quan腸外營養(yǎng)ppt課件

1、高血糖肝臟的脂肪浸潤產(chǎn)生大量的CO2耗費大量的02-尤其是敗血癥患者必需脂肪酸的缺乏改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改良腹腔有關器官，特別是腸道的血液灌注與氧的供應增進腸蠕動促進腸道激素與免疫球蛋白的釋放利于腸粘膜細胞的生長，改善腸粘膜的浸透性，維護腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌內毒素移位 腸內營養(yǎng) (Enteral Nutrition ,EN)目的：TPN到PN+EN最后ENPN到EN的過渡4階段： 1.PN+管飼 2.單純管飼 3.管飼+經(jīng)口攝食 4.正常EN營養(yǎng)成分：水，糖，蛋白，脂肪，維生素，礦物質胃腸道梗阻胃腸道吸收功能妨礙大劑量放化療后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能妨礙3

2、-5天可恢復者無須PN嚴重的分解代謝形狀5-7天內胃腸道無法利用者大手術創(chuàng)傷和復合性外傷5-7天內胃腸道無法利用者于手術后48小時內開場中度應激形狀腸瘺腸道炎性疾病妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食需接受大手術或劇烈化療的中度營養(yǎng)不良大手術前7-10天開場入院后7-10內不能建立充足的腸內營養(yǎng)炎性粘連性腸梗阻營養(yǎng)良好的病人于輕度應激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內可恢復肝臟，小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間無治療價值而繼續(xù)盲目治療者心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需求控制或糾正者胃腸道功能正?；蚰苣c內營養(yǎng)者短期腸外營養(yǎng)估計時間小于5天者原發(fā)病需急診手術者腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于益處者氣胸、血胸、心臟填塞，

3、臂叢神經(jīng)損傷，動脈損傷，血腫，動靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導管折斷中心靜脈血栓構成4-50%，鎖骨下靜脈33%經(jīng)外周中心靜脈插管PICC在PN時更加平安有效。導管尖端在右房時血栓構成率低于在上腔靜脈時。預防可運用肝素，1000IU/LPN肺堵塞導管敗血癥 發(fā)生率3-27%有感染病癥應做血培育，原那么上中心靜脈應拔除其發(fā)生與手術傷口能否感染關系不明確內源性敗血癥 高滲性非酮性高血糖昏迷：多見于老年人，血糖33.3 mmol/L600mg/dL很少145 mmol/L,血BUN明顯升高，浸透壓350mOsm/L。小劑量繼續(xù)輸注胰島素效果好于大劑量延續(xù)給藥。低血糖高血氨與氨基酸輸入速度有關高氯

4、性代謝性酸中毒氨基酸液含氯高谷氨酰氨GLN外援性缺乏肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過程q必需脂肪酸亞油酸和亞麻酸缺乏q脂肪超載綜合征脂肪最大用量3g/kgday，占總熱量70%運用脂肪乳劑的忌諱癥-組織正常氧運輸?shù)貌坏奖ＷC時不宜運用 1.糖尿病昏迷 2.維生素B1缺乏呵斥的乳酸酸中毒 3.急性肝壞死 4.急性重癥肝炎 5.任何類型的休克電解質代謝異常代謝性骨病 與鈣磷代謝紊亂，維生素D，激素有關，留意鈣磷監(jiān)測，補充。肝臟酶譜升高：4-20天開場，普通6天。達峰后4-10天恢復恢復基值。緣由能夠： 1.熱卡過高 2.熱氮比過高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐劑的肝毒性 5.膽汁淤積 q膽汁淤積直接膽紅

5、素34.2mol/L或以總膽酸為診斷規(guī)范可用熊去氧膽酸治療。q膽囊炎，膽泥，膽結石構成q胰島素q胰高血糖素q糖原分解及糖異生q血糖q假設葡萄糖輸注過多易呵斥肝臟負擔添加。根底能量代謝 (BEE)靜息能量耗費 (REE)代謝能量耗費 (MEE)總能量耗費 (TEE)根底代謝率 (BMR)TEE=BEE+AME(活動能耗)+SDA食物特殊動力作用男性BEEkcal/d=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEEkcal/d=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-體重kg，以理想體重計算合理 H-身高cm；A-年齡歲舉例：男，60歲，60kg

6、，170cm，BEE=1333.47kcal體重50Kg-1300Kcal/d體重60Kg-1500Kcal/d體重70Kg-1700Kcal/d體重80Kg-1900Kcal/dnREE=BEE*應激系數(shù)應激因素應激系數(shù)無并發(fā)癥的大手術1.0-1.1中等創(chuàng)傷：中等腹膜炎1.25嚴重損傷/感染/器官衰竭1.3-1.6燒傷面積=體表面積的40% 2.0所需熱量=REE*活動，發(fā)熱等因子活動，發(fā)熱等因子 1.肌肉做功活動如下床、行走、格斗或躁動熱量添加10-25% 2.發(fā)熱添加所需熱量為每天每度5-10%葡萄糖 1G=4Kcal脂肪乳 10%250ML=250Kcal 20%250ML=500Kc

7、al 30%250ML=500Kcal能全力 500ML=500Kcal蛋白質 1G=4Kcal脂肪過量 肺內堆積及高血脂糖過量 呼吸商添加，二氧化碳儲留，脂肪肝，血糖300mg/dL時會抑制免疫功能底物由糖，脂肪，氨基酸混合組成降低NPC中糖的熱卡比，40%由脂肪供應提高蛋白質供應量，2-3g/kg.d，降低熱氮比至100kcal：1gN降低脂肪量0.5-1g/kg.d，監(jiān)測血脂，呼吸商多伴有糖代謝異常，亦應限制糖的運用，不應過多強調氮平衡，僅需維持根本營養(yǎng)形狀，減輕分解代謝和負平衡的程度，降低總能量和營養(yǎng)素的供應。運用MCT/LCT脂乳，補充必需脂肪酸。嬰幼兒100-150ml/kg.d，

8、成人30-40ml /kg.d充血性心衰、腎衰時減量，發(fā)熱和胃腸喪失時添加。q胰島素：q 應激反響時病人糖耐量下降，葡萄糖運用亦應下降。高代謝病人TPN葡萄糖開場輸注速度，兒童0.250.4g/kg.h ，成人從0.25 g/kg.h 開場。q外周靜注葡萄糖不應超越10%，假設超越15%需cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至2530%。假設配成4050%，會引起細胞脫水。q嚴厲限液且需大量熱卡時濃度最高可至50%浸透壓達2800 mOsm/L。果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被運用，但肝損害大。理想的碳水化合物是穩(wěn)定的多聚化合物，浸透壓低，能與氨基酸配伍。葡萄糖是首選來源需求時運用胰島素仍以結

9、合靜脈脂乳供能目的 提供熱卡，防止葡萄糖過量，補充必需脂肪酸。特點 容量小；熱量高；有足夠的膽堿供日常所需；不被腎排泄，無腎負擔；等滲，可外周輸入。組成 紅花油或豆油，加卵磷脂和甘油。浸透壓在270380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg，總量不超越34g/kg.d輸注時間4小時占總熱卡的2040%，最好50%。最正確比例無定論輸注技術最好為全合一，簡易者為脂肪和糖雙能源法Y型接頭。休克；緣由不明的昏迷；家族性獲得性血脂蛋白增高；出血傾向；血栓構成和栓塞，脂肪栓塞；突發(fā)或繼發(fā)的高血脂癥；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；動脈硬化癥心

10、肌梗死和中風；迸發(fā)性嚴重感染和敗血癥；網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)疾??；糖尿??；高膽紅素血癥；低鉀，水中毒，脫水。低鉀，體液過多，低滲性脫水也是腸外營養(yǎng)的忌諱脂乳靜脈給藥將嚴重抑制微循環(huán)系統(tǒng)的說法曾經(jīng)過時。q肝功不良病人術后輸脂肪乳能否加重肝損害有爭議。目前有肝內淤膽可逆，酶暫時升高，嗜酸粒增多癥，肝內脂肪積聚。肝功輕中異常，短期輸脂乳平安有效。q對膽紅素代謝影響 游離脂肪酸FFAs與白蛋白摩爾比4時，其與膽紅素或藥物競爭結合，置換出膽紅素。TBIL3mg/dl時脂乳輸入1g/kg.d， MCT無影響。輸脂乳致暫時高脂血癥影響氣體交換，推測與脂類包被紅細胞膜，堆積致肺泡間隔增厚及血粘度添加有關脂肪堆積后發(fā)生肺

11、栓塞緩慢輸注擴血管，抗炎?？焖佥斪⒖s血管，分泌炎癥介質。ARDS可引起肺動脈壓和分流暫時添加，停脂乳4h前往正常。中鏈甘油三脂MCT長鏈甘油三脂LCTMCT的優(yōu)點：分子量小，溶解度高，易水解，體內迅速去除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝臟和組織中堆積，對肝功影響小。不干擾膽紅素代謝；直接進入線粒體供能迅速；不影響體液細胞免疫；節(jié)氮效應顯著；抑制胰腺分泌。目前MCT脂肪乳-卡路、力能脂肪超載綜合癥表現(xiàn)有高脂血癥，發(fā)熱，脂肪浸潤，肝腫大，脾腫大，貧血，白細胞減少癥，血小板減少癥、凝血機制妨礙，昏迷。 不同年齡和生理形狀所需蛋白質g/kg.d假設NPC缺乏，氨基酸將作為熱量耗費。N：NPC應在1：

12、150200有報道為250為宜嬰兒 年長兒成人術后膿毒血癥多發(fā)創(chuàng)傷燒傷2.512.50.512.12.6 1.51.81.53作用 合成蛋白質；合成其它生理活性物質；分解產(chǎn)能。正常血漿游離氨基酸濃度23 mmol/L樂凡命或復方氨基酸含CL支鏈氨基酸branched chain amion acid, BCAA包括頡，亮，異亮氨基酸。獨一不被肝臟吸收。特殊作用：骨骼肌的能量來源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸從肌肉的流動。規(guī)范氨基酸中的支鏈氨基酸濃度為23%，強化液中為40%。運用后有更多的氮儲留，但無統(tǒng)計學差別。術后運用氨基酸BCAA 35% 52% 100%，其中35%氮平衡最好。

13、40% 45% 50%中45%最好。大白鼠防止肌肉分解促進胃腸愈合支持肝臟，預防脂肪肝強化免疫系統(tǒng)，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、憤怒和疲勞。癌癥和衰老力太N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液 每100ml含：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺 20g (相當于L-丙氨酸8.20g，L-谷氨酰胺13.46g)總量為4550mmol/kg，40%在細胞外液，9%在細胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+ 生理需求量NaCl4.59g76.5153mmol尿排泄90%，汗和糞35 mmol，機體假設停頓攝鈉，腎排泄幾為零。TPN時鈉40120 mmol/d，量出為入。在低

14、蛋白血癥伴低鈉血癥時，除非糾正血漿膠體浸透壓，否那么單純補鈉那么補多排多，難以糾正。能全力布瑞得福寶706代血漿君欣總鉀4854mmol/kg，98%細胞內，2%細胞外。日需鉀2.5g。8090%腎排泄，810mmol糞排，68mmol汗排。不攝鉀時腎能排鉀1030mmol。應激形狀下，每日耗費600800g瘦體組織，釋放出5570mmol鉀。合成瘦體組織100g需鉀3555mmol。低鉀時，血鉀下降1mmol/L體內丟鉀100 200 mmol，血清鉀 3mmol/L時，下降1mmol/L，體內丟鉀200400mmol。低鉀時每日補68g，嚴重時可達20g。靜脈補鉀速度1g/h，嚴重時可達2

15、g/h。TPN普通每日補鉀60100mmol約4.5 7.5g KCl細胞外液的鉀需15小時才干與細胞外液到達平衡，有疾病時明顯延伸。總量700-1200g，99.7%以骨鹽存在，消化道排泄占80%，腎排占20%。成人需鈣0.6-1g/d口服，TPN時200-400mg0.5-1g CaCl2及維生素D200IU。血清總鈣正常值：2.1-2.55 mmol/L。血氣鈣離子參考值 1.12-1.32 mmol/L體內總量1224g，正常值0.81.2mmol /L23 mg/dL。1g MgSO4 含鎂8mmol200 mg。鎂缺乏診斷運用鎂負荷實驗PN時每天補鎂量1214mmol1.41.7g

16、 MgSO4 ，57ml25% MgSO4 胃腸道喪失添加時補鎂量添加，12g/d可預防低鎂。補鎂量過多可導致呼吸麻木；腎功能正常時不會中毒，腎功能不全時補鎂要慎重。Mg7.5mmol/L心臟停搏。潘南金40 mL(含鎂離子134.8 mg,鉀413.2 mg 總量400800g，87.6%為骨鹽，腎排60%，正常濃度是0.871.46mmol/L2.54.5 mg/dL。600IU/d, VitC 1g/d的治療無預防性研討，但不宜超越此范圍。再灌注手術CABG維生素要求增高。q為長期腸道外全營養(yǎng)病人補充需求量的脂溶性維生素a、d、e、k q靜脈滴注：將本品1支10ml加到英特利匹特脂肪乳劑

17、內，輕搖混合后輸注 q本品有成人及兒童兩種注射液， 10ml中分別含維生素a99g和69g；維生素d20.5g和1g；維生素e0.91mg和0.64mg；維生素k115g和20g。此外均含精制大豆油100mg，精制卵磷脂12mg，甘油22.5mg及適量氫氧化鈉 q用以補充機體對水溶性維生素的需求，可溶于英脫利匹特注射液、維他利匹特注射液、無電解質的葡萄糖注射液50100mg/ml)和注射用水中，共同輸注。 q每瓶內含維生素B13mg、B23.6mg、B64mg、B125g、維生素C100mg、葉酸0.4mg、依地酸鈉0.5mg、甘氨酸300mg、羥基安息香酸甲酯0.5mg。 概念：將營養(yǎng)素全部

18、混合于一個容器內，稱為TNA或全合一溶液外周TPN浸透壓低于600mOsm/L 混合順序： 1.微量元素和電解質入氨基酸溶液 2.磷酸鹽入葡萄糖液 3.將1，2入三升袋 4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳 5.將4入三升袋 6.排氣，搖勻混合物q混合順序重要，氨基酸對脂肪乳劑有維護作用，應防止PH值下降或電解質引起的乳劑破裂。q鈣和磷應分別稀釋。q混合液中盡量不加用其它藥物。q液體總量1500ml，葡萄糖濃度在023%間。q現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內輸完，最多不超越48小時。不用時在4保管。q電解質不能直接參與脂肪乳中，否那么可引起破乳。一價陽離子濃度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L,

19、 Ca1.7mmol/Lq脂肪乳氨基酸17葡萄糖11注射液 成分/劑型1920ml1440ml11%葡萄糖1180ml885ml氨基酸 (凡命 18 Novum) 400ml300ml脂肪乳 (英脫利匹特 20%) 340ml255ml總能量 ( kcal ) 14001000每日出入水量體溫、脈搏、呼吸變化、神志尿糖和血糖，開場24/天，穩(wěn)定后2天1次電解質，最初3日1次/天，穩(wěn)定后2次/周，疑心電解質紊亂時隨時監(jiān)測。血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，12次/周。血脂1次/2周血脂廓清實驗，1次/周體重，營養(yǎng)評價和氮平衡，12次/周血氣分析，最初1次/日，正常后1次/12周血清浸透壓285310m

20、Osm/L，計算公式：2 (Na+k+)+血糖+尿素氮mmol/L24小時尿鈉130217mmol/d尿鉀50100 mmol/d ，代謝紊亂時1次/天膽囊的B超檢測，TPN超越兩周者1次/周血清氨基酸譜分析，1次/周血清微量元素和維生素含量微生物污染的監(jiān)測水 ml/kg熱量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg鈉mmol/kg鉀mmol/kg鈣mmol/kg鎂mmol/kg基本30300.72211.40.70.90.110.04消耗50501.52532320.150.150.2高代謝100150506033.573434340.20.30.4NPC非蛋白熱量：普通由糖和脂

21、肪乳供應N氮：普通由氨基酸和白蛋白供應N氮=氨基酸或蛋白g/6.25NPC/N根據(jù)不同的代謝應激形狀可以在100-200之間浮動。低于100，意味著機體利用氨基酸作為能量來源；高于200，意味著相對過多的非蛋白熱卡會轉化為脂肪，導致代謝并發(fā)癥的發(fā)生，如肝臟脂肪浸潤和高血糖。q合理供能，防止過度營養(yǎng)，外科危重病人 HB公式計算的BEE添加1020%或2535 kcal/kg.dNPCqNPC由糖，脂肪雙能源供應，糖34g/kg.d，不高于5g/kg.d，不低于100g/d；脂肪2040%，11.5 g/kg.d。q降低熱氮比 NPC:N 100kcal：1g 危重病人高代謝形狀下Arg成為必需氨

22、基酸。其作用為：添加氮潴留，促進蛋白合成改善腸粘膜屏障，減少細菌易位改善免疫防御及調理其代謝產(chǎn)物NO對急性胰腺炎有維護作用 樂凡命富含精氨酸，具免疫調理功能 組織缺氧，水鈉潴留能量耗費添加：呼吸肌，心肌作功添加血漿蛋白降低，出現(xiàn)低蛋白血癥，貧血電解質失衡微量元素改動：急性心梗時鋅下降，銅上升。體外術后均下降，但Cu/Zn上升。營養(yǎng)不良合并心衰，宜短期營養(yǎng)支持，糾正貧血及低蛋白血癥，不強調高程度限制能量供應，維持較低程度。術后早期7-10天不強調到達氮平衡。術后早期以PN為主，過渡到EN，予低脂低氮食品，控制液體入量過高游離脂肪酸，加重心肌損害。TPN時葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d

23、，氮量5-10g/d。限液，濃度高，須CVP輸入。FDP對心肌，肝細胞維護作用，5-10g/d。能量 BEE x 應激系數(shù)：輕度應激25 Kcal/kgd為1.3；中度應激25-30Kcal/kgd 1.5 ；重度應激30-35 Kcal/kgd 2.0氮量：NPC:N為100Kcal:1g 糖脂比1-2：1時機 無循環(huán)不穩(wěn)定或電解質酸堿平衡紊亂，術后第1日可PN。靜脈高營養(yǎng)演化為營養(yǎng)治療和代謝支持。輕度或中度肝損害，無顯著血糖變化。肝硬化時機體往往處于胰島素抵抗IR形狀，RI受體數(shù)量和活性均降低，肝糖原減少脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪轉運受阻白蛋白合成減少，分解添加，氨基酸代謝異常BCAA

24、/AAA，尿素合成減少由以葡萄糖轉為以脂肪為主要能源40%增至60-80%q葡萄糖3-3.5g/kg.d， 150g/d，糖：胰島素 4-6g：1uq脂乳 1.5g/kg.d 時間大于4H q防止營養(yǎng)過量，應限制于REE10%，約25Kcal/kg.d。40-50%NPC由脂肪供應60-70%。氮量0.15-0.2g/kg.d 熱氮比降至100-120Kcal：1g。無證據(jù)氮0.2g/kg.d有益。BACC強化液35%效果好。q補充白蛋白，監(jiān)測血糖5.55-8.35mmol/l，血三酰甘油4.4mmol/l 高分解代謝引起胰島素拮抗蛋白質分解添加，負氮平衡。脂肪去除減慢延續(xù)動-靜脈血液濾過CA

25、VH 延續(xù)動-靜脈血液濾過透析CAVHD延續(xù)靜-靜脈血液濾過CVVH延續(xù)靜-靜脈血液濾過透析CVVHD q氮攝入 腎損害嚴重未透析0.3-0.5g/kg.d必需氨基酸40g/d GFR5-10ml/min，可0.55-0.6 g/kg.d 。CVVH/CVVHD 1.5-2.5g/kg.dENq能量 與非腎衰類似， REE添加30%?；駼EE應激系數(shù) 限液葡萄糖濃度達70%，混合供能。q脂肪乳 TPN超越5日應運用。有爭議。預防脂肪酸缺乏用25g/d，或30-40%能量由脂肪供應，無敗血癥或感染20-30%能量由脂肪供應，感染不重給10-20%q礦物質 快速監(jiān)測 維生素A和D不補時間短多不缺qTEE=3.94VO2 +1.11VCO21.