心內(nèi)科護(hù)理查房 (2).ppt

1、護(hù)理查房：急性心肌梗死 指導(dǎo)老師 韋學(xué)萍 主講人 劉阿蘭 病史回顧 護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理措施一般情況 J2床 桂先靖 62歲 教師 診斷：CHD:急性心肌梗死 PCI術(shù)后 急性上消化道出血 主訴：反復(fù)發(fā)作性胸痛8年余，再發(fā)加重3小時(shí) 既往史：心絞痛8年余病史回顧 20號(hào)晚上九時(shí)左右休息時(shí)突發(fā)胸痛，性質(zhì)難以描述，坐立不安，伴有出汗.胸悶等不適，無(wú)黑矇暈厥，無(wú)呼吸困難！ 急診心電圖示：、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.20.3mv 急診查心肌酶學(xué)均正常病史回顧 入院時(shí)TPR正常，BP:169/111。心電示：竇性心律，齊，心率80次/分 入院后床邊心電圖示ST段明顯回落，患者胸痛癥狀明顯緩解 ，醫(yī)囑下病危，心電

2、血壓監(jiān)護(hù)，予以強(qiáng)化抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)管、預(yù)防性制酸等處理，病情變化 21號(hào)復(fù)查心肌酶學(xué)：谷草轉(zhuǎn)氨酶97IU/L，肌酸激酶同工酶80IU/L 肌酸激酶724IU/L 乳酸脫氫酶585IU/L .超敏肌鈣蛋白I定量5.1ug/L病情變化 13:30左右患者突然出現(xiàn)頭暈，上腹部惡心不適，心慌出汗，隨后嘔出鮮紅色血性液體三次，約3300ML，無(wú)明顯胃內(nèi)容物，四肢冰冷，脈搏細(xì)弱BP150/100mmHg，心率106次/分 予停用抗血小板聚集藥物、?？鼓?、禁食水、擴(kuò)容補(bǔ)液制酸止血輸血等治療，病情變化 22號(hào)6:00又嘔血一次，約300ML，解黑便一次，約800ML，BP：132/83mmHg 心率8

3、6次/分，心電圖示：、avF及V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段再次抬高0.10.2mv 9:00血壓突然降至88/55mmHg,予以多巴胺400mg以4ml/h持續(xù)泵入，夜間復(fù)查心電圖示ST段明顯回落，下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波病情變化 23號(hào)患者未有特殊不適主訴，白天小便量2250ML，血壓波動(dòng)在90100/6070mmHg,醫(yī)囑停多巴胺 24號(hào)患者未有不適主訴，夜間可平臥入睡，BP110/70mmHg，24小時(shí)小便量為2750ml,入院至今共輸血12個(gè)單位，醫(yī)囑停病危 28號(hào)18點(diǎn)體溫39.1，復(fù)測(cè)升高至39.8,予以消炎痛栓1/3枚納肛及溫水擦浴后降為38.3，晨起體溫37病情變化 1.4在DSA室行冠

4、脈造影，示:三支病變.術(shù)中右冠植入一枚裸支架.術(shù)后安返病房.常規(guī)護(hù)理.一小時(shí)后患者突感胸悶不適并逐漸加重,伴出汗.心電圖提示:竇性心律.80次/分,下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,其余導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低,懷疑急性支架內(nèi)血栓形成.復(fù)查造影證實(shí).予以替羅非班8右冠內(nèi)推注及球囊擴(kuò)張.血栓完全消失,安返病房后生命體征平穩(wěn).胸悶癥狀緩解輔助檢查 血常規(guī)血常規(guī)WBCWBCRBCRBChbPLTPLT12.2112.2115.2415.243.893.8911611619719712.2212.2212.8512.852.872.87878715315312.2312.239.989.983.223.229797989

5、812.2512.256.446.443.33.310110110010012.2712.276.016.013.163.16969614614612.2812.288.048.043.123.12949417517512.3012.3010.3410.343.283.2899992462462011.1.22011.1.26.386.383.43.4104104318318輔助檢查 12月31日大便隱血陽(yáng)性 2011年1月2日大便隱血陰性 1月8日大便陰性輔助檢查 12.29 胸片示:兩肺無(wú)明顯活動(dòng)性病變 上消化道造影示：慢性胃炎心臟彩超示：左室壁偏厚,左室舒張功 能減低,二尖瓣返流(少量)

6、雙側(cè)泌尿系統(tǒng)彩超示:膽囊內(nèi)膽汁淤積,前列腺 增生,脾臟稍增厚護(hù)理問(wèn)題 2010.12.21剛?cè)朐簳r(shí)： 1.胸痛 與心肌缺血缺氧有關(guān) 2.潛在并發(fā)癥:猝死 3.潛在并發(fā)癥：出血 4.自理能力缺陷 與醫(yī)源性限制有關(guān) 5.知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)疾病知識(shí)護(hù)理問(wèn)題 21號(hào)13:30 1.有效循環(huán)血量不足 與消化道大出血 有關(guān) 2.恐懼 與大量出血引起的瀕死感有關(guān) 3.有誤吸的危險(xiǎn) 與嘔血有關(guān) 護(hù)理問(wèn)題 28號(hào):體溫過(guò)高 與心肌壞死物質(zhì)吸收有關(guān) 護(hù)理措施P1胸痛 與心肌缺血缺氧有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者一周內(nèi)無(wú)胸痛不適主訴 Ia囑患者絕對(duì)臥床休息，限制探視，休息可以降低心肌耗氧量及交感 神經(jīng)的興奮性，有利于緩解疼痛

7、 Ib鼻導(dǎo)管吸氧3-4L/min，增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛 Ic遵醫(yī)囑正確使用止痛的藥物 Id .病情監(jiān)護(hù):心電血壓監(jiān)測(cè).注意心率及心律的變化，以及心功能情況 Ie做好心理護(hù)理.允許病人表達(dá)內(nèi)心感受，給以心理支持，向病人說(shuō)明住進(jìn)CCU后病情的任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，以緩解病人的焦慮心理O12.27患者主訴疼痛癥狀消失護(hù)理措施P2潛在并發(fā)癥:猝死 Ia 嚴(yán)密心電血壓監(jiān)護(hù)，注意心律的變化，心電有異常時(shí)及時(shí)通知值班醫(yī)生 Ib 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及心肌酶的變化， Ic搶救車(chē)及吸引裝置完好備用O12.27患者病情穩(wěn)定護(hù)理措施 P3潛在并發(fā)癥：出血 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生出血或發(fā)生出血時(shí)得

8、到有效救治 Ia按醫(yī)囑正確使用抗凝劑 Ib密切觀(guān)察有無(wú)出血征像：如皮膚青紫.牙齦出血.血尿.嚴(yán)重頭痛.神志改變等 Ic:注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血象的變化 Id在靜脈采血應(yīng)注意延長(zhǎng)按壓時(shí)間 O12.2下午患者出現(xiàn)消化道大出血，停用抗凝劑、止血、輸血輸液等對(duì)癥處理 1.2患者未出現(xiàn)牙齦口腔黏膜出血、血尿、便血等護(hù)理措施P4自理能力缺陷：與醫(yī)源性限制有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人日常需求得到滿(mǎn)足 Ia協(xié)助洗漱、進(jìn)餐、大小便 Ib每1530min巡視一次，及時(shí)了解病人所需，及時(shí)解決 Ic口護(hù)bid Id保持病人清潔舒適 Ie保持床單位的清潔、勤更換O12.27病人清潔舒適，日常需求得到滿(mǎn)足護(hù)理措施P5知識(shí)缺乏：缺乏

9、相關(guān)疾病知識(shí) 護(hù)理目標(biāo)：病人對(duì)心梗的誘因及藥物作用有所了解并能按時(shí)按量服藥 Ia向病人講解疾病過(guò)程，心肌梗死的誘發(fā)因素及先兆 Ib指導(dǎo)病人注意飲食調(diào)節(jié)，低飽和脂肪和低膽固醇飲食 Ic向病人講解其所使用的藥物的作用及不良反應(yīng)O12.27患者對(duì)心梗的誘因及先兆基本了解 1.4患者能說(shuō)出所服藥物的藥名和作用護(hù)理措施P6有效循環(huán)血量不足 與消化道大出血有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者三日內(nèi)血容量補(bǔ)足Ia平臥位，患者嘔血時(shí)，頭偏向一側(cè)Ib補(bǔ)充血容量:建立至少兩條靜脈通路(使用留置針) ，快速輸血、輸液Ic遵醫(yī)囑使用止血藥物Id病情觀(guān)察:嚴(yán)密觀(guān)察血壓、脈搏、尿量和周?chē)?環(huán)情況. 嘔血的 顏色和性狀O12.24患者停

10、用多巴胺后血壓穩(wěn)定,24小時(shí)小便量2750ml，血容量已補(bǔ)足護(hù)理措施P7恐懼 與大量出血引起的瀕死感有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者能正確對(duì)待疾病、悲觀(guān)情緒減輕 Ia專(zhuān)人護(hù)理.安慰病人,必要時(shí)留一家屬陪伴病人 Ib及時(shí)清理嘔吐物:擦凈血跡,及時(shí)清理被污染的衣物、被褥 Ic向病人簡(jiǎn)明介紹將要采取的一些治療手段.增加病人的安全感 O12.26患者情緒穩(wěn)定護(hù)理措施P8有誤吸的危險(xiǎn) 與嘔吐物誤吸入肺內(nèi)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo):患者未發(fā)生誤吸或窒息 Ia平臥位,將病人頭偏向一側(cè),及時(shí)清理嘔吐物,保持口腔清潔 Ib囑病人勿將嘔吐物咽下,以免引起咽喉部不適 Ic觀(guān)察病人生命體征及意識(shí)狀態(tài),有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺等 Id保持呼吸道通暢,床邊備吸痰裝置 O 12.27患者病情穩(wěn)定，未發(fā)生誤吸護(hù)理措施P9體溫過(guò)高 與心肌壞死物吸收及機(jī)體抵抗力下