖關(guān)節(jié)中心膝關(guān)節(jié)中心踝關(guān)節(jié)中心 股骨解剖軸線 與下肢機(jī)械軸線7夾角 股骨髁外翻79 脛骨解剖軸線 與下肢機(jī)械軸線重疊 脛骨平臺(tái)內(nèi)翻3 后傾10 6070負(fù)荷自內(nèi)側(cè)傳遞TKA對(duì)線對(duì)位的要求 股骨截骨 外翻 5 7 ，外旋3 脛骨截骨 與軸線垂直 后傾0 3 旋轉(zhuǎn)對(duì)位良好 截骨量假體厚度 恢復(fù)正常關(guān)節(jié)線 股骨假體安裝3度空間的各種變化脛骨假體安裝3度空間的各種變化 沿軸線旋轉(zhuǎn) 前傾、后傾 內(nèi)翻、外翻 內(nèi)旋、外旋 相對(duì)于軸線的位移 內(nèi)移、外移 前移、

3、后移 上移、下移TKA下肢力線與療效 下肢力線錯(cuò)誤是導(dǎo)致TKA失敗的主要原因 對(duì)線不良 負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂，假體磨 損，松動(dòng) 旋轉(zhuǎn)不良 髕股關(guān)節(jié)功能紊亂 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 膝前痛 髕骨假體磨損雙膝置換術(shù)后1年TKA術(shù)中下肢力線確定的方法 常規(guī)定位方法 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航常規(guī)方法確定力線 股骨截骨導(dǎo)向器的安裝 髓外定位 髓內(nèi)定位 其準(zhǔn)確性明顯高于髓外定位 注意點(diǎn)： 定位桿的入口和插入方向 決定假體外翻和伸屈角度 后交叉韌帶附著點(diǎn)前方 髓腔中央常規(guī)方法確定力線 股骨旋轉(zhuǎn)力線的確定 決定髕骨軌跡 屈曲間隙的等寬 確定方法 股骨后髁線 股骨髁前后軸線（Whiteside線） 內(nèi)外上髁軸線 間隙技術(shù)（Gap 技術(shù)）股骨

4、假體旋轉(zhuǎn)角度的確定1.股骨后髁線 內(nèi)外髁后方最低點(diǎn)連線 最常用的方法 簡(jiǎn)便易行 合并后髁缺損，易導(dǎo)致股骨旋轉(zhuǎn)定位錯(cuò)誤股骨假體旋轉(zhuǎn)角度的確定2.前后軸線（Whiteside 線） 滑車前方最低點(diǎn)至髁間窩頂部中央 其垂線與股骨上髁線平行 滑車發(fā)育不良 嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎癥 該線難以確定股骨假體旋轉(zhuǎn)角度的確定3.內(nèi)外上髁軸線 最接近膝關(guān)節(jié)伸屈軸 受股骨發(fā)育和關(guān)節(jié)病變影響小 可重復(fù)性最好 內(nèi)上髁的切跡有時(shí)顯露困難股骨假體旋轉(zhuǎn)角度的確定4.間隙法確定 脛骨和股骨遠(yuǎn)端截 伸膝位軟組織平衡 屈膝90度撐開(kāi)間隙 平行脛骨截骨面行股骨前方和后髁截骨 有賴于脛骨截骨和韌帶本身張力正常臨床上如何選擇 無(wú)明顯膝關(guān)節(jié)畸形及

5、后髁缺損者 股骨后髁線定位 股骨髁發(fā)育異常，后髁缺損 前后軸線或內(nèi)外上髁線 嚴(yán)重畸形、翻修手術(shù) 內(nèi)外上髁軸線 間隙技術(shù)脛骨平臺(tái)假體力線的確定 脛骨平臺(tái)假體對(duì)位對(duì)線的要求 冠狀面上與脛骨軸線垂直 內(nèi)翻、外翻 5 的后傾，后穩(wěn)定型關(guān)節(jié)，影響膝關(guān)節(jié)伸直 以下情況 嚴(yán)重屈曲攣縮畸形 術(shù)前脛骨平臺(tái)前傾 假體設(shè)計(jì)不允許后傾脛骨平臺(tái)假體力線的確定脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)位的確定 使用解剖形脛骨假體 旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱假體，適合脛骨截骨面 “浮動(dòng)試驗(yàn)” 截骨、軟組織平衡后，安裝股骨試模 膝關(guān)節(jié)最大屈伸活動(dòng)，伸直位確定假體位置 先決條件：股骨假體定位準(zhǔn)確，軟組織平衡好 缺點(diǎn)：容易造成脛骨假體內(nèi)旋脛骨平臺(tái)假體力線的確定以脛骨結(jié)節(jié)為

6、基準(zhǔn)脛骨平臺(tái)假體力線的確定 Akagi研究：健康成人，CT掃描 后叉韌帶止點(diǎn)中點(diǎn)至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的連線與脛骨前后軸線基本一致 脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣至中內(nèi)13線 Matsui等的研究發(fā)現(xiàn)： 膝內(nèi)翻畸形合并脛骨外旋，外旋角度與內(nèi)翻程度正相關(guān)，要考慮該因素 旋轉(zhuǎn)平臺(tái)可在一定程度上解決旋轉(zhuǎn)定位問(wèn)題膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織平衡 軟組織平衡的原則 截骨完成后經(jīng)適當(dāng)軟組織松解截骨完成后經(jīng)適當(dāng)軟組織松解 關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲9090位位 內(nèi)外側(cè)間室對(duì)稱呈矩形內(nèi)外側(cè)間室對(duì)稱呈矩形 屈曲和伸直間隙的寬度屈曲和伸直間隙的寬度 置入假體的厚度置入假體的厚度 髕旁軟組織平衡髕旁軟組織平衡 髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定，髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定

7、，“無(wú)拇指無(wú)拇指”試驗(yàn)試驗(yàn)術(shù)中幾種常見(jiàn)情況和對(duì)策 屈曲和伸直間隙均緊 增加脛骨截骨 屈曲和伸直間隙均松 加厚脛骨平臺(tái)墊片 屈曲間隙松和伸直間隙緊 增加股骨遠(yuǎn)端截骨 屈曲間隙緊和伸直間隙松 屈曲或伸直間隙不對(duì)稱術(shù)中幾種常見(jiàn)情況和對(duì)策屈曲間隙緊和伸直間隙松 最難處理 進(jìn)一步松解后方結(jié)構(gòu) 加大脛骨平臺(tái)的后傾 使用小一號(hào)股骨假體，增加后髁截骨 股骨假體遠(yuǎn)端金屬墊片 遠(yuǎn)端骨水泥充填，使假體不直接接觸截骨面幾種常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)畸形的軟組織平衡 膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮 膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形 膝關(guān)節(jié)外翻畸形膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形屈膝攣縮畸形 后方軟組織攣縮 后關(guān)節(jié)囊，PCL，腘斜韌帶， 腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭攣縮 骨贅形成 機(jī)械阻礙膝關(guān)節(jié)伸

8、屈屈曲攣縮的術(shù)中處理 骨贅清除 增生骨贅的清除 多余后髁的切除 后方軟組織松解 后穩(wěn)定型假體 通過(guò)截骨矯正 脛骨平臺(tái)0 后傾 增加股骨遠(yuǎn)端切骨量屈曲攣縮的術(shù)中處理股骨遠(yuǎn)端截骨 60 者，術(shù)前處理屈膝攣縮屈膝攣縮 60 60 術(shù)前處理截骨術(shù)前處理截骨+ +松解再截骨松解再截骨再次截骨不能過(guò)多再次截骨不能過(guò)多股骨切除量過(guò)多有利于伸膝，但屈曲股骨切除量過(guò)多有利于伸膝，但屈曲易受限。易受限。脛骨切除量過(guò)多引起術(shù)后屈曲不穩(wěn)。脛骨切除量過(guò)多引起術(shù)后屈曲不穩(wěn)。離脛骨關(guān)節(jié)面越遠(yuǎn)的骨質(zhì)強(qiáng)度越小，離脛骨關(guān)節(jié)面越遠(yuǎn)的骨質(zhì)強(qiáng)度越小，易引起假體松動(dòng)。易引起假體松動(dòng)。注意點(diǎn)注意點(diǎn) 屈曲畸形矯正主要靠后方軟組屈曲畸形矯正主

9、要靠后方軟組織松解，不能以犧牲術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)織松解，不能以犧牲術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和活動(dòng)功能為代價(jià)。定和活動(dòng)功能為代價(jià)。 脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨缺損 股骨內(nèi)側(cè)髁的骨缺失少有 MCL，后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，鵝足和半膜肌的攣縮 LCL的延長(zhǎng)屬繼發(fā)改變，LCL的斷裂少見(jiàn) 膝內(nèi)翻畸形膝內(nèi)翻畸形先松解先松解，再截骨再截骨骨贅對(duì)骨贅對(duì)MCLMCL影響大影響大以脛骨側(cè)松解為主以脛骨側(cè)松解為主 膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的術(shù)中處理 骨贅切除骨贅切除 骨性結(jié)構(gòu)改變 股骨外側(cè)髁發(fā)育不良及骨缺損 前方則由于髕骨滑動(dòng)軌跡外移而有磨損 繼發(fā)性脛骨外側(cè)平臺(tái)骨缺損軟組織改變 髂脛束，股二頭肌，LCL， 腘肌和外后側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮 MCL繼發(fā)性延長(zhǎng)膝外翻畸形膝外翻

10、畸形Krackow分型型型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮，外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮， 內(nèi)側(cè)有完整的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)有完整的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)型：型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮、外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮、 內(nèi)側(cè)軟組織固定裝置松馳內(nèi)側(cè)軟組織固定裝置松馳型：型：脛骨近端外翻截骨時(shí)畸形過(guò)度脛骨近端外翻截骨時(shí)畸形過(guò)度 矯正所致矯正所致先截骨，再松解先截骨，再松解 （顯露更好）（顯露更好）骨贅對(duì)骨贅對(duì)LCLLCL影響小影響小以股骨側(cè)松解為主以股骨側(cè)松解為主 膝關(guān)節(jié)外翻畸形的術(shù)中處理型外翻處理型外翻處理 內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路 移去股骨、脛骨骨贅移去股骨、脛骨骨贅 松解脛骨外側(cè)

11、和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊 關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束, ,網(wǎng)眼狀松解，斜形網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z Z”字延長(zhǎng)字延長(zhǎng)外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z Z”字延字延長(zhǎng)長(zhǎng)外側(cè)腓腸肌股骨起點(diǎn)松解外側(cè)腓腸肌股骨起點(diǎn)松解型外翻的處理（型外翻的處理（HealyHealy）1 1、植入限制型假體植入限制型假體 外側(cè)軟組織松解外側(cè)軟組織松解2 2、非限制型的假體、非限制型的假體 外側(cè)軟組織松解外側(cè)軟組織松解 加厚脛骨墊片加厚脛骨墊片3 3、非限制型假體、非限制型假體 外側(cè)軟組織松解外側(cè)軟組織松解+ +內(nèi)側(cè)副韌帶上提內(nèi)側(cè)副

12、韌帶上提型外翻處理（型外翻處理（Mayo ClinicMayo Clinic）內(nèi)側(cè)副韌帶縮帆術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶縮帆術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶向遠(yuǎn)端拉緊內(nèi)側(cè)副韌帶向遠(yuǎn)端拉緊非吸收縫線，脛骨內(nèi)側(cè)切骨以遠(yuǎn)非吸收縫線，脛骨內(nèi)側(cè)切骨以遠(yuǎn)1 1cmcm處縫合處縫合術(shù)后膝穩(wěn)定支架術(shù)后膝穩(wěn)定支架3 3周周型外翻處理（型外翻處理（HungerfordHungerford）內(nèi)側(cè)副韌帶推移術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶推移術(shù)骨膜分離內(nèi)側(cè)副韌帶，鵝足腱，在屈膝骨膜分離內(nèi)側(cè)副韌帶，鵝足腱，在屈膝1010位，適當(dāng)內(nèi)側(cè)張力下內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體位，適當(dāng)內(nèi)側(cè)張力下內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體下移，用韌帶騎縫釘固定下移，用韌帶騎縫釘固定術(shù)后制動(dòng)術(shù)后制動(dòng)3 3周，指導(dǎo)下進(jìn)行屈伸訓(xùn)練周，指導(dǎo)下進(jìn)行屈伸訓(xùn)練型外翻處理（型外翻處理（Healy）內(nèi)側(cè)副韌帶推進(jìn)術(shù) 連同骨塊游離內(nèi)側(cè)副韌帶股骨附著點(diǎn) 向干骺端推移至合適張力 固定骨塊Z字成形字成形多孔技術(shù)多孔技術(shù)韌帶松解韌帶松解外側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶 股骨止點(diǎn)股骨止點(diǎn)導(dǎo)航輔助全膝置換導(dǎo)航輔助全膝