胎兒生長受限的診療(1)講課講稿

1、胎兒生長受限的診療(1) 11-14周胚胎 24周胚胎 多數(shù)原因不明，難以預(yù)防； 產(chǎn)檢不按時(shí)，發(fā)現(xiàn)多位于孕晚期，錯(cuò)過了治療最佳時(shí)間； 胎兒對(duì)缺氧及宮縮耐受性差，陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)極大，但部分胎兒易合并后期智商及發(fā)育問題，預(yù)后難以保證，故剖宮產(chǎn)慎之又慎； 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩又稱胎兒生長受限（FGR）：是指胎兒受到各種不利因素影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長速率。表現(xiàn)為足月（孕37周后）胎兒出生體重小于2500g，或低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)。 SGA是指出生體重低于同胎齡應(yīng)有體重第10百分位數(shù)以下或低于其平均體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。其并非所有的出生體重小于同齡體

2、重第10百分位數(shù)者均為病理性的生長受限。有一部分的SGA是因?yàn)榉N族或產(chǎn)次或父母身高體重等因素而造成的“健康小樣兒”，這部分胎兒除了體重及體格發(fā)育較小外，各器官無功能障礙，無宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)。SGA可分為三種情況：（1）正常的SGA:即胎兒結(jié)構(gòu)及多普勒血流評(píng)估均未發(fā)現(xiàn)異常。（2）異常的SGA：存在結(jié)構(gòu)異?；蛘哌z傳性疾病的胎兒。（3）胎兒生長受限（FGR或IUGR）：指無法達(dá)到其應(yīng)有生長潛力的SGA（為生長潛力低下的小于孕齡兒）。IUGR是產(chǎn)科重要并發(fā)癥之一，其圍生兒死亡率為正常胎兒的4-6倍，不但會(huì)影響胎兒期發(fā)育，也會(huì)影響兒童期和青春期的身體發(fā)育。 影響胎兒生長的因素，包括母親營養(yǎng)供應(yīng)、胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)和胎

3、兒遺傳潛能，其病因復(fù)雜，約40%患者病因尚不明確。主要危險(xiǎn)因素有： （1）孕婦因素 ：最常見，占50%60% 營養(yǎng)因素 ：孕婦偏食，妊娠劇烈嘔吐，攝入蛋白質(zhì)、維生素、微量元素不足，胎兒的出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)。 妊娠并發(fā)癥與合并癥：如妊娠期高血壓疾病 、多胎妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，心臟病、貧血、腎炎等（胎盤血流量下降，灌注下降）。 其他：孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、經(jīng)濟(jì)狀況、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線或有毒物質(zhì)等； 病因 （2）胎兒因素 生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長的物質(zhì)在臍血中降低，可能會(huì)影響胎兒內(nèi)分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常、

4、先天發(fā)育異常時(shí)，也伴有胎兒生長受限。 病因 （3）胎盤因素 胎盤各種病變導(dǎo)致子宮胎盤血流量減少，胎兒血供不足。 病因 （4）臍帶因素 臍帶過長、臍帶過細(xì)（尤其是近臍帶根部過細(xì)）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。 胎兒生長基本分3期 第一階段是從妊娠開始至中期妊娠早期，主要是細(xì)胞增殖，所有器官的細(xì)胞數(shù)目均在增加。（妊娠17周之前） 第二階段，細(xì)胞繼續(xù)增長與增殖，包括細(xì)胞復(fù)制和器官生長。（妊娠17-32周） 第三階段為妊娠32周后，細(xì)胞增生肥大為主要特征，細(xì)胞體積迅速增大胎兒突出表現(xiàn)為糖原和脂肪沉積。 胎兒生長受限根據(jù)其發(fā)生時(shí)間、胎兒體重以及病因分為3類： 1、內(nèi)因性均稱型FGR：少見，有害因素主要作用于受

5、孕時(shí)或妊娠早期。常因某些染色體異常，感染性疾病及環(huán)境有害物質(zhì)所致。由于發(fā)病早，胎兒各器官細(xì)胞數(shù)均減少。其特點(diǎn)：（1）腦重量輕，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙；（2）胎兒體重、身長及頭徑均相稱，但與孕周不相符；（3）新生兒發(fā)育不全或身材矮小，外觀無營養(yǎng)不良；（4）半數(shù)有先天畸形。 2、外因性不均稱型FGR：常見，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、糖尿病、過期妊娠等導(dǎo)致胎盤功能低下所致。其特點(diǎn)：（1）胎兒各器官細(xì)胞數(shù)量正常，但體積??；（2）身長和頭徑與孕周相符，而體重偏低；（3）新生兒的特點(diǎn)為外觀呈營養(yǎng)不良或過熟兒狀態(tài)，發(fā)育不均稱。 3、外因性均稱型FGR：為上述兩型的混合型，致

6、病因素在整個(gè)妊娠期發(fā)生作用，常由于營養(yǎng)不良，缺乏葉酸、氨基酸等重要的營養(yǎng)物質(zhì)所致。致病因素雖為外因，但其后果與內(nèi)因性均稱型FGR相似。特點(diǎn)：（1）體重、身長、頭徑均減少，但相稱；（2）外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn)；（3）各器官體積均小，尤以肝脾為著；（4）胎兒少有缺氧表現(xiàn)，但存在代謝不良。新生兒的生長和智力發(fā)育常受到影響。 我們需明確- 明確診斷不容易，往往需要在分娩后才能確診。密切關(guān)注胎兒發(fā)育情況是提高FGR診斷率及準(zhǔn)確率的關(guān)鍵。 明確胎齡 多以末次月經(jīng)的第一天算起，末次月經(jīng)不準(zhǔn)者需通過妊娠早期超聲測(cè)量胎兒頭臀徑或雙頂徑來確定，評(píng)估并監(jiān)測(cè)胎兒生長速度和大小。 測(cè)量子宮底高度 若發(fā)現(xiàn)子宮底高度和孕周不符

7、，低于正常第10個(gè)百分位數(shù)時(shí)，就應(yīng)注意胎兒生長受限的可能性。 胎兒生長發(fā)育指數(shù)=子宮底高度-3（孕月+1） -3-+3之間表示生長正常，小于-3表示發(fā)育不良，可能為FGR；大于+3則為巨大兒或雙胎或羊水過多； 連續(xù)監(jiān)測(cè)孕婦體重 妊娠末期孕婦體重每周增加0.5kg，若體重不增加反而減輕時(shí)，應(yīng)注意有無胎兒生長受限可能； 詢問有無高危因素 如既往不良妊娠和分娩史、曾分娩先天畸形兒或者IUGR兒史；妊娠合并癥如妊高癥、慢性腎炎、心臟病、糖尿病、感染性疾病、貧血、營養(yǎng)不良或于圍孕期是否曾接觸致畸物質(zhì)、服避孕藥、接受放射線治療或吸煙飲酒等； 妊娠囊（GS） 妊娠612周時(shí)，根據(jù)GS可粗略估算胎齡； 妊娠6

8、周時(shí)最大徑為2cm，8周時(shí)約為4cm，約占宮腔2/3，至妊娠10周時(shí)GS幾乎充滿宮腔； 頭臀徑（CRL） 于妊娠712周時(shí)，以CRL估算胎齡較準(zhǔn)確（孕周=CRL（cm）+6.5）。如該徑小于胎齡平均數(shù)的第10個(gè)百分位，則考慮可能為IUGR。但妊娠12周以后再正確測(cè)量CRL較困難，應(yīng)該為測(cè)量雙頂徑。 雙頂徑（BPD） 只要胎頭顯示清晰（妊娠1220周），以BPD估計(jì)胎齡較準(zhǔn)確，但與出生胎兒關(guān)系不密切。 早孕期正常妊娠BPD平均每周增長3.6-4mm，中孕期增長2.4-2.8mm，晚孕期增長1.4-2.0mm； 早孕期每周增長少于2mm或每3周少于4mm，或每4周少于6mm就可診斷；孕36周前BP

9、D每2周增長少于2mm，則為發(fā)育受限； 頭圍與腹圍比值（HC/AC） 妊娠32周后胎頭生長率減慢，但胎兒體重仍以同樣速度增長，所以單側(cè)頭圍不能準(zhǔn)確反映胎兒生長體重，若同時(shí)測(cè)腹圍，不僅能反映相應(yīng)的胎兒體重，而且還能估計(jì)不勻稱型胎兒生長受限。 胎兒小腦橫徑于腹圍的比值（TCD/AC） 多項(xiàng)超聲參數(shù)測(cè)胎兒體重 早孕子宮動(dòng)脈多普勒篩查IUGR 臍動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈血流速度比值預(yù)測(cè)IUGR（妊娠晚期臍動(dòng)脈S/D比值通常3為正常值，S/D比值升高時(shí)應(yīng)考慮有FGR的可能） 胎兒大腦中動(dòng)脈和臍動(dòng)脈波動(dòng)指數(shù)預(yù)測(cè)IUGR 表皮生長因子（EGF） 其主要作用是促進(jìn)多種上皮向間質(zhì)細(xì)胞增生和分化，促進(jìn)器官成熟特別是提高胎兒

10、肺上皮細(xì)胞的成熟。 妊娠期間孕婦尿中濃度隨孕齡增加而逐漸升高，至妊娠1922周達(dá)高峰，此后逐漸下降，IUGR患者血漿、尿液及羊水中EGF減低。 胰島素樣生長因子（IGF） 其作用為促進(jìn)有絲分裂和肽的合成代謝。IUGR孕婦值降低。 甲狀腺激素 甲狀腺素能促使細(xì)胞分化、器官形成。是胚胎生長發(fā)育所必須的激素，特別是對(duì)腦組織的分化發(fā)育作用重大。故抽羊水測(cè)rT3濃度可診斷IUGR。 瘦素 主要由脂肪分泌，于胎兒生長、免疫功能、糖代謝等有關(guān)。IUGR時(shí)多有增高。 母血胎盤催乳素（HPL） 有胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞葉合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生，若母血HPL小于3ug/L時(shí)，胎兒出生體重則低于正常同孕齡平均值的第10百分點(diǎn)。 羊

11、水或母血中甲胎蛋白（AFP） 母血妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A） 核型檢查發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常 胎兒酸-堿平衡的改變 IUGR母血和臍帶血中氧化氮（NO）的改變 解脲支原體與IUGR告訴我們- 雖然診斷困難，但未來可供研究的方向很多，有無相廣闊的空間供各位產(chǎn)科大夫研究，探討疾病的真相。 我們應(yīng)明確- 治療越早，效果越好，早于孕32周開始療效佳，孕36周后療效差；治療原則u對(duì)高危孕婦應(yīng)早期檢查，早期發(fā)現(xiàn)妊高癥等影響胎兒發(fā)育的疾病，以便有充裕的時(shí)間治療；u消除所有起主導(dǎo)作用的因素，如吸煙、藥癮、營養(yǎng)不良或偏食；u增加子宮血流，如臥床休息；u進(jìn)行胎兒系統(tǒng)檢測(cè)，定期做NST或OCT及超聲檢查；u發(fā)現(xiàn)

12、問題需要早期引產(chǎn)者應(yīng)到醫(yī)療條件較好醫(yī)院進(jìn)行； 孕期治療 （1）糾正不良生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒、濫用藥物及接觸有害物質(zhì)等，加強(qiáng)營養(yǎng)，并注意營養(yǎng)均衡。 （2）臥床休息，取左側(cè)臥位，可糾正右旋，增加胎盤血流量。 （3）積極治療孕婦的各種合并癥。 （4）增加血氧濃度：給予孕婦面罩吸氧每日2-3次，每次20-30分鐘，可改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，但胎兒生長模式不能糾正。 （5）改善胎盤絨毛間隙的供血，可用低分子右旋糖酐和丹參注射液靜脈滴注。將丹參注射液4-6ml加于500ml低分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日為一療程，可疏通微循環(huán)，降低血液粘稠度，改善胎盤血液供應(yīng)。有眼底出血、潰瘍病出血或其他出血傾向者禁用

13、。（6）補(bǔ)充鐵、鋅、鈣、維生素E及葉酸，靜脈點(diǎn)滴復(fù)方氨基酸，改善胎兒營養(yǎng)供應(yīng)。但通常在孕38周以后胎盤絨毛間隙的血管逐漸關(guān)閉，已無法通過改善胎盤傳遞營養(yǎng)物質(zhì)的途徑來糾正FGR，宜及早治療。 （7）口服小劑量阿司匹林抑制血栓素A2的合成，提高前列環(huán)素與血栓素A2的比值，擴(kuò)張血管、促進(jìn)胎盤循環(huán)，但不能提高出生體重，且有發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)。孕期長期服用可能增加產(chǎn)后出血的發(fā)病率，因此孕期服藥不宜超過6周。p 宮內(nèi)監(jiān)護(hù)情況良好p 胎盤功能正常p 妊娠未足月，孕婦無并發(fā)癥與合并癥，可以在密切監(jiān)護(hù)下妊娠至足月，但不應(yīng)該超過預(yù)產(chǎn)期。治療后FGR毫無改善，電子胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)差，胎兒生物物理評(píng)分46分，應(yīng)盡快終止妊

14、娠有胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，胎盤提前老化，胎兒停止生長3周以上在治療妊娠合并癥與并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者，應(yīng)盡快終止妊娠胎兒未足月，應(yīng)當(dāng)積極促胎肺成熟后再終止妊娠，方法：在終止妊娠前2天，肌注地塞米松5mg q12h或經(jīng)腹部羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg以促使胎兒肺成熟。 選擇分娩方式應(yīng)考慮有無胎兒畸形、孕婦合并癥的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況等。由于FGR對(duì)缺氧耐受性差，通常宜適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，孕晚期胎兒停止發(fā)育3周以上應(yīng)剖宮產(chǎn)，但有胎兒結(jié)構(gòu)異常者，應(yīng)經(jīng)陰道分娩。 預(yù)防胎糞吸入綜合癥 胎兒娩出后應(yīng)立即斷臍帶：避免擠臍血入新生兒，以防止加重新生兒紅細(xì)胞增多癥。必要時(shí)補(bǔ)液。 及早檢測(cè)胎兒血糖水平：以便早期治療低血糖癥，若血糖低于2.24mmol/L（40mg/L），應(yīng)輸入葡萄糖； 加強(qiáng)保暖； 應(yīng)隨訪新生兒以便開展新生兒近期及遠(yuǎn)期保??； IUGR兒的圍產(chǎn)死亡率較同期正常圍生兒高46倍，若無明顯先天異常，由其他因素所致IUGR，若得到早期治療，均能存活到足月分娩； 因IUGR兒處于低氧環(huán)境中，故臨產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫發(fā)生率為正常3-4倍，因此出生后易并發(fā)新生兒窒息、低氧血癥、