精神病學(xué) 課件

1、精神病學(xué)（2004級(jí)7）第一章 緒論第一節(jié) 概述 1、精神病學(xué)(psychiatry):是醫(yī)學(xué)的一個(gè)分之學(xué)科，是研究精神疾病病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、疾病的發(fā)展規(guī)律以及治療和預(yù)防的一門學(xué)科。 2、精神障礙(mental disorders):是指在各種因素的影響下所造成的大腦功能失調(diào)，特征為情緒、認(rèn)知、行為等方面的改變，伴有痛苦體驗(yàn)和功能損害。3.重型精神障礙(major psychosis):是一組由不同原因所引起的大腦功能紊亂,臨床上表現(xiàn)為精神活動(dòng)的完整性和統(tǒng)一性破壞，精神活動(dòng)明顯異常，常對(duì)患者本人、家庭和社會(huì)造成不良影響，患者往往對(duì)自己的病態(tài)缺乏認(rèn)識(shí)，否認(rèn)有病，不肯主動(dòng)就醫(yī)。4.神經(jīng)癥(

2、neurosis):又名神經(jīng)官能癥，它們只是精神功能的削弱，并不是患者失去與現(xiàn)實(shí)接觸能力，多數(shù)患者只是對(duì) 社會(huì)適應(yīng)能力的減退，不造成對(duì)周圍人的明顯不良影響，大多自知有病，能主動(dòng)求治。精神病學(xué)與其他相關(guān)學(xué)科(一)醫(yī)學(xué)心理學(xué)是以醫(yī)學(xué)為對(duì)象形成的應(yīng)用心理學(xué)分支，研究心理因素在人體健康和疾病極其轉(zhuǎn)化過程中所起作用的規(guī)律。(二)行為醫(yī)學(xué)行為醫(yī)學(xué)是研究行為與精神疾病的關(guān)系，以及人們的正常行為與異常行為的發(fā)生發(fā)展過程，從而矯正人們的異常行為。結(jié)合精神分析理論、人本主義理論、應(yīng)激學(xué)說、心身相關(guān)學(xué)說、生物反饋原理等，并將這些技術(shù)應(yīng)用于疾病的診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)的邊緣學(xué)科。(三)心身疾病與心身醫(yī)學(xué) 心身疾病(p

3、sychosomatic diseases)是一組與精神緊張有關(guān)的軀體疾病。他們具有器質(zhì)性病變的表現(xiàn)或確定的病理生理過程所致的臨床癥狀，心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療、和預(yù)后中有相對(duì)重要的作用 心身醫(yī)學(xué)是研究由精神因素引起或參與引起的、表現(xiàn)為軀體疾病的學(xué)科，主要研究范圍為： 1.研究特殊的社會(huì)、心理因素與正?；虍惓Ｉ砉δ苤g的關(guān)系。 2.研究社會(huì)、心理因素與生物因素在疾病的病因?qū)W、癥狀學(xué)、病程和預(yù)后中的相互作用。3.提倡醫(yī)療照顧的整體觀念，即生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。4.把精神醫(yī)學(xué)與行為醫(yī)學(xué)的方法運(yùn)用于軀體疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)之中。精神障礙的病因?qū)W是生物、心理、社會(huì)(文化)因素相互作

4、用的結(jié)果。一、精神障礙的生物學(xué)因素(一)遺傳因素(二)感染、軀體疾病、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、毒物、生化物質(zhì)改變。二、精神障礙的心理、社會(huì)因素(一)應(yīng)激與精神障礙(二)人格特征與精神障礙第二章 精神障礙的癥狀學(xué)第一節(jié) 概述 異常的精神活動(dòng)通過人的外顯行為如言談、書寫、表情、動(dòng)作行為等表現(xiàn)出來，稱之為精神癥狀。研究精神癥狀及其產(chǎn)生機(jī)理的科學(xué)稱之為精神障礙的癥狀學(xué)，又稱精神病理學(xué)（psychopathology)。精神障礙的判斷 從三個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比分析：縱向比較，即與其過去一貫表現(xiàn)相比較，精神狀態(tài)的改變是否明顯；橫向比較，即與大多數(shù)正常人的精神狀態(tài)相比較，精神狀態(tài)的改變是否明顯，持續(xù)時(shí)間是否超過了一般限度

5、；應(yīng)結(jié)合當(dāng)事人的心理背景和當(dāng)時(shí)的處境進(jìn)行具體分析和判斷。精神癥狀的特點(diǎn) 癥狀的出現(xiàn)不受病人意識(shí)的控制；癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn)移令其消失；癥狀的內(nèi)容與周圍環(huán)境不相稱；癥狀會(huì)給病人帶來不同程度的社會(huì)功能損害。精神癥狀的影響因素 個(gè)體因素，如性別、年 齡、文化程度、軀體狀況以及人格特征均可是某一癥狀表現(xiàn)有不典型之處；環(huán)境因素，如個(gè)人的生活經(jīng)歷、目前的社會(huì)地位、文化背景等都可能影響病人的癥狀表現(xiàn)。第二節(jié) 常見的精神癥狀一、感知障礙感覺(sensation)是客觀刺激物作用于感覺器官所產(chǎn)生的對(duì)事物個(gè)可屬性的反映，如形狀、顏色、大小、重量和氣味等。知覺(perception)是一事物各種不同屬性反映到腦

6、中進(jìn)行綜合，并結(jié)合以往的經(jīng)驗(yàn)，在腦中形成的整體印象。（一）感覺障礙（disorder of sensation）1.感覺過敏(hyperesthesia) 是對(duì)外界一般強(qiáng)度刺激的感受性增高，感覺閾值升高。2.感覺減退(hypoesthesia) 是對(duì)外界一般刺激的感受性減低，感覺閾值升高。3.內(nèi)感性不適(senestopathia) 是軀體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不舒適的和（或）難以忍受的異樣感覺，如牽拉、擠壓、游走、蟲爬感等。（二）知覺障礙1.錯(cuò)覺(illusion) 指對(duì)客觀事物歪曲的知覺。2.幻覺（hallucination）即虛幻的知覺，指沒有現(xiàn)實(shí)刺激物作用于感覺器官時(shí)出現(xiàn)的知覺體驗(yàn)。根據(jù)所涉及

7、的感官，幻覺可分為：幻聽（auditory hallucination）幻視（visual hallucination）幻嗅（olfactory hallucination）幻味（gustatory hallucination）幻觸（tactile hallucination）內(nèi)臟幻覺（visceral hallucination）按幻覺體驗(yàn)的來源分為：真性幻覺（genuine hallucination）幻覺形象鮮明，如同外界客觀事物一樣，來源于客觀空間，通過感官而獲得。假性幻覺（pseudo hallucination）幻覺形象不鮮明生動(dòng)，產(chǎn)生于患者的主觀空間，不通過感官而獲得。按幻覺產(chǎn)生

8、的條件可分為： 機(jī)能性幻覺（function hallucination）是一種伴隨現(xiàn)實(shí)刺激而出現(xiàn)的幻覺。即當(dāng)某種感覺器官處于功能活動(dòng)狀態(tài)的同時(shí)出現(xiàn)涉及該感官的幻覺。 反射性幻覺（reflex hallucination）當(dāng)某一感官處于功能活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，出現(xiàn)涉及另一感官的幻覺。 入睡前幻覺（hypnagogic-）出現(xiàn)在入睡前，多為幻視，患者閉上眼睛就能看見幻覺形象。幻象常為各種動(dòng)物、風(fēng)景或人體的個(gè)別部分。 心因性幻覺（psychogenic-）是在強(qiáng)烈心理因素影響下出現(xiàn)的幻覺，形式多為聽幻覺和視幻覺。3.感知綜合障礙（psychosensory disturbance ）指患者對(duì)客觀事物能感知

9、，但對(duì)某些個(gè)別屬性如大小、形狀、顏色、距離、空間位置等產(chǎn)生錯(cuò)誤的感知。（1）視物變形癥（metamorphopsia) 患者感到周圍的物體在大小、形狀、體積等方面發(fā)生了變化。-視物顯大癥（macropsia）-視物顯小癥（micropsia)（2）空間知覺障礙患者感到周圍事物的距離發(fā)生改變。（3）時(shí)間感知綜合障礙患者對(duì)時(shí)間的快慢出現(xiàn)不正確的體驗(yàn)，如感到時(shí)間飛逝，或感到時(shí)間凝固（4）非真實(shí)感（derealization）患者對(duì)周圍事物和環(huán)境感到發(fā)生了變化，變得不真實(shí)，視物如隔了一層帷幔；像是一臺(tái)布景；視人如同木偶。二、思維障礙思維（thinking）是人腦對(duì)客觀事物間接概括的反映。由感知所獲得的

10、材料，經(jīng)過大腦的分析、比較、綜合、抽象與概括而形成感念，在概念的基礎(chǔ)上進(jìn)行判斷，這個(gè)過程稱為思維。正常人思維有以下特征：目的性；連貫性；邏輯性；實(shí)踐性。（一）思維形式障礙（disorder of the thinking form）常見癥狀如下： 1.思維奔逸（flight of thought）又稱意念飄忽，指聯(lián)想性速度加快，數(shù)量增多、內(nèi)容豐富生動(dòng)。可有隨境轉(zhuǎn)移、音聯(lián)、意聯(lián)。2.思維遲緩（inhibition of thought）即聯(lián)想抑制，聯(lián)想速度減慢、數(shù)量減少和聯(lián)想困難?；颊弑憩F(xiàn)言語緩慢、語量減少，語聲低微，反應(yīng)遲緩。3.思維貧乏（poverty of thought）指聯(lián)想數(shù)量減少概

11、念與詞貧乏。患者體驗(yàn)到腦子空空如也，沒有什么東西可想。4.思維散漫（looseness of thought）指思維的目的性、連貫性和邏輯性的障礙?；颊咚季S活動(dòng)表現(xiàn)為聯(lián)想松弛，內(nèi)容散漫，缺乏主題，一個(gè)問題與另外一個(gè)問題之間缺乏聯(lián)系。5.思維破裂（splitting of thought）指概念之間聯(lián)想的斷裂，建立聯(lián)想的各種概念內(nèi)容之間缺乏聯(lián)系。嚴(yán)重時(shí)，可有語詞雜拌（word salad）。如果在意識(shí)障礙的背景下出現(xiàn)語詞雜拌，稱之為思維不連貫（incoherence of thought）。6.病理性贅述（circumstantiality）指思維活動(dòng)停滯不前，迂回曲折，聯(lián)想枝節(jié)過多，做不必要的

12、過分詳盡的累贅描述，以至與一些繁文細(xì)節(jié)掩蓋了主題。7.思維中斷（blocking of thought）又稱思維阻滯。指患者在無意識(shí)障礙又無外界干擾等原因的情況下，思維過程突然出現(xiàn)中斷。表現(xiàn)說話突然停頓，片刻之后，繼之一新的話題內(nèi)容，使人無法理解。8.思維插入（thought insertion）和強(qiáng)制性思維（forced thinking）思維插入指患者感到有某種不屬于自己的、不受他得意志支配的思想強(qiáng)行塞入其腦中。若患者體驗(yàn)到強(qiáng)制性地涌現(xiàn)大量無現(xiàn)實(shí)意義的聯(lián)想，稱之為強(qiáng)制性思維。9.思維化聲（thought hearing）患者思考時(shí)體驗(yàn)到自己的思想同時(shí)變成了言語聲，自己和他人都能聽到。10.

13、思維擴(kuò)散（difussion of thought）和思維被廣播（thought broadcasting）患者體驗(yàn)到自己的思想一經(jīng)出現(xiàn)，即為眾人皆知，感到自己的思想與人共享，毫無隱私而言，為思維擴(kuò)散。如果患者認(rèn)為自己的思想是通過廣播而擴(kuò)散出去的，為思維被廣播。11.病理性象征性思維（pathosymbolic thinking）屬于概念的轉(zhuǎn)換，患者以無關(guān)的具體概念代表某一抽象概念，不經(jīng)病人自己解釋，別人無法理解。12.語詞新作（neologism）患者自創(chuàng)新詞新字或圖形符號(hào)，或講一種奇怪的語調(diào)，以代替只有他自己理解的某些概念。13.邏輯倒錯(cuò)性思維（paralogism）主要特點(diǎn)為推理缺乏邏輯

14、性，既無前題也無根據(jù)，或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解。14.強(qiáng)迫觀念（obsessive idea）亦稱強(qiáng)迫性思維 指在患者腦中反復(fù)出現(xiàn)的某一概念或相同內(nèi)容的思維，明知沒有必要，但又無法擺脫。臨床常見形式有強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性對(duì)立思想、強(qiáng)迫性懷疑等。（二）思維內(nèi)容障礙 妄想（delusion）是一種病理性的信念，病態(tài)的推理和判斷，其特征為信念的內(nèi)容與事實(shí)不符，沒有客觀現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，但患者堅(jiān)信不移；妄想內(nèi)容涉及患者本人，總是與個(gè)人利益有關(guān)；妄想具有個(gè)人獨(dú)特性；妄想內(nèi)容因文化背景和個(gè)人的經(jīng)歷不同而有所差異，常有濃厚的時(shí)代色彩。妄想按其起源和與其他心理活動(dòng)的關(guān)系分為：原發(fā)性妄想 （pri

15、mary-）即妄想突然發(fā)生，內(nèi)容不可理解，與既往經(jīng)歷，當(dāng)前處境無關(guān)，也不是來源于其他異常心理活動(dòng)的病態(tài)信念。繼發(fā)性妄想（secondary-）是發(fā)生在其他病理心理基礎(chǔ)上的妄想，或在某些妄想基礎(chǔ)上產(chǎn)生另一種妄想。按照妄想的結(jié)構(gòu)分為；系統(tǒng)性妄想（systematic-）指妄想內(nèi)容前后相互聯(lián)系、結(jié)構(gòu)緊密、邏輯性較強(qiáng)。非系統(tǒng)性妄想（unsystematic-）指妄想內(nèi)容片段、前后矛盾、缺乏邏輯性。臨床常見的妄想：（1）被害妄想（delusion of persecution）（2）關(guān)系妄想（delusion of reference）（3）夸大妄想（grandiose delusion）（4）物理影響

16、妄想（delusion of physical influence）（5）罪惡妄想（delusion of guilt）（6）疑病妄想（hypochondriacal -）（7）鐘情妄想（delusion of love）（8）嫉妒妄想（delusion of jealousy）（9）被洞悉感（experience of being revealed）三、注意障礙注意（attention）是指個(gè)體的精神活動(dòng)集中地指向一定對(duì)象的過程。1.注意增強(qiáng)（hyperprosexia）為主動(dòng)注意的顯著增強(qiáng)。2.注意減退（hypoprosexia）主動(dòng)注意及被動(dòng)注意的興奮性均減弱，注意的廣度縮小，穩(wěn)定性下降

17、。3.注意渙散（aprosexia）主動(dòng)注意不易集中，注意的穩(wěn)定性降低。4.注意轉(zhuǎn)移（transference of attention）主動(dòng)注意的穩(wěn)定性降低。 5.注意狹窄（narrowing of attention）指注意范圍的顯著縮小。四、記憶障礙記憶（memory）為既往事物經(jīng)驗(yàn)的重現(xiàn)，包括識(shí)記、保持、再認(rèn)和回憶三個(gè)基本過程。1.記憶增強(qiáng)（hypermnesia）指對(duì)病前不能夠且不重要的事都能回憶起來。2.記憶減退（hypomnesia）記憶的三個(gè)過程普遍減退。3.遺忘（amnesia）指部分或全部的不能回憶以往的經(jīng)歷。一段時(shí)間的全部經(jīng)歷的喪失稱作完全性遺忘，僅是對(duì)部分經(jīng)歷或事件的遺

18、忘稱之為部分性遺忘。 順行性遺忘（anterograde amnesia）緊接著疾病發(fā)生以后一段時(shí)間的經(jīng)歷不能回憶。 逆行性遺忘（retrograde amnesia）指對(duì)緊接著疾病發(fā)生以前一段時(shí)間經(jīng)歷的遺忘。 界限性遺忘（circumscribed amnesia）指對(duì)生活中某段經(jīng)歷的完全遺忘，通常與這一階段發(fā)生的不愉快事件有關(guān)，又稱心因性遺忘。4.錯(cuò)構(gòu)（paramnesia）指對(duì)過去曾經(jīng)歷過的事件，在發(fā)生的地點(diǎn)、情節(jié)、特別是在時(shí)間上出現(xiàn)錯(cuò)誤，雖經(jīng)指出，但仍堅(jiān)信不疑。 5.虛構(gòu)（confabulation）指由于遺忘，患者以想象的、未曾經(jīng)歷過的事件來填補(bǔ)記憶的缺損。其內(nèi)容常很生動(dòng)，且?guī)в谢恼Q

19、色彩，常瞬息即忘。遺忘綜合征 當(dāng)虛構(gòu)與近事遺忘、定向障礙同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱作為柯薩可夫 綜合征（Korsakovs syndrom）。五、智能障礙智能（intelligence）是一個(gè)復(fù)雜的綜合精神活動(dòng)功能，是對(duì)既往所獲得的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的應(yīng)用，用以解決新問題、形成新概念的能力。智能障礙可分為：1.精神發(fā)育遲滯（mental retardation）2.癡呆（dementia）假性癡呆：（1）剛?cè)C合征（Gansers syndrom）（2）童樣癡呆（puerilism） （3）抑郁性假性癡呆（depressive pseudodementia六、定向力 定向力（orientation）是一個(gè)人對(duì)時(shí)間、

20、地點(diǎn)、人物，以及對(duì)自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。 雙重定向，即對(duì)周圍環(huán)境的時(shí)間、地點(diǎn)、人物出現(xiàn)雙重體驗(yàn)，其中一種體驗(yàn)是正確的，而另外一種體驗(yàn)與妄想有關(guān)。七、情感障礙 情感（affect）和情緒（emotion）指個(gè)體對(duì)客觀事物的態(tài)度及相應(yīng)的內(nèi)心體驗(yàn)。心境（mood）是指一種微弱而持續(xù)的情緒狀態(tài)。 情感障礙通常表現(xiàn)為三種形式，即情感性質(zhì)的改變、情感穩(wěn)定性的改變、情感協(xié)調(diào)性的改變。（一）情感性質(zhì)的改變 1.情感高漲（elation）情感活動(dòng)明顯增高，表現(xiàn)為不同程度的病態(tài)喜悅，自我感覺良好，與環(huán)境不相符的過分愉快、歡樂。語調(diào)高昂，眉色飛舞，笑逐言開，表情豐富。有感染力，易引起周圍人的共鳴。2.情緒低落（dep

21、ression）情感體驗(yàn)不良，自我評(píng)價(jià)過低，思維遲緩，動(dòng)作減少及某些生理功能的抑制。重者出現(xiàn)自殺意念或行為。3.焦慮（anxiety）指過分擔(dān)心發(fā)生危及自身安全及其他不良后過的一種心境，表現(xiàn)顧慮重重、緊張恐懼及植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。 4.恐懼（phobia）是面臨不利的或危險(xiǎn)處境時(shí)出現(xiàn)的情緒反應(yīng)。表現(xiàn)為緊張害怕、提心吊膽及明顯的植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。（二）情感穩(wěn)定性改變1.情感不穩(wěn)（emotional instability）在外界輕微刺激影響下，甚至無明顯外界因素時(shí)，病人的情緒很易波動(dòng)，變化不定。2. 情感淡漠（apathy）指對(duì)外界刺激缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，即使對(duì)自身有密切利害關(guān)系的事情也

22、是如此。3.易激惹性（irritability）表現(xiàn)為極易因小事而引起較強(qiáng)烈的情感反應(yīng)，持續(xù)時(shí)間一般比較短暫。 （三）情感協(xié)調(diào)性的改變1.情感倒錯(cuò)（parathymia）指情感表現(xiàn)與其內(nèi)心體驗(yàn)或處境不相協(xié)調(diào)。2.情感幼稚（affect infantility）指成人的情感反應(yīng)如同小孩，變得幼稚、缺乏理性控制，反應(yīng)迅速而強(qiáng)烈，沒有節(jié)制和掩飾，別人的情緒反應(yīng)很容易引起他們的共鳴。八、意志障礙 意志（will）是指人們自覺地確定目標(biāo)，并克服困難用自己的行動(dòng)去實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的心理過程。 常見的意志障礙： 1.意志增強(qiáng)（hyperbulia）指意志活動(dòng)過多。在病態(tài)情感或妄想的支配下，患者可以持續(xù)堅(jiān)持某些行為，

23、表現(xiàn)出極大的頑固性。 2.意志減退（hypobulia）指意志活動(dòng)減少?；颊弑憩F(xiàn)動(dòng)機(jī)不足，缺乏積極主動(dòng)性及進(jìn)取心，對(duì)周圍一切事物無興趣以致意志消沉、不愿活動(dòng)。3.意志缺乏（abulia）指意志活動(dòng)缺乏。表現(xiàn)為對(duì)任何活動(dòng)缺乏動(dòng)機(jī)、要求，生活處于被動(dòng)狀態(tài)，處處需要?jiǎng)e人管理和監(jiān)督。嚴(yán)重時(shí)本能要求也沒有，行為孤僻、退縮，且伴有情感淡漠和思維貧乏。 4.猶豫不決（shilly-shally）表現(xiàn)為遇事缺乏果斷，常常反復(fù)考慮，不知如何是好。對(duì)于兩可之間的事，更是不能做出選擇和決定。 矛盾意向（ambitendency）表現(xiàn)為對(duì)同一事物同時(shí)出現(xiàn)兩種完全相反的意向和情感。九、動(dòng)作與行為障礙 簡單的隨意和不隨意

24、運(yùn)動(dòng)稱作為動(dòng)作，有動(dòng)機(jī)有目的而進(jìn)行的復(fù)雜隨意運(yùn)動(dòng)稱為行為。動(dòng)作和行為障礙又稱為精神運(yùn)動(dòng)性障礙。 常見的動(dòng)作行為障礙： （一）精神運(yùn)動(dòng)性興奮 1.協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮：動(dòng)作與行為的增加與其思維、情感活動(dòng)的亢進(jìn)相一致，并和環(huán)境密切聯(lián)系協(xié)調(diào)。這種活動(dòng)的增多是有目的可理解的。2.不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮：言語與動(dòng)作的增多與其思維情感不相協(xié)調(diào)，其活動(dòng)單調(diào)雜亂，缺乏目的性，使人不易理解。（二）精神運(yùn)動(dòng)性抑制1.木僵（stupor）2. 臘樣屈曲（cerea flexibility）3.緘默癥（mutism）4.違拗癥（nagativism）（三）刻板動(dòng)作（stereotyped act）指患者機(jī)械刻板地反復(fù)

25、重復(fù)單一單調(diào)的動(dòng)作，常與刻板言語同時(shí)出現(xiàn)。（四）模仿動(dòng)作（echopraxia）指患者無目的地模仿別人的動(dòng)作，常與模仿言語同時(shí)存在。（五）作態(tài)（mannerism）指患者做出古怪、愚蠢、幼稚做作的動(dòng)作、姿勢、步態(tài)與表情，如作怪相、扮鬼臉等。十、意識(shí)障礙意識(shí)（ consciousness）是指患者對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。意識(shí)障礙的判斷：感知覺清晰度降低、遲鈍，感覺閾值升高；注意難以集中，記憶減退，出現(xiàn)遺忘或部分遺忘；思維遲鈍、不連貫；理解困難，判斷能力降低；情感反應(yīng)遲鈍、茫然；動(dòng)作行為遲鈍，缺乏目的性和指向性；定向障礙。意識(shí)障礙可表現(xiàn)為意識(shí)清晰度的降低、意識(shí)范圍縮小及意識(shí)內(nèi)容的變化。臨床

26、常見的意識(shí)障礙：1.嗜睡（drowsiness）在安靜的環(huán)境中很易入睡，較強(qiáng)的刺激包括言語刺激能夠喚醒，刺激取除后則很快入睡。此種睡眠不是由于睡眠不足或過度疲勞所致。2.混濁（confusion）清晰度輕度受損，患者反應(yīng)遲鈍、思維緩慢，注意、記憶、理解都有困難，環(huán)境定向障礙，能回答簡單問題，可出現(xiàn)原始動(dòng)作和病理反射。3.混睡（sopor）清晰度較前更低，環(huán)境意識(shí)及自我意識(shí)均喪失，言語消失，強(qiáng)痛刺激才能引起反應(yīng)。角膜、睫毛反射減弱，對(duì)光反射、吞咽反射存在。病理反射陽性?？捎胁蛔灾鬟\(yùn)動(dòng)及震顫。4.昏迷（coma）5.朦朧狀態(tài)（twilight state）意識(shí)清晰度降低,意識(shí)范圍縮窄。患者在狹窄的

27、意識(shí)范圍內(nèi)，可有相對(duì)正常的感知覺以及協(xié)調(diào)連貫的復(fù)雜行為。聯(lián)想困難，表情呆板或迷惘。有定向障礙，片段幻覺、錯(cuò)覺、妄想及相應(yīng)的行為。6.瞻望狀態(tài)（delirium）意識(shí)清晰度降低，大量錯(cuò)幻覺，思維不連貫，定向障礙及不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。7.夢樣狀態(tài)（oneiroid state）指在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)伴有夢境樣體驗(yàn)?；颊咄耆龄嫌趬艟撑c幻象之中，與外界保持簡單聯(lián)系。對(duì)其幻想內(nèi)容過后并不完全遺忘，持續(xù)數(shù)日或數(shù)月。十一、自知力自知力（insight）又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力，是指患者對(duì)自己精神疾病的認(rèn)識(shí)和判斷能力。風(fēng)云制作器質(zhì)性精神障礙一、概念 指腦部有明顯的形態(tài)學(xué)、組織學(xué)改變或代謝紊亂等所致的精神障礙

28、，包括各種原發(fā)于腦部的疾病和繼發(fā)于軀體疾病或中毒所致的精神障礙。腦器質(zhì)性精神障礙軀體疾病伴發(fā)精神障礙中毒性性精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙是指由于原發(fā)于腦部的疾病如腦血管病、腦變性性疾病、感染、創(chuàng)傷、腫瘤、癲癇等引起的精神障礙。軀體疾病所致精神障礙是由腦以外的軀體疾病，如軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營養(yǎng)代謝疾病等，引起腦功能紊亂而產(chǎn)生的精神障礙。二、器質(zhì)性精神障礙常見的臨床綜合癥（一）譫妄（delirium）是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知功能障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病變發(fā)展迅速，故又稱為急性腦病綜合癥（acute brain syndrome）。 1病因和

29、發(fā)病機(jī)制 病因包括感染，代謝及內(nèi)分泌紊亂，水電解質(zhì)紊亂，顱內(nèi)損傷，手術(shù)后狀態(tài)，藥物的影響等等。 心理社會(huì)因素對(duì)譫妄有誘發(fā)作用，其病理過程目前認(rèn)為是普遍的腦氧化代謝降低、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)減少。2、譫妄的臨床表現(xiàn)一般特征 老年病房，急診室和ICU病房多見，普通病房展望發(fā)生率10%30之間，全麻手術(shù)病人其發(fā)生率可高達(dá)50%。譫妄的易感因素有：老年人、兒童、有腦損傷史，酒依賴者。 起病急，癥狀波動(dòng)大，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。有些患者有前驅(qū)期癥狀如坐立不安、焦慮、激越行為、注意渙散和睡眠障礙等。一般持續(xù)時(shí)間不長。譫妄的特征（1） 包括意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)、混濁狀態(tài)、朦朧狀態(tài)等等 意識(shí)模糊：比較輕的意識(shí)障礙

30、，是譫妄混濁朦朧的一種較輕的混合狀態(tài)。 譫妄狀態(tài)：意識(shí)清晰度降低，大量錯(cuò)幻覺，思維不連貫，不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。譫妄的特征（2）混濁狀態(tài)：意識(shí)清晰度輕度受損，反應(yīng)遲鈍、思維緩慢，注意、記憶、理解有障礙，能回答簡單問題，對(duì)復(fù)雜問題則茫然不知所措，環(huán)境定向障礙，可有原始動(dòng)作和病理反射。 朦朧狀態(tài)：意識(shí)范圍狹窄，清晰度降低，聯(lián)想困難，表情呆板或迷惘，定向障礙，片斷錯(cuò)幻覺及相應(yīng)的行為。持續(xù)時(shí)間一般短暫。3診斷依據(jù)典型臨床癥狀 急性起病，意識(shí)障礙，波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙。根據(jù)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查明確病因。4治療· 病因治療 是關(guān)鍵· 精神癥狀的處理· 支持治療 改善腦功

31、能（二）癡呆（dementia）是指較嚴(yán)重的、持續(xù)地的認(rèn)知障礙，以緩慢的智能減退為主要特征，伴不同程度的人格改變，沒有意識(shí)障礙。又稱為慢性腦病綜合征（chronic brain syndrome）1.癡呆的病因中樞神經(jīng)變性疾病Alzheimers. Huntingtons, CJD, Parkinsons, Wilsons, Lewy bodies，額-顳葉癡呆顱內(nèi)疾病顱內(nèi)占位性病變：腫瘤、慢性硬膜下血腫、慢性腦膿腫感染：腦炎、腦膜腦炎、神經(jīng)梅毒、艾滋病癡呆創(chuàng)傷：腦震蕩、腦挫裂傷代謝障礙和內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌障礙：艾迪生病、庫欣綜合癥、高胰島素血癥、甲減、甲亢肝衰竭、腎衰、 肺衰慢性電解質(zhì)紊亂、

32、血卜啉病、 Wilsons維生素缺乏：B1、煙酸、葉酸、B12血管性疾病腦梗塞、腦出血中毒 缺氧酒精、重金屬、CO、藥物、缺氧2.臨床表現(xiàn)· 早期主要是記憶減退，特別是近記憶障礙，隨著病情的發(fā)展，遠(yuǎn)記憶也受損，有虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)，注意渙散、注意減退。· 語言障礙，用詞困難、重復(fù)、刻板、思維破裂或無意義言詞。重度患者常緘默。· 情緒障礙：包括焦慮、易激惹、抑郁、情緒不穩(wěn)· 人格改變：興趣減少、主動(dòng)性差、情感淡漠、退縮，有時(shí)沖動(dòng)，幼稚，糾纏、詭辯、不恰當(dāng)?shù)男砸庀颉?以上諸方面導(dǎo)致患者社會(huì)功能受損3.診斷· 了解病史，何時(shí)出現(xiàn)智力減退和社會(huì)功能下降，做智能

33、檢查(MMSE、WAIS)· 必要的實(shí)驗(yàn)室檢查· 注意與抑郁性假性癡呆鑒別4.治療Ø 支持（營養(yǎng)）和環(huán)境Ø 抗精神病藥物的應(yīng)用Ø 抗抑郁藥物Ø 抗焦慮藥物（三）.遺忘綜合癥· 遺忘綜合癥（amnestic syndrome）又稱柯薩可夫綜合癥（Korsakovs syndrome），是由腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，無意識(shí)障礙，智能相對(duì)完好。· 病因 下丘腦后部和近中線結(jié)構(gòu)的大腦損傷，雙側(cè)海馬受損，維生素B1缺乏，一氧化碳中毒，血管性疾病，腦炎，第三腦室腫瘤。&#

34、183; 臨床特征 近記憶障礙，虛構(gòu)，地點(diǎn)、時(shí)間定向障礙。（四）其它表現(xiàn)腦器質(zhì)性精神障礙還有類精神病表現(xiàn)，抑郁狀態(tài)，行為或人格問題。軀體疾病所致精神障礙一 概述· 軀體疾病所致的精神障礙是指各內(nèi)臟器官，內(nèi)分泌，結(jié)締組織，營養(yǎng)代謝等疾病時(shí)，以及其他內(nèi)科疾病時(shí)所伴發(fā)的精神障礙。· 軀體疾病所致的精神障礙與感染及中毒所致的精神障礙稱為癥狀學(xué)精神病。二 病因及發(fā)病機(jī)理（1）(一)軀體性致病因素 是決定性因素(二) 發(fā)病機(jī)理 1.為生物毒素及中間代謝產(chǎn)物的蓄積 2.腦缺氧 3.電解質(zhì)代謝異常 4.酸堿平衡失調(diào) 5.中樞遞質(zhì)改變 (三)素質(zhì)因素包括人格素質(zhì)、遺傳傾向及個(gè)體神經(jīng)系統(tǒng)功能狀

35、態(tài)，如年齡、健康狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)類型、集體的反應(yīng)性等。年齡60以上、有酒依賴或藥物依賴 、腦損傷史者較易引起意識(shí)障礙。三. 臨床表現(xiàn)· （一）腦衰弱綜合癥 多見于軀體疾病的初期，恢復(fù)期或慢性軀體疾病的過程中。其特點(diǎn)是軀體或精神的虛弱或衰竭。在精神方面病人表現(xiàn)為. 頭痛頭暈，注意渙散，記憶減退，睡眠表淺，而多夢；. 情緒不穩(wěn)其激動(dòng)或焦慮不安，脆弱易哭泣；.感覺過敏易緊張，不能忍受高聲或亮光，常感全身不適，酸痛，易疲勞倦??；有的有思維遲鈍，理解困難，也有出現(xiàn)疑病觀念或癔病樣發(fā)作。以上癥狀隨全身癥狀的好轉(zhuǎn)而逐漸好轉(zhuǎn)。軀體方面病人表現(xiàn)無力，出虛汗，心悸，食欲不振， 消瘦等，這種虛弱狀態(tài)需要較長

36、時(shí)間的休養(yǎng)和恢復(fù)。· （二）急性腦病綜合癥 常見于軀體疾病的急性期或慢性軀體疾病的惡化期，臨床上多見的是意識(shí)障礙-譫妄狀態(tài)。 意識(shí)障礙的判斷：.感知覺清晰度降低，遲鈍，感覺閾值升高；. 注意難以集中，記憶減退，出現(xiàn)遺忘或部分遺忘；.思維變得遲鈍，不連貫；.理解困難，判斷能力降低；. 情感反應(yīng)遲鈍，茫然；.動(dòng)作行為遲鈍，缺乏目的性和指向性；.出現(xiàn)定向力障礙，對(duì)時(shí)間，地點(diǎn)，人物定向不能辨別，嚴(yán)重是自我定向力，如姓名，年齡，職業(yè)也不能辨認(rèn)。· （三）慢性腦病綜合癥 多見于嚴(yán)重軀體疾病之后，也可由急性腦病綜合癥發(fā)展而來。主要表現(xiàn)為人格改變，遺忘綜合征，癡呆綜合征，并有情感淡漠及、行

37、為幼稚、神經(jīng)癥癥狀等。· （四）其他 有的病人在意識(shí)清晰狀態(tài)下，表現(xiàn)興奮，話多，情感高漲的類燥狂狀態(tài)。或表現(xiàn)為類分裂癥癥狀，出現(xiàn)幻覺妄想，妄想比較接近現(xiàn)實(shí)，較片斷，患者對(duì)妄想不十分堅(jiān)信。四 診斷原則與鑒別· （一）診斷原則 · 1.精神癥狀與原發(fā)軀體疾病的病情在程度上有平行關(guān)系，在時(shí)間上有先后關(guān)系。 · 2. 有明確的軀體疾病病史及體征，并有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室陽性檢查結(jié)果。· 3. 精神癥狀不具獨(dú)特性。· 4 .精神癥狀常隨軀體疾病的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)。· （二）鑒別· 1. 與合并有感染，中毒，軀體疾病為誘因的精神分裂癥，燥狂

38、抑郁性精神病區(qū)別。· 2. 腦衰弱綜合征應(yīng)與神經(jīng)衰弱相鑒別。五 治療原則· （一）病因治療· （二）軀體支持治療Ø 1.營養(yǎng)Ø 2.精神癥狀的控制Ø 3.護(hù)理精神活性物質(zhì)所致精神障礙基本概念(1)精神活性物質(zhì)(Psychoactive Substance) 指能夠影響人類心境、情緒、行為、改變意識(shí)狀態(tài)，并有依賴作用的一類化學(xué)物質(zhì)，人們使用這些物質(zhì)的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理狀態(tài)。依賴(dependence) 是一組認(rèn)知、行為和生理癥狀群，表明個(gè)體明白使用成癮物質(zhì)會(huì)帶來明顯的問題，但還在繼續(xù)使用，自我用藥的結(jié)果導(dǎo)致了耐受性增

39、加、戒斷癥狀和強(qiáng)迫性覓藥行為。濫用(abuse) 在ICD-10分類系統(tǒng)中稱為有害使用，是一種適應(yīng)不良方式，由于反復(fù)使用藥物導(dǎo)致了明顯的不良后果，如不能完成重要的工作、學(xué)業(yè)，損害了軀體、心理健康，導(dǎo)致法律上的問題等。耐受性(tolerance) 是一種狀態(tài)，指藥物使用者必須增加使用劑量方能獲得所需的效果，或使用原來的劑量則達(dá)不到使用者所追求的效果。戒斷狀態(tài)(withdrawal state) 指停止使用藥物或減少使用劑量或使用拮抗劑占據(jù)受體后所出現(xiàn)的特殊的生理心理癥狀群，其機(jī)制是由于用藥后，突然停藥引起的適應(yīng)性的反跳。精神活性物質(zhì)的分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（巴比妥類、苯二氮卓類、酒精）中樞神經(jīng)系

40、統(tǒng)興奮劑（咖啡因、苯丙胺、安納加、可卡因）大麻致幻劑（麥角酸二乙酰胺、仙人掌毒堿）阿片類（海洛因、嗎啡、阿片、美沙酮、二氫唉托啡、哌替啶、丁丙諾非）揮發(fā)性容劑（丙酮、苯環(huán)已哌啶）煙草原 因(1)社會(huì)因素可獲得性 家庭因素同伴影響 同伴間壓力文化背景 社會(huì)環(huán)境因素心理因素個(gè)性素質(zhì) 如反社會(huì)性， 情緒控制差 ，易沖動(dòng) ，缺乏有效的防御機(jī)制， 追求即刻滿足感等。生物學(xué)因素腦內(nèi)的犒賞系統(tǒng)與藥物依賴代謝速度遺傳學(xué)因素阿片類藥物 概述阿片類藥物的藥理作用給藥途徑 血腦屏障 組織分布 代謝具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，抑制呼吸、咳嗽中樞及胃腸蠕動(dòng)，同時(shí)能興奮嘔吐中樞和縮瞳作用。阿片類藥物作用于中樞邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生強(qiáng)烈的

41、快感。戒斷反應(yīng)客觀體征 血壓升高、脈搏增加、體溫升高、雞皮疙瘩、瞳孔擴(kuò)大、流涕、震顫、嘔吐、失眠等。主觀癥狀 惡心、肌肉疼痛、骨頭疼痛、腹痛、不安、食欲差、無力、疲乏、噴嚏、發(fā)冷、發(fā)熱、渴求藥物等。治療脫毒治療替代治療 小毒代大毒，小毒（如美沙酮、丁丙諾啡），原則是只減不加，先快后慢，限時(shí)完成。非替代治療 可樂定、中草藥、針灸、鎮(zhèn)定催眠藥、莨菪堿類。放止復(fù)吸、社會(huì)心理干預(yù)阿片類阻滯劑 （納洛酮，納屈酮）社會(huì)心理治療認(rèn)知行為治療復(fù)吸預(yù)防行為治療群體治療家庭治療鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮藥巴比妥類藥理作用 小劑量抑制大腦皮層，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用；較大劑量感覺遲鈍、活動(dòng)減少引起困倦、睡眠；中毒劑量麻醉、昏迷、

42、死亡。巴比妥類的戒斷癥狀 疲乏無力、焦慮不安、失眠、肢體粗大支持震顫、嘔吐、心動(dòng)過速、四肢震顫加重、肌肉抽搐、癲癇大發(fā)作、高熱譫妄。脫癮 脫癮時(shí)減量要慢 替代治療 長效代短效苯二氮卓類種類短效：三唑侖、去甲羥安定、咪唑安定中效：舒樂安定、阿普唑侖、氯羥安定（羅拉）、奧沙西泮（舒寧）長效：安定、硝基安定、氯硝安定、利眠寧、氟基安定藥理作用抗焦慮 催眠作用 抗驚厥 肌肉松馳副作用神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 矛盾反應(yīng) 皮疹、性功能障礙、月經(jīng)失調(diào)。損害認(rèn)知功能 成癮脫癮逐漸減少劑量、次數(shù)、停止交替使用不同的苯二氮卓類用非苯二氮卓類藥替代酒精 概述酒精的藥理作用及機(jī)制少量-興奮大腦皮層中等劑量-抑制大

43、腦皮層，使皮層下釋放，出現(xiàn)松弛感。醉酒狀態(tài)-精神活動(dòng)、言語及運(yùn)動(dòng)功能抑制加深，對(duì)刺激反應(yīng)性降低、感覺遲鈍、判斷記憶受損、自控力下降、動(dòng)作不穩(wěn)、構(gòu)音含糊等。嚴(yán)重者大腦處于高度抑制狀態(tài)，醉倒不起，大量嘔吐、便溺全然不知。酒精對(duì)身體急慢性損害急性損害： 胃、食管出血。慢性損害：指常年累月大量飲酒，引起的中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)及各臟器的嚴(yán)重?fù)p害。飲酒與精神障礙（1）急性酒中毒 大量飲酒史，其嚴(yán)重程度與血酒精濃度相關(guān)，表現(xiàn)沖動(dòng)性行為，易激惹、判斷力及社交功能受損，口齒不清、共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫、面色發(fā)紅、嘔吐等等。 中毒嚴(yán)重者昏睡，可致呼吸、心跳抑制。戒斷反應(yīng)* 單純戒斷反應(yīng)（uncomplicat

44、ed alcohol withdrawal）手、舌或眼瞼震顫、惡心或嘔吐、失眠、頭痛、焦慮不安和自主神經(jīng)功能紊亂，心跳加速、出汗、血壓增高，少數(shù)病人可有片段型幻覺或錯(cuò)覺。* 震顫譫妄（alcohol withdrawal delirium）出現(xiàn)在斷酒約48小時(shí)后，在譫妄的同時(shí)有全身肌肉粗大震顫，也可有高熱、大汗淋漓、心跳加速等。* 癲癇發(fā)作（epileptic attack）多為大發(fā)作形式。記憶及智能障礙Korsakoff綜合征及Wernicke腦病酒精性癡呆其他精神障礙酒精性幻覺癥 酒精性妄想癥 人格改變治療（1）戒斷癥狀的治療單純戒斷癥狀 應(yīng)用苯二氮卓類藥物震顫譫妄* 一般注意事項(xiàng)：安靜環(huán)

45、境、留陪人、保溫、預(yù)防感染。* 鎮(zhèn)靜：首選苯二氮卓類 安定* 控制精神癥狀：Haldol 5mg im tid 。* 其它：糾正水、電介質(zhì)、酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充大劑量維生素。治療（2）酒精性幻覺癥、妄想癥 抗精神病藥物：氟哌啶醇 奮乃靜等酒精性癲癇 丙戊酸鈉 戒酒硫治療精神分裂癥概述ü 是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。ü 通常意識(shí)清晰，智能尚好，部分病人可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。ü 多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。病因及發(fā)病機(jī)理(1)1 遺傳因素

46、在本病的發(fā)病中起較重要的作用，精神分裂癥65%易感性取決于基因。精神分裂癥家系調(diào)查家系研究：血緣關(guān)系與發(fā)病率成正比雙生子研究：同卵雙生是異卵雙生的4-6倍 寄養(yǎng)子研究：發(fā)病與環(huán)境改變無明顯聯(lián)系2 神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)異常· 尸解：顳葉 額葉 腦組織萎縮· CT: 腦室擴(kuò)大 溝回增寬· PET WCST: 額葉功能低下3 神經(jīng)生化異常 (1) 多巴胺（DA）假說：陽性癥狀？ 精神分裂癥患者中樞DA功能亢進(jìn)（2）氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說 中樞谷胺酸功能不足（3）5-羥色胺（5-HT）假說：陰性癥狀？ 精神分裂癥可能與5-HT代謝障礙有關(guān)4 子宮內(nèi) 感染與產(chǎn)傷5 神經(jīng)發(fā)育病

47、因?qū)W假說6 心理社會(huì)因素-不可以忽視誘因。臨床表現(xiàn)（一）感知覺障礙-幻覺 1、幻聽：最常見。評(píng)論性、爭論性、命令性 2、其他幻覺：幻視、幻觸、幻味等。 3、幻覺內(nèi)容給患者帶來思維及行為方面影響（二）思維障礙1、妄想: 內(nèi)容荒謬、堅(jiān)信不移。 常見：關(guān)系妄想、迫害妄想、物理影響妄想。 妄想內(nèi)容與個(gè)人生活經(jīng)歷及文化背景有關(guān)，開始可能與 誘因有關(guān)，但逐漸泛化。2、被動(dòng)體驗(yàn)： 自主性喪失，受到外界支配。被強(qiáng)加的被動(dòng)體驗(yàn)，常與妄想相聯(lián)系。 被控制感 被洞悉感3 思維聯(lián)想障礙 流暢性及完整性出現(xiàn)問題， “費(fèi)勁” 思維散漫（破裂） 邏輯倒錯(cuò) 語詞新作 病理性象征性思維4 思維貧乏 思維量的減少，內(nèi)容的單調(diào)、刻

48、板，缺乏主動(dòng)交流及語言修飾。問題：思維的貧乏與遲緩有何不同？（三）情感障礙 不協(xié)調(diào)為其根本特征 與環(huán)境不協(xié)調(diào)與內(nèi)心體驗(yàn)不協(xié)調(diào) 情感淡漠 缺乏眼神交流或其他體態(tài)語言，表情呆板，自發(fā)動(dòng)作減少，親情冷淡。 易激惹 情感倒錯(cuò)（四）意志行為障礙1、意志減退（缺乏） 工作學(xué)習(xí) 活動(dòng)減少 個(gè)人料理2、緊張綜合征：肌張力增高 緊張性木僵：臘樣屈曲、空氣枕頭。 緊張性興奮：不協(xié)調(diào)臨床分型· 偏執(zhí)型（paranoid type）· 緊張型（catationic type）· 青春型（hebephrenic type）· 單純型（simplex type）按癥狀群進(jìn)行分類型分

49、裂癥型分裂癥癥狀幻覺、妄想、思維形式及行為障礙思維貧乏、情感淡漠、意志行為減退及缺乏治療藥物反應(yīng)良好藥物反應(yīng)較差認(rèn)知無認(rèn)知功能改變伴有認(rèn)知改變預(yù)后較好較差生物學(xué)基礎(chǔ)DA功能亢進(jìn)無DA功能亢進(jìn)（5-HT)診斷（一）診斷· 起病· 前驅(qū)期癥狀· 癥狀學(xué)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3一 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：· 至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙，智能障礙，情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另有規(guī)定：· 反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；· 明顯的思維松馳、思維破裂，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；· 思維被插入、被撤走、被播散、思維中斷或強(qiáng)制性思維；

50、3; 被動(dòng)、被控制、或被洞悉體驗(yàn)；· 原發(fā)性妄想或其他荒繆的妄想；· 思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維、 或語詞新作；· 情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；· 緊張綜合征、怪異行為、或愚蠢行為；· 明顯的意志減退或缺乏。二 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行交談。三 病程標(biāo)準(zhǔn)：· 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)，至少已持續(xù)一個(gè)月，單純型另有規(guī)定 。· 若同時(shí)符合精神分裂癥和心境障礙的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷精神分裂癥。四 排除標(biāo)準(zhǔn)： 排除器質(zhì)

51、性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。鑒別診斷· 腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙· 心境障礙· 神經(jīng)癥病程與預(yù)后（1）· 三分之一的病人可獲臨床痊愈，不再存在精神病理癥狀。· 一些病人呈發(fā)作性病程，其發(fā)作期與間歇期長短不一，復(fù)發(fā)與社會(huì)心理因素有關(guān)。· 一些病人反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)人格改變，社會(huì)功能下降，臨床表現(xiàn)為不同程度的殘疾狀態(tài)。· 一些病人反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)人格改變，社會(huì)功能下降，臨床表現(xiàn)為不同程度的殘疾狀態(tài)。· 第一次發(fā)作的精神分裂癥患者

52、中，75%可以治愈，20%可保持終生健康，60%病人可達(dá)到社會(huì)性緩解，具備一定的社會(huì)功能。治療與康復(fù)一 藥物治療 20世紀(jì)30年代以前：“瘋子”，火刑 20世紀(jì)30年代50年代：電抽搐，胰島素 20世紀(jì)50年代：藥物治療（氯丙嗪）抗精神病藥物按作用機(jī)制分為：1、經(jīng)典藥物：神經(jīng)阻滯劑；通過阻斷D2受體發(fā)揮作用?？梢苑譃椋海?）高效價(jià)（氟哌啶醇）：鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，抗膽堿能作用明顯，心肝毒性大，EPS小，治療劑量?。?) 低效價(jià)（氯丙嗪）：抗幻覺妄想癥狀突出，但鎮(zhèn)靜作用弱，心肝毒性小，EPS突出2、非經(jīng)典藥物：平衡阻滯5-HT和D2受體發(fā)揮作用，對(duì)陽性陰性癥狀均有效。有利培酮、奧氮平，氯氮平等。用藥!藥

53、物治療應(yīng)該系統(tǒng)而且規(guī)范。強(qiáng)調(diào)：足早明確診斷，及早用藥。足量用藥后必須達(dá)到治療劑量足療程急性期治療23個(gè)月。維持期治療劑量應(yīng)該個(gè)體化，但首次發(fā)作一般須維持2年以上，復(fù)發(fā)患者則建議盡可能長時(shí)間服藥，甚至終身服藥。用藥原則 1、單一用藥，尤其是作用機(jī)制相似的藥物 不宜合用。 2、對(duì)于出現(xiàn)的情緒障礙、睡眠障礙、副反應(yīng)可以相應(yīng)加用對(duì)抗藥物。2 心理治療三 心理與社會(huì)康復(fù) 心 境 障 礙概念· 以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。· 臨床上主要表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，可有精神病性癥狀，如幻覺、妄想。· 大多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作的傾向，部分可有

54、殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。CCMD-3中的心境障礙包括· 雙相障礙：躁狂、抑郁交替發(fā)作· 躁狂癥：單相、少見· 抑郁癥：單相病因和發(fā)病機(jī)理一 遺傳因素·  家系研究：家族史占30%-41.8%· 雙生子與寄養(yǎng)子研究 雙生子：MZ同病率56.7% DZ同病率12.9% 寄養(yǎng)子：親生父母患病率31% 養(yǎng)父母中只有12.9%· 遺傳方式，有多種假說，有的認(rèn)為是單基因常染色體顯性遺傳，有的認(rèn)為是性連鎖顯性遺傳，也有認(rèn)為是多基因遺傳。二 神徑生化改變· 5-羥色胺（5-HT）假說 躁狂癥NE 抑郁癥NE· 去甲腎上腺素（

55、NE）假說· 多巴胺 (DA) 假說· r-氨基酸（GABA)5-羥色胺假說5-HT功能活動(dòng)降低。證據(jù)：1、部分TCAs、SSRIs阻滯5-HT的回收達(dá)到抗抑郁。2、MAOI通過抑制5-HT的降解，可以抗抑郁。3、5-HT的前體可以抗抑郁。4、耗竭體內(nèi)的5-HT可以導(dǎo)致抑郁（利血平）去甲腎上腺素假說（NE）假說NE代謝產(chǎn)物3-甲基-4-羥基苯乙二醇 雙相抑郁時(shí)尿中含量明顯降低 雙相躁狂時(shí)尿中含量明顯升高多巴胺（DA）假說抑郁癥DA功能降低，躁狂癥DA功能增高 依據(jù)：1 多巴胺前體L-DOPA可改變抑郁癥的癥狀；2 多巴胺激動(dòng)劑Piribedil(哌啶哌嗪基嘧啶)和溴隱亭有抗抑郁作用并可以轉(zhuǎn)化為躁狂3 抑郁發(fā)作時(shí)多巴胺降解產(chǎn)物高香草酸（HVA)降低-氨基丁酸假說· GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性遞質(zhì)，抗癲癇藥的抗躁狂及抗抑郁原理可能與此有關(guān)。· 雙相障礙患者血漿和腦脊液中GABA水平下降三 神經(jīng)分泌功能異常· 下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA)·