第二部分 基本操作技能(第二單元 口腔基本技術(shù))

1、第二單元 口腔基本技術(shù)開(kāi)髓術(shù)(離體前磨牙或磨牙)開(kāi)髓術(shù)為治療牙體牙髓病的基本功之一，必須熟練掌握。(一)操作步驟1術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)X線片分析患牙髓腔解剖形態(tài)、大小、方向和有無(wú)髓石等特點(diǎn)。2制備開(kāi)髓洞形 開(kāi)髓窩洞的形狀、大小與方向應(yīng)與患牙髓腔解剖形態(tài)相一致。不同牙齒的髓腔解剖形態(tài)不同，其開(kāi)髓洞形亦不相同。3開(kāi)髓 選用高速渦輪鉆，最好是較小的球鉆，在前牙舌面或后牙抬面的最高髓角處穿透髓室頂進(jìn)入髓腔。術(shù)中應(yīng)注意，鉆針?lè)较蚺c牙體長(zhǎng)軸平行，嚴(yán)格控制進(jìn)鉆的深度，以免出現(xiàn)臺(tái)階。4揭髓室頂 穿入髓腔后，保持鉆針恒定深度，沿髓腔窩洞邊緣擴(kuò)鉆，將窩洞內(nèi)髓角連通后即可揭開(kāi)髓室頂。最后用探針檢查髓室頂是否完全揭開(kāi)，如未

2、完全揭開(kāi)，可用小圓鉆“提拉”式鉆磨可去凈窩洞底部的髓室頂，并形成窩洞壁到髓腔壁間的平滑移行部。術(shù)中應(yīng)注意，鉆針不可進(jìn)入太深，以免損傷髓室底。從一個(gè)髓角向另一個(gè)髓角擴(kuò)展時(shí)，只能側(cè)方加力，垂直向應(yīng)為懸空的感覺(jué)，必要時(shí)可用擴(kuò)孔鉆修整根管口，以利拔髓。5暴露根管口 用探針或光滑髓針探查各根管口，如不清楚或有鈣化物，可用小圓鉆去除鈣化物，暴露根管口。(二)各組牙的開(kāi)髓方法1上頜前磨牙(1)在牙合面中央下鉆，制備一與該牙頸部橫斷面外形一致的長(zhǎng)橢圓形窩洞，其頰舌徑為頰舌三角嵴中點(diǎn)之間的距離，寬度為牙合面近遠(yuǎn)中徑的13。(2)用較小號(hào)裂鉆穿通頰側(cè)或舌側(cè)髓角，再以與牙體長(zhǎng)軸平行角，即可揭開(kāi)髓室頂。注意：不要將暴

3、露的兩個(gè)髓角誤作根管口。致的方向連通頰、舌髓(3)用小圓鉆“提拉”式去凈髓室頂，形成窩洞壁到髓腔壁的平滑移行部。注意：開(kāi)髓洞口的近遠(yuǎn)中徑不能超過(guò)髓室的近遠(yuǎn)中徑，否則會(huì)形成臺(tái)階或牙頸部側(cè)穿。2下頜前磨牙(1)在牙合面中央近頰尖處下鉆，制備一與該牙頸部橫斷面外形一致的橢圓形窩洞。如為二根管，則頰舌徑應(yīng)相應(yīng)加長(zhǎng)。(2)用裂鉆以與牙體長(zhǎng)軸平行一致的方向往下鉆，直至穿透髓腔。注意：鉆針?lè)较蚺c牙體長(zhǎng)軸一致且偏向頰側(cè)，以防形成臺(tái)階或舌側(cè)部穿通。(3)根據(jù)根管粗細(xì)去凈髓室頂，形成窩洞壁到髓腔壁的平滑移行通道，避免遺漏根管。3上頜磨牙(1)用裂鉆在耠面中央窩下鉆，制備一與頸部橫斷面根管口排列相似的偏近中的頰舌徑

4、較長(zhǎng)的鈍圓三角形深洞。(2)用裂鉆在近中舌尖處穿通髓角，沿窩洞底部邊緣鉆磨連通其他髓角，即可揭開(kāi)髓室頂。(3)用探針檢查頰側(cè)髓室頂是否去凈，用圓鉆“提拉”去凈髓室頂，形成窩洞壁到髓腔壁平滑移行部。(4)注意事項(xiàng) 下鉆時(shí)，鉆針?lè)较蚵云蜻h(yuǎn)中，避免磨損髓室的近中壁；開(kāi)髓洞形略偏近中，盡量避開(kāi)牙合面強(qiáng)大的近中舌嵴。此外，還應(yīng)注意髓室頂?shù)拙嚯x的增齡性變化，防止破壞髓室底形態(tài)或髓室底穿孔。4下頜磨牙(1)用裂鉆在牙合面中央窩下鉆，制備一與頸部橫斷面根管口排列相似的外形為鈍圓角的長(zhǎng)方形深洞。注意，此長(zhǎng)方形深洞的面積應(yīng)比該牙髓室頂小。(2)用裂鉆穿通遠(yuǎn)中髓角，沿窩洞底部邊緣鉆磨連通其他髓角，即可揭開(kāi)髓室頂。

5、(3)用探針檢查髓室頂是否去凈，用圓鉆“提拉”去凈髓室頂，形成窩洞壁到髓腔壁平滑移行部。(4)注意事項(xiàng) 開(kāi)髓洞形應(yīng)在頰舌向中線的頰側(cè)才能暴露髓腔，并可避免造成舌側(cè)頸部或髓室底臺(tái)階或穿孔。注意髓腔變異，如u形根管，遠(yuǎn)中有兩根或雙根管等情況。同時(shí)，還應(yīng)注意髓室頂?shù)拙嚯x的增齡性變化，防止破壞髓室底形態(tài)或髓室底穿。思考題1試述開(kāi)髓術(shù)的基本操作步驟。2試述上頜前磨牙的開(kāi)髓方法及注意事項(xiàng)。3試述下頜前磨牙的開(kāi)髓方法及注意事項(xiàng)。4試述上頜磨牙的開(kāi)髓方法及注意事項(xiàng)。5試述下頜磨牙的開(kāi)髓方法及注意事項(xiàng)。二、齦上潔治術(shù)齦上潔治術(shù)是牙齦炎的主要治療方法，也是牙周炎治療的第一步。此術(shù)是指用齦上潔治器械去除齦上的菌斑、

6、軟垢、牙石和色漬，并磨光牙面以去除局部刺激，使牙齦炎癥消退而恢復(fù)(一)超聲潔牙術(shù)這是一種高效去除牙石的器械，尤其對(duì)去除大塊齦上牙石省時(shí)、省力。1超聲波潔牙機(jī)超聲波潔牙機(jī)由超聲波發(fā)生器(主機(jī))和換能器(手機(jī))兩部分組成，發(fā)生器發(fā)出振蕩，并將功率放大，然后將高頻電能變換成超聲振動(dòng)，每秒達(dá)25萬(wàn)3萬(wàn)次以上，通過(guò)換能器上工作頭的高頻振蕩而除去牙石。2操作方法(1)開(kāi)啟主機(jī)，調(diào)節(jié)功率。牙石厚而硬者用大功率，薄而少用中或小功率。踩下腳踏開(kāi)關(guān)后，工作頭即有水霧噴出，則超聲振動(dòng)已啟動(dòng)。(2)潔治時(shí)，以握筆式將工作頭前端以小于15°角輕輕接觸牙石來(lái)回移動(dòng)，利用超聲振動(dòng)擊碎并震落牙石。注意：過(guò)大的功率會(huì)

7、造成牙面損傷，故超聲振動(dòng)只能振擊在牙石上，不宜直接在釉質(zhì)或牙骨質(zhì)表面反復(fù)操作，也不宜停留在一點(diǎn)上震動(dòng)，以免損傷。(3)去除大而堅(jiān)硬的齦上牙石時(shí)，可采用分割法，即先用工作頭將大塊牙石分割成數(shù)塊而使其碎落；或?qū)⒐ぷ黝^放在牙石與牙面結(jié)合處邊緣振動(dòng)，使其分離碎裂。(4)對(duì)細(xì)小或鄰面的牙石，應(yīng)以手用器械來(lái)補(bǔ)充刮除。(5)拋光 潔治后牙面較粗糙或有劃痕，需拋光使牙面光潔無(wú)刻痕，菌斑不易堆積。3超聲潔治注意事項(xiàng)(1)禁用于帶有心臟起搏器的患者。肝炎、肺結(jié)核等傳染病患者，也不宜超聲潔治。(2)超聲潔治開(kāi)始前，讓患者用雙氧水含漱，并在潔治區(qū)涂布1碘酊消毒。(3)及時(shí)嚴(yán)格消毒超聲潔牙機(jī)的手機(jī)及工作頭，以免引起交叉

8、感染。(二)手用器械潔牙術(shù)手用器械潔治術(shù)是潔牙術(shù)中最基本的方法，也是牙周專業(yè)醫(yī)師的基本功之一。雖然超聲潔治術(shù)能有效地去除牙石，也較省力，但因操作時(shí)手指觸覺(jué)的感應(yīng)較少，只適用于去除齦上大塊牙石，且術(shù)后牙面較粗糙或有刻痕，因此須用手用潔治器來(lái)最后完成。1潔治器 常用齦上潔治器械有以下幾種：(1)鐮形潔治器 前、后牙各2把，外形如鐮刀，刀口為三棱形橫切面，適宜刮除鄰面牙間隙的菌斑及牙石，也可用于刮除淺在的齦下牙石。(2)鋤形潔治器 左右成對(duì)，外形如鋤，刃口一端成鈍角，一端成銳角，使用時(shí)銳角置于牙石側(cè)的齦溝內(nèi)，刮除齦上牙石及淺層齦下牙石，也可用整條刃口刮除光滑面上的菌斑和牙石。(3)磨光器 常用有杯狀

9、刷或橡皮杯輪，用于打磨潔治后的牙面。2基本方法(1)放穩(wěn)支點(diǎn)，以改良握筆式正確地握持器械，以腕力刮除牙石。(2)潔治時(shí)，器械主干應(yīng)與牙長(zhǎng)軸方向一致，工作頭前部的刃口應(yīng)放在牙石的根方使執(zhí)器械的手指觸覺(jué)體會(huì)到牙石部位，刀刃與牙面成80°角，且緊貼牙面。然后用腕部發(fā)力，向抬面方向用力，將牙石整塊從牙面刮下，避免層層刮削。(3)使用鋤形器時(shí)，主要依靠手指的拉力。使用鐮形器時(shí)是靠手腕旋轉(zhuǎn)的力以除去鄰面牙石。(4)潔治動(dòng)作以垂直、水平或斜向等拉推進(jìn)行，動(dòng)作之間有重疊，以免遺漏牙石。(5)檢查有無(wú)殘石遺漏，尤其是鄰面和齦緣處。(6)拋光、上藥。刮凈牙石并予拋光后，用3雙氧水沖洗擦拭創(chuàng)面，干燥后在齦

10、溝內(nèi)涂布碘甘油。思考題1試述超聲波潔牙機(jī)的操作方法及注意事項(xiàng)。2試述手用器械潔牙術(shù)的操作方法。三、上牙槽后神經(jīng)和下頜神經(jīng)阻滯麻醉(一)上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉又稱上頜結(jié)節(jié)注射法，本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應(yīng)的頰側(cè)齦、黏膜和上頜結(jié)節(jié)部的手術(shù)。1口內(nèi)注射法(1)病員采取坐位，頭微后仰，半張口，上頜牙牙合面與地平面成45°。術(shù)者用口鏡將口頰向后上方牽開(kāi)，充分顯露上磨牙區(qū)。(2)一般以上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)根部前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠(yuǎn)中頰側(cè)根部的前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)；對(duì)上頜磨牙已缺失的病人，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進(jìn)針點(diǎn)。(3)注射針與上頜牙的長(zhǎng)軸成45&#

11、176;，同時(shí)向上、向后、向內(nèi)刺入，進(jìn)針時(shí)針尖沿著上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動(dòng)，深約2cm，回抽無(wú)血，即可注入麻醉藥液152ml。注意：針尖刺人不宜過(guò)深，以免刺破上頜結(jié)節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。(4)麻醉區(qū)域及效果 除第一磨牙頰側(cè)近中根外的同側(cè)磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側(cè)的骨膜、牙齦黏膜。注意，第一磨牙的頰側(cè)近中根為上牙槽中神經(jīng)支配，因此在拔除上頜第一磨牙時(shí)，尚需在第一磨牙近中根頰側(cè)相應(yīng)部位的移行溝黏膜轉(zhuǎn)折處補(bǔ)行浸潤(rùn)麻醉。一般510分鐘起效，此時(shí)用銳器刺激齦組織應(yīng)無(wú)痛覺(jué)。2口外法用手指在頰部捫出顴牙槽嵴，指示顴骨下緣與上頜骨顴突形成的交角，選用45cm長(zhǎng)的注射針，刺入皮膚直達(dá)骨面，然后向上、后

12、、內(nèi)方向推進(jìn)約2em，回抽無(wú)血即可注入麻醉藥2-3ml。(二)下頜神經(jīng)阻滯麻醉又稱卵圓孔注射法，本法適用于面部疼痛的診斷和射頻治療，如非典型面痛、三叉神經(jīng)痛等。1注射標(biāo)志及方法(1)先用21號(hào)長(zhǎng)注射針套上消毒橡皮片垂直進(jìn)針，直抵翼外板。以顴弓下緣與下頜切跡中點(diǎn)為刺入點(diǎn)，與皮膚.(2)將橡皮片固定于距皮膚1cm處，標(biāo)記深度。然后退針至皮下，重新使注射針向后、上、內(nèi)偏斜15°，推進(jìn)至標(biāo)記的深度，針尖即達(dá)顳下窩上壁后內(nèi)份卵圓孔附近。(3)回抽無(wú)血，注射麻藥34ml。2麻醉區(qū)域及效果 同側(cè)下頜牙、舌、口底、下頜骨及頜周組織，升頜肌群和顳部皮膚等被麻醉。510分鐘起效，同側(cè)下唇、口角、舌尖出現(xiàn)

13、麻木、腫脹和燒灼感，表示麻醉顯效。一般可維持2小時(shí)左右。思考題1試述上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉口內(nèi)注射法及其注意事項(xiàng)。2試述下頜神經(jīng)阻滯麻醉的注射標(biāo)志和方法。四、上、下牙列印模制取印模是用可塑性印模材料取得的口腔牙列的陰型記錄，由印模形成的模型是制作修復(fù)體的基礎(chǔ)和依據(jù)。因此，制取上、下牙列印膜是口腔專業(yè)基本功之一，印模制取的準(zhǔn)確與否，直接關(guān)系到修復(fù)體的質(zhì)量。印模制取方法如下：(一)取模前的準(zhǔn)備1調(diào)整體位將椅位調(diào)整到合適的位置，既要使患者舒適，又要方便醫(yī)師操作。一般醫(yī)師位于患者的右前方，取上頜印模時(shí)，患者應(yīng)坐直，頭稍后仰，取下頜印模時(shí)，患者頭位稍前傾，使下頜平面與地平面近于平行。2選擇托盤托盤是用以放

14、置印模材料，直接放入患者口內(nèi)采取印模的工具。故取印模前，應(yīng)按患者牙弓大小、形狀、高低和印模材料的不同選擇合適的托盤。如無(wú)合適的成品托盤可選，則需為患者專門制作個(gè)別托盤。成品托盤有各種大小、形狀和深淺，但選擇時(shí)要盡量與牙弓協(xié)調(diào)一致。托盤與牙弓內(nèi)外側(cè)應(yīng)有3-4mm間隙，以容納印模材料。其翼緣不宜過(guò)長(zhǎng)，不應(yīng)妨礙唇、頰和舌的活動(dòng)，在其唇、頰系帶部位亦應(yīng)有相應(yīng)的切跡。上頜托盤后緣應(yīng)蓋過(guò)上頜結(jié)節(jié)和顫動(dòng)線，下頜托盤后緣應(yīng)蓋過(guò)磨牙后墊區(qū)。如果個(gè)別托盤某個(gè)部位與口腔情況不太適合，可以用技工鉗調(diào)改，或用蠟、印模膏加添托盤邊緣長(zhǎng)度，必要時(shí)還可用蠟或印模膏等材料另做一適合患者口腔的個(gè)別托盤。托盤應(yīng)有孔或邊緣有倒凹，或

15、在托盤邊緣繞貼一條膠布，這樣可使印模材料不易脫離托盤。如用印模膏取印模，應(yīng)選用光滑無(wú)孔、無(wú)倒凹的托盤，以便印模完成后印模膏與托盤容易分離。3選擇印模材料印模材料有彈性印模材料、硅橡膠印模材料、藻酸鹽印模材料等。目前臨床上最常用的是藻酸鹽印模材料，它的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，有彈性，由倒凹區(qū)取出時(shí)不變形。但其缺點(diǎn)是失水收縮，吸水膨脹，體積不太穩(wěn)定，故在印模從口中取出后，應(yīng)及時(shí)灌注模型。(二)印模制取方法1調(diào)置印模材料選好托盤后，用調(diào)刀取適量調(diào)好的印模材料，置放在托盤內(nèi)。2取上頜印模術(shù)者右手持托盤，左手用口鏡將患者口角拉開(kāi)，然后迅速將托盤從右側(cè)口角斜行旋轉(zhuǎn)進(jìn)入口內(nèi)，將托盤柄對(duì)準(zhǔn)面部中線，并使托盤后部先就位，前部后就位，使過(guò)多的印模材料由前部排出；或?qū)⑼斜P由前向后輕輕加壓，使印模材料由后部軟腭處排出，并用鑷子及時(shí)將多余印模材料取出口外，以防患者作嘔。印模凝固后取下。注意：在印模材料未硬固前，需保持托盤穩(wěn)定不動(dòng)，并完成肌功能修整。3取下頜印模取印模前告訴患者，托盤放人口內(nèi)后，將舌抬起，并練習(xí)一次此動(dòng)作。然后將放有印模材料的托盤從右側(cè)口角斜行旋轉(zhuǎn)進(jìn)入口內(nèi)，對(duì)準(zhǔn)牙弓壓下，讓患者將舌抬起，同時(shí)口閉小些，使肌 肉放松。注意：在做肌功能修整時(shí)應(yīng)囑患者微抬舌向前伸和左右擺動(dòng)，切勿用力高抬舌尖，以確保舌側(cè)口底部印模邊緣的準(zhǔn)確