機械通氣臨床應用中的一些問題(05-4)

1、有創(chuàng)正壓通氣（invasive positive-pressure ventilation，IPPV）應用的指證；撤機和拔管；IPPV在不同疾病和臨床情況下的應用。呼吸機呼吸機(Ventilator)：為增加或代替患者為增加或代替患者的自主通氣而設計的一種裝置的自主通氣而設計的一種裝置機械通氣是一種呼吸支持技術機械通氣是一種呼吸支持技術機械通氣的廣泛應用將嚴重呼吸衰竭的機械通氣的廣泛應用將嚴重呼吸衰竭的救治提高到嶄新水平救治提高到嶄新水平機械通氣的目的機械通氣的目的 改善肺的氣體交換改善肺的氣體交換糾正嚴重的呼吸性酸中毒糾正嚴重的呼吸性酸中毒糾正低氧血癥糾正低氧血癥,緩解組織缺緩解組織缺氧氧緩

2、解呼吸窘迫緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗降低呼吸氧耗逆轉呼吸肌的疲勞，改變逆轉呼吸肌的疲勞，改變壓力壓力-容量關系容量關系預防和逆轉肺不張預防和逆轉肺不張 改善順應性改善順應性 預防呼吸機相關肺損傷預防呼吸機相關肺損傷 其他其他 允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應 用用 降低顱內壓降低顱內壓(過度通氣療法過度通氣療法) 維持胸壁的穩(wěn)定性維持胸壁的穩(wěn)定性 有利于肺和氣道的愈合有利于肺和氣道的愈合 避免并發(fā)癥避免并發(fā)癥 成人應用機械通氣的生理學指標成人應用機械通氣的生理學指標通氣力學通氣力學 呼吸頻率呼吸頻率 35次次/min 每分通氣量每分通氣量 20L/min 最大吸氣壓最大吸氣壓 20c

3、mH2O(絕對值絕對值) 肺活量肺活量 0.6) 5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg 急性呼吸衰竭成人患者有創(chuàng)急性呼吸衰竭成人患者有創(chuàng)機械通氣的適應證機械通氣的適應證 嗜睡、意識障礙心臟血管并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其他并發(fā)癥（代謝異常、膿毒癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）無創(chuàng)通氣失?。ɑ蚍蠠o創(chuàng)通氣的排除標準） 危重型哮喘機械通氣的適應證危重型哮喘機械通氣的適應證 急性顱腦損傷急性顱腦損傷 急性顱腦損傷急性顱腦損傷 每一位機械通氣者是否都需要每一位機械通氣者是否都需要氣管插管？氣管插管？ 每一位氣管插管患者是否都需每一位氣管插管患者是否都需要機械通氣？要

4、機械通氣？ 有些患者，例如上氣道阻塞（急性會厭炎等）和不能有效廓清氣道（嚴重球麻痹，不能有效咳痰等），也許需要建立人工氣道，但其通氣能力是基本正常的，并不需要通氣輔助，但要考慮氣管插管阻力增加對患者的影響。有些ICU在插管后常規(guī)給予機械通氣，加用低水平（58cmH2O）的壓力支持（PSV）。ID:氣管插管套管內徑 ID:氣管插管套管內徑 ID:氣管插管套管內徑 呼吸困難，急性呼吸窘迫COPD急性加重急性嚴重哮喘免疫缺損患者發(fā)生急性低氧性呼吸衰竭低氧血癥作為孤立的發(fā)現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷，連枷胸 v當“需要”超過“能力”時，撤機不可能成功v表明高“需要”的指標：VE，f，代謝率，WOB表明低“能力”的指標：

5、 MIP，VT，VC呼吸機依賴呼吸機依賴 1.呼吸衰竭的誘因和機械通氣的原因已經解決或顯著改善 2.停用鎮(zhèn)靜藥物 3.停用神經肌肉阻滯劑 4.神志恢復到正常狀態(tài) 5.無膿毒癥或顯著發(fā)熱 6.穩(wěn)定的心血管狀態(tài)(休克，心力衰竭和嚴重心律失常已糾 正) 7.電解質紊亂已糾正 8.代謝功能紊亂和酸堿失衡(尤其是代謝性堿中毒)已糾正 9.預計近期沒有需要全麻的外科操作 10.適當?shù)臍怏w交換(動脈血氧合)：吸氧濃度FiO20.4和呼氣末正壓 (PEEP) 5cmH2O情況下， PaO260mmHg(SaO290%)；肺泡-動脈氧分壓差(A-aDO2)5ml/kg,吸氣負壓-20- 25cmH2O,f/VT

6、 1502.PaCO2的增高少于10mmHg或pH降低0.103.呼吸頻率35次/min4.心率140bpm或比基礎心率增加20%5.收縮壓90mmHg或160mmHg或基礎血壓的 改變20% 彈性負荷增加 (臨床檢查,胸部X線片和呼吸系統(tǒng)順應性3天，拔管前天，拔管前0 .51小時，壺入地塞米松小時，壺入地塞米松25mg 9. 完全放松氣囊，吸凈氣管內分泌物，拔出氣管內導管，完全放松氣囊，吸凈氣管內分泌物，拔出氣管內導管，經鼻導管吸入充分濕化的氧；經鼻導管吸入充分濕化的氧； 10. 鼓勵用力咳嗽咳痰，必要時給予吸引；鼓勵用力咳嗽咳痰，必要時給予吸引； 11. 檢查重要體征和血氣，仔細觀察有無喉

7、痙攣、喉頭檢查重要體征和血氣，仔細觀察有無喉痙攣、喉頭水腫的征象水腫的征象(如仔細聽診，有無吸氣性喘鳴音如仔細聽診，有無吸氣性喘鳴音)； 12. 如發(fā)生進行性缺氧，高碳酸血癥，酸中毒，或喉痙如發(fā)生進行性缺氧，高碳酸血癥，酸中毒，或喉痙攣，對治療無反應，即重新插管。攣，對治療無反應，即重新插管。拔 除 氣 管 內 導 管 的 操 作 程 序三、三、IPPVIPPV在不同疾病在不同疾病和臨床情況下的應用和臨床情況下的應用ARDSARDS的通氣原則的通氣原則1.以頑固性低氧血癥為特點：應設法維持PaO2和SaO2的目標值；2.易引起VALI，故需實施肺保護策略：允許高碳酸血癥和肺開放；3.選擇最佳P

8、EEP方法；4.必要時應用輔助通氣技術，如體外或肺外氣體交換、TGI、俯臥位通氣、高頻通氣、液體通氣表面活性物質替代療法、吸入NO等；5.恰當應用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。危重型哮喘的通氣原則危重型哮喘的通氣原則1.準確掌握通氣適應證；2.實施允許高碳酸血癥策略；3.避免氣體陷閉和過高的PEEPi；4.恰當應用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑；5.平喘藥物的應用，霧化吸入。COPDCOPD的通氣原則的通氣原則1.正確應用無創(chuàng)性正壓通氣；2.準確掌握有創(chuàng)通氣的適應證；3.保持pH正常，避免忽酸忽堿；4.適時撤機。急性心源性肺水腫急性心源性肺水腫1.可先用NIPPV或CPAP,必要時改用有創(chuàng)通氣；2.應用控制通氣(同時應用嗎

9、啡或度冷丁)；3.加用510cmH2O的PEEP；4.同時應用強心,利尿和擴血管藥物。嚴嚴 重重 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷1.嚴重缺氧、氧療難以糾正、呼吸窘迫并已出現(xiàn)呼吸肌疲勞、患者有意識改變?yōu)檎龎和獾倪m應證；2.應確定是否有氣胸,若有氣胸、血胸,應先放置胸腔引流；3.對于多發(fā)肋骨骨折(連枷胸),正壓通氣可有“氣體內固定”胸壁作用,緩解呼吸窘迫?，F(xiàn)主張伴呼衰時用。宜用控制通氣模式(酌情應用肌松劑或提高較高通氣量抑制自主呼吸,若過度通氣可根據計算在氣道開口處接一定長度的膠管)。 持續(xù)氣道正壓（持續(xù)氣道正壓（CPAP），），是在患者完全自主呼吸的基是在患者完全自主呼吸的基礎上加一持續(xù)的正壓。如果礎上加一持續(xù)的

10、正壓。如果讓自主呼吸在兩個不同水平讓自主呼吸在兩個不同水平的氣道上進行，即為雙相氣的氣道上進行，即為雙相氣道正壓（道正壓（BIPAP）或氣道壓或氣道壓力釋放通氣（力釋放通氣（APRV）。）。 要求有一個高質量的床旁胸片,對放射 科提出要求,攝片時按吸氣末屏氣鈕要動態(tài)觀察,前后對照,投照條件一致不斷提高看片水平提倡機械通氣患者進行肺縱隔CT檢查 表表 機械通氣時影響機械通氣時影響PaO2的因素的因素 糾正嚴重低氧血癥的措施糾正嚴重低氧血癥的措施 目標值：目標值：FiO28.0kPa(60mmHg)，SaO290% 措施：措施：1.增加增加FiO2，盡快糾正嚴重缺氧，使盡快糾正嚴重缺氧，使PaO2和和SaO2達目標達目標 值以后，再逐漸降低值以后，再逐漸降低FiO2； 2.加用加用PEEP，從從35cmH2O開始逐漸增加，直至達目標值，開始逐漸增加，直至達目標值，一般一般ARDS 812cmH2O， 非非ARDS 35cmH2O； 3.延長吸氣時間，增加吸：呼氣時比，直至反比通氣；延長吸氣時間，增加吸：呼