頸部應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)

1、頸部應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)頸部應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)一一 概概 念念 頸部淋巴結(jié)的異常增大（單個或頸部淋巴結(jié)的異常增大（單個或多個，散在或融合，單側(cè)或雙側(cè)，多個，散在或融合，單側(cè)或雙側(cè)，活動或固定等）或在頸部任何區(qū)域活動或固定等）或在頸部任何區(qū)域出現(xiàn)正常所不應(yīng)有的那種有形腫物出現(xiàn)正常所不應(yīng)有的那種有形腫物或腫塊，而不論其病程長短及腫塊或腫塊，而不論其病程長短及腫塊大小、形狀、性質(zhì)如何。大小、形狀、性質(zhì)如何。 腫塊的描述腫塊的描述部位及深淺度、形狀、大部位及深淺度、形狀、大小、數(shù)目、分散不是融合、小、數(shù)目、分散不是融合、質(zhì)地、光滑度、有無壓痛、質(zhì)地、光滑度、有無壓痛、活動度、有無博動或震顫，活動度、有無

2、博動或震顫，與胸鎖乳突肌的關(guān)系。與胸鎖乳突肌的關(guān)系。 四四 引起頸部腫塊疾病引起頸部腫塊疾病 n腫瘤n頸部的炎性腫塊（特異性和非特異性）4.332.8%n先天性頸部腫塊：各種囊腫及異位病變（甲狀舌骨囊腫、鱷裂囊腫、先天性囊化水瘤、先天性血管腫塊、表皮樣囊腫）。n其它：嗜酸性細胞增生性淋巴肉芽腫、黃色瘤、淀粉樣瘤等。 80%規(guī)律規(guī)律 2 0 %為炎癥、先天性疾病，其它2 0 % 女8 0 % 男 2 0 %為原發(fā)2 0 %原發(fā)灶不明的8 0 %原發(fā)灶明確8 0 %源于鎖骨上的8 0 %轉(zhuǎn)移性的8 0 %惡性的8 0 %腫瘤性的1 0 0 %腫腫 瘤瘤 n頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤n頸部原發(fā)性惡性腫瘤n頸

3、部的良性腫瘤n其他轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤轉(zhuǎn)移方式方式 v血液v淋巴v直接侵襲 二二 頸部的解剖頸部的解剖n 頸部三角的劃分n 頸部淋巴的分群頸部三角的劃分頸部三角的劃分n前后兩部：以斜方肌前緣為界n頸前外側(cè)部：斜方肌前緣以前的部分n頸后部或項部頸前外側(cè)部：斜方肌前緣以后的部分n頸前三角區(qū)和頸后三角區(qū)：胸鎖乳突肌為界n頸前三角區(qū)分為：頜下三角、頦下三角、頸動脈三角、肌三角。n頸后三角分為：鎖骨上三角、枕三角頸部淋巴的頸部淋巴的分群分群n頦下淋巴結(jié)n頜下淋巴結(jié)n頸前淋巴結(jié)n頸淺淋巴結(jié)n頸深淋巴結(jié) 頸淋巴結(jié)的分區(qū)頸淋巴結(jié)的分區(qū)n區(qū)：包括頦下及頜下淋巴結(jié)n區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，顱底-舌骨n

4、區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，舌骨水平 至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處 頸淋巴結(jié)的分區(qū)頸淋巴結(jié)的分區(qū)n區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處至鎖骨上n區(qū)：為頸后三角淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)n區(qū)：為頸前隙淋巴結(jié)，亦稱內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)五五 診斷診斷 n病史 n體征n檢查 病史病史注意患者的年齡和性別注意患者的年齡和性別。兒童以先天性囊腫和血管瘤居多。兒童以先天性囊腫和血管瘤居多。高齡男性以惡性腫瘤比例較高。高齡男性以惡性腫瘤比例較高。注意病程長短，腫塊已存在數(shù)年以上注意病程長短，腫塊已存在數(shù)年以上（甲狀腺頸轉(zhuǎn)移癌除外）一般為良性或（甲狀腺頸轉(zhuǎn)移癌除外）一般為良性或先天性。如頸部腫塊先天性。如頸部

5、腫塊12周迅速長大，周迅速長大，并伴反復(fù)腫脹和消退，多為炎癥性腫塊。并伴反復(fù)腫脹和消退，多為炎癥性腫塊。絕大多數(shù)頸部轉(zhuǎn)移癌病史較短，數(shù)月內(nèi)絕大多數(shù)頸部轉(zhuǎn)移癌病史較短，數(shù)月內(nèi)漸進性增大。漸進性增大。 “7”字規(guī)律字規(guī)律（Skandalakis ）n7日炎性腫塊n7月惡性腫塊n7年先天性腫塊體格檢查體格檢查注意頸部腫塊的位置、大小、硬度、有無搏注意頸部腫塊的位置、大小、硬度、有無搏動、壓痛及放射痛以及活動與否。動、壓痛及放射痛以及活動與否。除淋巴瘤較韌外，惡性腫瘤一般較硬，晚期除淋巴瘤較韌外，惡性腫瘤一般較硬，晚期活動度小?；顒佣刃?。轉(zhuǎn)移癌可以出現(xiàn)多個腫塊，壓痛不明顯。轉(zhuǎn)移癌可以出現(xiàn)多個腫塊，壓痛

6、不明顯。神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤多較硬，活動度較小，神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤多較硬，活動度較小，或左右活動度較大而上下活動度較小，可伴或左右活動度較大而上下活動度較小，可伴有沿神經(jīng)走向的放射針刺感和麻木感。有沿神經(jīng)走向的放射針刺感和麻木感。頸動脈體瘤可觸及搏動感或聞及血管雜音。頸動脈體瘤可觸及搏動感或聞及血管雜音。三三 頸部的檢查頸部的檢查 n 一般檢查n 影像學(xué)檢查n 實驗室檢查n 穿刺、活檢 一般檢查一般檢查 n視診n觸診：順序 頦下區(qū) 頜下區(qū) 腮腺區(qū) 頸側(cè)區(qū)鎖骨上區(qū) 甲狀腺區(qū) n聽診 觸診觸診n炎性腫塊：疼痛、活動、邊界清、皮膚紅腫等n先天性腫塊：無痛、活動、柔軟、囊性感，多為圓形等n良性腫塊：

7、無痛、活動、邊界清、單個或多個n轉(zhuǎn)移性腫塊：質(zhì)硬、無痛、早期活動，后不活動，先單個，爾后多個或融合影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 n B超n X線n CTn MRIn 同位素掃描實驗室檢查實驗室檢查 n 涂片n 培養(yǎng)n T3、T4n VCA-IgAn PPD、結(jié)核抗體 （TB-IgG.IgA） 穿刺、活檢穿刺、活檢指征指征n疑為惡性病變，但原發(fā)性不明的頸部腫塊n經(jīng)穿刺失敗或診斷仍不明確的腫塊n如臨床上判斷多為良性腫塊，一般不行活檢，直接行腫塊切除術(shù)n穿刺抽吸的方法穿刺抽吸的方法n抽吸物分析：囊腫抽吸物分析：囊腫- -棕黃色或咖棕黃色或咖啡色膠質(zhì)樣物；血管瘤啡色膠質(zhì)樣物；血管瘤- -血凝液；血凝液；囊性淋

8、巴管瘤囊性淋巴管瘤- -淡黃色清液淡黃色清液不宜直接腫塊活檢的不宜直接腫塊活檢的理由理由n使病灶擴散和癌細胞在切口內(nèi)移植；n不同程度破壞正常組織結(jié)構(gòu)，疤痕粘連；n破壞腫塊的血管床，降低了放療和敏感性；n推遲了原發(fā)灶的尋找和治療；n產(chǎn)生了虛假的安全感。 頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤n小野勇（1982）統(tǒng)計各類頭頸部癌瘤1440例，總的頸轉(zhuǎn)移率為27.8%。n小野勇（1978，1982）統(tǒng)計以致轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的疾?。罕茄拾?250%，扁桃體和口咽癌為28%，下咽癌10%，鼻咽癌2%，胃癌6/294（2%），肺Ca 12/160（7.4%），乳癌1/107（0.9%）、食管癌1/80（1.2

9、%）、膀胱癌1/13（7.7%）、前列腺癌2/10（20%）、膽囊癌1/8（12.8%）。 頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤n確定腫塊是否為轉(zhuǎn)移性n原發(fā)灶的尋找頸部原發(fā)性惡性腫瘤頸部原發(fā)性惡性腫瘤n唾液腺和甲狀腺的惡性腫瘤n惡性淋巴瘤、淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細胞肉瘤、霍杰金病和白血病n其它：鱷裂癌，甲狀舌骨導(dǎo)管Ca，脂肪肉瘤，橫紋肌肉瘤， 神經(jīng)母C瘤、纖維肉瘤，占整個頸部腫塊的5.3%15.7%。 原發(fā)灶不明的頸轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶不明的頸轉(zhuǎn)移癌 （可能的原因）（可能的原因） n原發(fā)灶細小隱蔽，原發(fā)灶直徑1-3mm，而頸部卻有淋巴結(jié)。n原發(fā)灶自然生長緩慢或長期處于靜止狀態(tài)，需一定時間后才能發(fā)現(xiàn)。n轉(zhuǎn)移灶深

10、層或鄰近組織中的微小原發(fā)灶，在手術(shù)過程中隨轉(zhuǎn)移灶一并切除。 原發(fā)灶不明的頸轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶不明的頸轉(zhuǎn)移癌 （可能的原因）（可能的原因）n在對轉(zhuǎn)移灶的大射野放療過程中，隱蔽的原發(fā)灶同時得到放療而消失。n頸部轉(zhuǎn)移灶手術(shù)后瘢痕形成，血運，從而減慢了原發(fā)性的生長速度。n某些藥物使用，原發(fā)灶消失或抑制。n原發(fā)灶自行退縮，而頸部淋巴結(jié)仍存在。 頸部的良性腫瘤 n 混合瘤n 腺瘤n 囊腫n 血管瘤n 頸A體瘤n 脂肪瘤等 頸部的炎性腫塊頸部的炎性腫塊 （4.332.8%）n非特異性n非特異性 頸部先天性腫塊頸部先天性腫塊n各種囊腫及異位病變（甲狀舌骨囊腫、鱷裂囊腫、先天性囊化水瘤、先天性血管腫塊、表皮樣囊腫）

11、八八 治療治療根據(jù)腫塊的性質(zhì)采取不同的治療方法 n炎性腫塊：抗炎治療n良性腫瘤：腫塊切除術(shù)n轉(zhuǎn)移性頸部腫塊 ：原發(fā)于胸、腹腔各部位腫瘤的頸部轉(zhuǎn)移癌，根據(jù)原發(fā)灶進行放療和化療。原發(fā)于頭頸腫瘤的頸部轉(zhuǎn)移癌除分化較低的腫瘤外主要采用頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。經(jīng)典的頸淋巴結(jié)清掃經(jīng)典的頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)手術(shù) 即整塊切除包括胸鎖孔突肌、頸V、副神經(jīng)在內(nèi)的各組頸淋巴結(jié)及其所處的蜂窩脂肪組織。適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥 n頭頸癌頸轉(zhuǎn)移n原發(fā)灶治療后出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移n從原發(fā)灶看，很可能有潛在的轉(zhuǎn) 移n放療后頸淋巴結(jié)腫大n原發(fā)性不明，頸淋巴結(jié)腫大且病檢為惡性 擴大性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)擴大性頸淋巴結(jié)清掃術(shù) n由于某些頭頸癌所轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)未包括在經(jīng)典的清掃范圍內(nèi)，故在上述基礎(chǔ)上再清掃腮腺、咽后、氣管和上縱隔。n適應(yīng)癥同經(jīng)典。 改良（功能性）頸淋改良（功能性）頸淋巴結(jié)清掃術(shù)巴結(jié)清掃術(shù) 保留神經(jīng)，胸鎖孔突肌，頸內(nèi)V（三保留），有時甚至頸N叢區(qū)域性或部分性頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 80%規(guī)律規(guī)律 2 0 %為炎癥、先天性疾病，其它2 0 % 女8 0 % 男 2 0 %為原發(fā)2 0 %原發(fā)灶不明的8 0 %原發(fā)灶明確8 0 %源于鎖骨上的8 0 %轉(zhuǎn)移性的8 0 %惡性的8 0 %腫瘤性的1 0 0 %腫腫 瘤瘤 n頸部轉(zhuǎn)