靜脈血栓栓塞預防

1、靜脈血栓栓塞預防靜脈血栓栓塞預防課程結構n基本概念n發(fā)生原因和危險因素 n預防措施n診斷 n治療與康復一、概念骨科大手術的概念包括：n1、人工髖關節(jié)置換n2、人工膝關節(jié)置換n3、髖部骨折相關概念n靜脈血栓栓塞癥 (VTE)指血液在靜脈內不正常凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。n包括兩種類型：n深靜脈血栓形成（DVT）n肺動脈血栓栓塞癥（PTE），即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的臨床表現(xiàn)形式。肺栓塞( pulmonary embolism，PE)的概念n是由于肺動脈或其分支被各種栓子阻塞而引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱，其中最常見的栓子是來自下肢深靜脈的血栓。由血栓引

2、起的肺栓塞稱為肺血栓栓塞癥( pulmonary thromhoemho-lism，PTE)。n肺栓塞后肺組織可產(chǎn)生嚴重的血供障礙并發(fā)生壞死，即稱為肺梗死。 觀念的改變n一般認為PTE只出現(xiàn)在骨科大手術術后，腹部外科很少見。經(jīng)過大量的臨床病例觀察，腹部外科手術后下肢深靜脈血栓形成和PTE屢見不鮮，重者發(fā)生猝死，對于部分病人而言是一種隱匿性威脅。 n所以，我們必須改變“PTE在腹部外科是一種少見病、罕見病”的錯誤觀點，腹部外科醫(yī)生必須重視腹部手術后下肢深靜脈血栓形成和PTE的防治。二、發(fā)生原因和危險因素n靜脈血栓形成的三大要素包括：血管壁改變、血液成分改變和血液流變學改變。血液的正常狀態(tài)通過血管

3、內皮系統(tǒng)、凝血和纖溶系統(tǒng)之間的相互協(xié)調作用來維持，其中任何一個因素發(fā)生異常都可導致血栓形成或病理性出血。 影響靜脈血栓形成的危險因素n包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。n原發(fā)性危險因素即先天性因素，包括凝血因子V突變、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。此類病人多表現(xiàn)為反復靜脈血栓和栓塞。n繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的各種病理生理異常，包括手術、嚴重創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤、藥物作用、輸血、機械通氣等。n其他常見的誘因為：老齡、既往有過靜脈血栓栓塞的病史、肥胖、癱瘓、術中使用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管及抗凝血酶缺乏癥等危險因素。n以上危險因素可單獨存在，也可同時存在，協(xié)同作用。形成原因 血液血液（如

4、：粘稠度增高、（如：粘稠度增高、血容量減少血容量減少靜脈血管血栓靜脈血管血栓（如：內膜損傷）（如：內膜損傷）血流動力學改變血流動力學改變（如：機械性或化學性）（如：機械性或化學性）靜脈血栓形成肺動脈栓塞影響手術后靜脈血栓形成的危險影響手術后靜脈血栓形成的危險因素包括多個方面：因素包括多個方面： n(1)手術的影響： n(2)解剖因素的影響： n(3)惡性腫瘤的影響： n(4)高齡的影響： n(5)腹腔鏡手術的影響： (1)手術的影響：n手術的創(chuàng)傷刺激機體凝血功能增強，機械通氣、術中低血壓、使用肌松藥和鎮(zhèn)靜藥以及縮血管藥都是靜脈血栓形成的危險因素；術后臥床，下肢肌肉泵作用消失，血流緩慢，圍手術期

5、液體丟失進一步增加了血液黏稠度，所以靜脈血栓形成的風險增加。 (2)解剖因素的影響：n對于下腹部和盆腔手術，盆腔的解剖特點促進靜脈血栓形成。盆腔靜脈密集，靜脈壁薄，無靜脈瓣，缺乏有力的支持組織，血流緩慢，術中及術后易發(fā)生靜脈回流障礙。 3)惡性腫瘤的影響：n惡性腫瘤病人多伴有凝血機制異常，腫瘤分泌的某些促凝物質可使機體產(chǎn)生高凝狀態(tài)，促使血栓形成。 (4)高齡的影響：n高齡病人多伴有高血壓、高血脂、高血糖等慢性基礎疾病，血液黏稠度增加；年齡增加導致肌張力降低和血管的退行性改變；高齡病人術后臥床時間偏長。 (5)腹腔鏡手術的影響：n目前，腹腔鏡在腹部外科中的應用越來越廣泛。同開腹手術相比，氣腹增加

6、了腹內壓，腔靜脈受壓使下肢靜脈回流減慢甚至淤滯。理論上講，腹腔鏡手術的病人可能更易誘發(fā)靜脈血栓形成。但也有研究顯示，腹腔鏡手術并未增加靜脈血栓形成的風險，可能與其創(chuàng)傷小、出血少、術后活動早、恢復快等因素有關。骨科大手術常見的危險程度具體分級為骨科大手術常見的危險程度具體分級為： 中危險度手術時間45min，年齡4060歲，無危險因素手術時間45min，年齡40歲，無危險因素低危險度手術時間45min，年齡40歲，無危險因素高危險度手術時間60歲，有危險因素 手術時間45min，年齡4060歲，有危險因素極高危險度手術時間45min，年齡40歲，有多項危險因素骨科大手術，重度創(chuàng)傷、脊髓損傷危險度

7、 判斷指標 VTE的病因危險比分級高度危險因素（風險值10） n 髖、骨盆或小腿骨折，髖或膝關節(jié)置換術，大型手術，重大創(chuàng)傷，脊髓損傷，長期住院或在家臥床的特殊護理病人 中度危險因素（風險值29） n 膝關節(jié)鏡手術，靜脈輸血導管留置，惡性腫瘤（化療24個療程，但在化療46個療程后風險值會升高），充血性心力衰竭或呼吸衰竭，激素替代療法，口服避孕藥，癱瘓發(fā)作，分娩后，既往有VTE病史，易栓癥（先天性和獲得性），輕癱，45歲左右的靜脈曲張，淺靜脈血栓 低度風險因素（風險值2） n 臥床時間3d，過度制動（長時間乘車、乘飛機，經(jīng)濟艙綜合征；坐輪椅），高齡，腹腔鏡手術（如腹腔鏡膽囊切除術），肥胖，糖尿病，

8、分娩前的懷孕期，60歲左右的靜脈曲張 三、預防措施n手術后積極預防下肢深靜脈血栓形成是防止發(fā)生PTE的有效方法。n應建立以“防”為主的觀念，對高危人群，如無禁忌證應常規(guī)進行預防。 手術后需要加強預防的病人包括：n接受較大手術者；n高齡者；n既往有靜脈血栓形成病史者；n伴有心力衰竭及嚴重呼吸系統(tǒng)疾病者；n術后臥床時間較長者；n術后轉入ICU者等。 預防措施預防措施n1. 基本預防措施 n2. 物理預防措施 n3. 藥物預防措施基本預防措施n手術操作盡量輕柔、精細、避免靜脈內膜的損傷；n規(guī)范使用止血帶；n常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教；n術中適度補液，術后多飲水，避免脫水。n術后鼓勵病人盡早下床活動；如

9、不能下床則應經(jīng)常做足、趾的主動活動或下肢的被動運動；臥床時可適當抬高下肢，但不要在胭窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流；多做深呼吸和咳嗽動作。物理預防措施n可以采用機械的原理如足底靜脈泵、穿彈絲襪等，可以促進靜脈的回流。但對于以下幾方面應禁用物理預防措施：n充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴重水腫患者；n下肢靜脈栓塞、血栓靜脈炎和肺栓塞；n如下肢有皮炎、壞疽、下肢有嚴重的動脈硬化或缺血性血管疾病，應穿彈力襪。 n穿彈力襪是一種操作簡便、價格低廉的有效預防方法，為許多外科醫(yī)生所接受，其通過彈力作用刺激小腿肌肉并加速靜脈回流n一項大型研究發(fā)現(xiàn)應用彈力襪可有效降低術后靜脈血栓形成的發(fā)生率。n其禁

10、忌證為腿部嚴重水腫、畸形、嚴重動脈硬化、缺血、炎癥、局部皮膚潰瘍、近期皮膚移植等。 n間歇充氣壓縮泵是一種袖套形裝置，套于下肢周圍，通過壓縮氣泵有節(jié)律的運動，促進下肢深部靜脈回流。n這種機械裝置對有抗凝藥物禁忌的病人尤為適用。 n機械性靜脈足泵是一種簡單的機械泵，可以通過在足底部間歇收縮來增加下肢血流，提高股靜脈和髂靜脈的血流速率，從而防止臥床病人靜脈淤滯n這種裝置的使用也較為簡便，對靜脈血栓的高危病人使用，可達到較好的預防效果。 藥物預防措施n主要是對抗血液的高凝狀態(tài)，防止血小板聚集。n普通肝素和低分子肝素是預防下肢深靜脈血栓形成最常用的藥物，已有多項研究證實其有效性。 預防藥物n. 普通肝

11、素 要嚴格監(jiān)測血小板計數(shù)，以防肝素誘導血小板減少癥引起的出血。同時長期運用會引起骨質疏松。n. 低分子肝素 較常用，嚴重出血并發(fā)癥少，一般無需進行血液學監(jiān)測。重點講述的藥物，應用較廣泛。預防藥物n. a因子抑制劑 可以分為直接a因子抑制劑如磺達肝癸鈉和間接a因子抑制劑如利伐沙班。新藥新藥，國內應用較少。n. 維生素K拮抗劑（華法林）該藥價格低廉，可以用于下肢深靜脈血栓的長期預防。但在臨床上一般不將其作為首選藥物，因為使用它需要密切觀察凝血功能變化，易發(fā)生出血并發(fā)癥。預防藥物n（5）葡聚糖是一種有效的預防藥物，可減少靜脈血栓形成和致命性PTE的發(fā)生率，但對老年人不推薦應用，因其可引起明顯的血容量

12、增多。n（6）阿司匹林作為抗血小板制劑，雖具有預防PTE的效果，但對高危病人的預防效果并不理想。DVT的高發(fā)時間n據(jù)有關資料報道，DVT在手術中及手術后24小時內發(fā)生率最高，有45%以上DVT發(fā)生在此時間內。n術后預防的時限7-10天，可以延遲至30-35天n不推薦聯(lián)合用藥。預防深靜脈血栓形成的預防深靜脈血栓形成的具體方案及方法具體方案及方法n1. 手術前12h內不再使用低分子肝素，于術后1224h皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素，或術后46h給予常規(guī)計量的一半，次日恢復原劑量。n2. 磺達肝癸鈉2.5mg，皮下注射，術后612h開始使用n3. 術前或術后當晚開始使用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測用

13、藥劑量，維持INR在2.02.5之間，勿超過3.0藥物預防的注意事項藥物預防的注意事項n 在進行藥物預防中只能使用一種藥物預防，不能換用；n 對于肝腎功能損害者，應注意藥物劑量；n 椎管內有血腫者，禁用；n 對于使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛著，應注意用藥、停藥、拔管的時間。藥物預防的相對禁忌癥n 既往有顱內和胃腸道出血；n 急性顱內損害或腫物；n 血小板減少至20100109藥物預防的絕對禁忌癥 n 近期有活動出血及凝血障礙；n 骨筋膜間室綜合癥；n 嚴重的顱腦外傷和急性的脊髓損傷；n 血小板低于20109/Ln 血小板減少癥者及孕婦，禁止使用華法林。個體化制定預防措施n外科手術后病人，應根據(jù)其不同

14、情況采取個體化、分等級的預防措施。n例如對于手術小、住院時間短、無危險因素的年輕病人，無須特殊預防措施，鼓勵病人早日下床活動即可；n對于中度危險以上的重癥病人應盡早開始預防性應用低分子肝素；n術后轉入ICU的多數(shù)病人都需要接受預防措施；n有高出血風險的病人，則應慎用藥物預防，以機械預防為主，輔以基本預防措施。個體化制定預防措施（二）n1. 對于靜脈血栓栓塞高?；颊邞摬捎没绢A防、物理預防和藥物預防聯(lián)合運用的綜合措施。并要嚴格掌握物理和藥物預防措施的禁忌癥及相關注意事項。n2. 運用抗凝藥物后，要嚴密觀察藥物副作用，并采取相關的實驗室指標監(jiān)測。n3. 藥物不應該聯(lián)合使用，以防增加出血并發(fā)癥的危

15、險。n4. 不建議單獨采用阿司匹林預防深靜脈栓塞。四、診斷n外科手術后病人而言，下肢深靜脈血栓形成是一種并不少見但卻往往容易漏診的疾病。n對于一些術后轉入ICU的重癥病人，在氣管插管、機械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等因素的影響下，更容易掩蓋病情，使得靜脈血栓形成難以被發(fā)現(xiàn)。n在一項臨床研究中，抗凝治療后彩超檢查下肢深靜脈血栓形成的檢出率仍達8.6%，而其中無一例疑診病人。下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)n一般來講，下肢深靜脈血栓形成的癥狀與體征差異很大，主要受血栓形成的部位、發(fā)生速度、阻塞程度等因素的影響。n常見的臨床表現(xiàn)有患肢疼痛、腫脹、輕度患肢疼痛、腫脹、輕度發(fā)紺、伴有低熱等。發(fā)紺、伴有低熱等。n臨床醫(yī)

16、生應熟悉這些臨床表現(xiàn)，結合病史及易患因素綜合分析，提高警惕，及時診斷，減少誤診和漏診。下肢深靜脈血栓形成的影像學檢查n主要包括靜脈造影和彩色多普勒超聲檢查靜脈造影和彩色多普勒超聲檢查。n其中靜脈造影最為敏感，能準確反映血栓情況，但缺點是有創(chuàng)性檢查，需要搬動病人，而且存在造影劑過敏和可能的腎損害，因此受到一定限制。n相比之下，彩超屬于無創(chuàng)、可重復的檢查，可在床旁進行，避免搬動病人，是目前診斷下肢靜脈血栓的首選方法，但缺點是檢查結果與操作者的技術和經(jīng)驗密切相關。PTE的臨床表現(xiàn)n是下肢深靜脈血栓形成的嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生常導致嚴重的后果。nPTE發(fā)病往往較急，臨床癥狀明顯，常見的臨床表現(xiàn)有呼吸困難

17、及氣促、胸痛、暈厥、咳嗽、咯血、心動過速，因呼吸閑難和劇烈胸痛而導致的煩躁不安、驚恐和瀕死感等。n外科手術后病人如果突然出現(xiàn)上述癥狀，應想到PTE的可能，須盡快進行相關檢查。PTE的輔助檢查nD-二聚體二聚體對PTE的敏感性較高，但特異性較差，對PTE有較大的排除診斷價值，若其含量3d或大手術后12周內- 1分n沿深靜脈走行的疼痛- 1分n整個下肢的水腫- 1分n與健側相比小腿腫脹3cm(脛骨粗隆下lOcm) -1分n既往DVT病史-1分n凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴重）-1分n有淺靜脈的側支循環(huán)（非淺靜脈曲張）-1分n其他診斷（可能性大于或等于DVT）-1分 注：臨床可能性：低度0分；中度12

18、分；高度3分。若雙側下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側為準Wells肺栓塞的臨床評分（分）n既往PE或DVT病史-1.5分n心率100次min -1.5分n近期外科手術或制動- - 1分nDVT的臨床表現(xiàn)- - 1分n診斷為其他疾病的可能性小于PE - 1分n腫瘤- 1分n咯血- 1分n注：臨床可能性：低度0-1分；中度2-6分；高度7分 n DVT診治流程診治流程 PE診治流程五、合理治療 快速康復n快速康復外科( fast track surgery，F(xiàn)TS)是近年來外科領域廣泛關注的新概念，是指將一系列經(jīng)循證醫(yī)學證實有效的措施加以改良、優(yōu)化和組合，旨在減少外科應激，維持內環(huán)境穩(wěn)定，加快病人康

19、復，縮短住院時間。nFTS是一個多學科協(xié)作的過程，不僅需要外科、麻醉科、ICU等醫(yī)護人員的共同努力，還需要病人及家屬的積極參與。FTS的理念在DVT和PTE治療中的應用n同樣適用于外科手術后下肢深靜脈血栓形成和PTE的治療，包括多個方面：n(1)對病人進行健康教育與指導，減少病人的恐懼和憂慮。PTE的病人往往處于煩躁不安和驚恐的狀態(tài)，更需要對其關心和安撫，以取得其信任和配合。n(2)明確診斷后盡可能避免應用其他有創(chuàng)的檢查手段，保持安靜和制動，避免用力以防栓子再次脫落。n(3)給予吸氧和鎮(zhèn)靜治療。有胸痛者給予鎮(zhèn)痛治療，以緩解病人的緊張情緒。n(4)嚴密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電及血氣的變化。n(

20、5)充分抗凝治療，以預防下肢血栓和PTE的進一步發(fā)展。FTS的理念在DVT和PTE治療中的應用（二）n(6)根據(jù)病人不同情況選擇適當?shù)姆椒ㄟM行溶栓治療，包括經(jīng)導管溶栓和經(jīng)外周靜脈溶栓等。n(7)對已有下肢深靜脈血栓形成但存在抗凝禁忌或在抗凝過程中形成血栓的病人，應考慮放置下腔靜脈濾器以防止PTE的發(fā)生。但長期放置濾器可使下肢深靜脈血栓形成的概率增加，所以在危險因素解除后應及時移除，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。n(8)對于一些大面積PTE和急性髂、股靜脈血栓者，如有溶栓禁忌或其他方法均無效的情況下，如技術水平和條件允許，最后可考慮手術清除血栓，但該手術風險高、難度大，僅少數(shù)醫(yī)院能開展。DVT的治療n1、

21、抗凝治療n目前臨床上對于預防和治療DVT主要還是以抗凝治療為主。常用抗凝藥物包括肝素、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）和華法林。n在眾多國內外的臨床試驗中，我們看到LMWH治療DVT較普通肝素更優(yōu)，主要包括其皮下注射后生物利用度高、半衰期長，有更好的抗凝效果且相對于后者有更少的副反應。n對于住院病人，尤其是有VTE中高風險的情況下，臨床醫(yī)師一般會予以LMWH作為預防血栓形成的治療。2、溶栓治療n也是治療DVT的主要方法之一。鑒于其可能引起嚴重出血（主要是消化道出血和腦出血）并發(fā)癥因此活動期或近期（3個月）的內m血、近期腦卒中史、顱內或椎管內腫瘤、

22、血管畸形、近期開顱或脊椎手術史；懷孕；凝血功能異常以及嚴重肝功能異常者均被視為禁忌。n臨床常用的溶栓藥物主要有尿激酶(UK)，阿替普酶（t-PA），瑞替普酶(r-PA)和替奈普酶(TNK)。隨著介入技術的日益成熟和廣泛應用，導管介入溶栓技術亦成為臨床醫(yī)師可以選用的治療手段之一。導管介入技術的應用使得溶栓治療更有針對性，減少出血。3、手術取栓n手術取栓（包括Fogarty導管取栓）n一般情況下僅適用于急性期DVT病人（原則上是新鮮血栓形成的確實病期不超過3d，特別是發(fā)生股青腫的病人）。由于DVT發(fā)病多為隱匿性和早期未能得到及時治療，因此絕大部分病人就診時已錯過手術取栓的最佳時機，故臨床應用手術取

23、栓術的病人較少。4、其他方法n除了上述方法，有報道間歇性充氣加壓治療(IPC)和穿彈力襪對于DVT慢性期病人預防PTE的發(fā)生有顯著效果。n部分病人在考慮到有PTE發(fā)生可能的情況下，放置臨時下腔靜脈濾器有助于阻擋脫落的大塊血栓經(jīng)循環(huán)進入肺。n但下腔靜脈濾器本身也是異物，可加重血栓形成，因此在決定行植入術之前需要慎重評估病人情況，以減少并發(fā)癥發(fā)生的可能。5、PET的治療nPET的治療要分輕重緩急。n一般低度危險的PET病人，可予以抗凝溶栓治療控制血栓的進展，酌情考慮放置下腔靜脈濾器，防止再有較大血栓經(jīng)循環(huán)回流至肺動脈。n而對于急性期大面積PET的病人則應以快速搶救生命、恢復循環(huán)為先，同時行溶栓治療

24、為治療原則。n根據(jù)PET病人的風險評分、栓子阻塞部位、阻塞肺部面積以及手術耐受情況，選擇手術取栓、導管溶栓治療、經(jīng)皮導管取栓術、導管碎栓抽吸術等?？傊畁PTE是下肢深靜脈血栓形成最嚴重的并發(fā)癥，對部分病人而言是一種隱匿性威脅。n外科手術后下肢深靜脈血栓形成和PTE并不少見，應該引起臨床醫(yī)生的足夠重視。應建立以“防”為主的觀念，對具有危險因素的病人采取積極的預防措施。n同時臨床醫(yī)生應熟悉下肢深靜脈血栓形成和PTE的臨床表現(xiàn)，結合病史和易患因素綜合分析，提高警惕，及時診斷，減少誤診和漏診。n一旦明確診斷，則應積極采取各種有效措施進行合理治療，將快速康復外科的理念應用于治療過程中，爭取達到更快更好的

25、恢復。(5)腹腔鏡手術的影響：n目前，腹腔鏡在腹部外科中的應用越來越廣泛。同開腹手術相比，氣腹增加了腹內壓，腔靜脈受壓使下肢靜脈回流減慢甚至淤滯。理論上講，腹腔鏡手術的病人可能更易誘發(fā)靜脈血栓形成。但也有研究顯示，腹腔鏡手術并未增加靜脈血栓形成的風險，可能與其創(chuàng)傷小、出血少、術后活動早、恢復快等因素有關。VTE的病因危險比分級高度危險因素（風險值10） n 髖、骨盆或小腿骨折，髖或膝關節(jié)置換術，大型手術，重大創(chuàng)傷，脊髓損傷，長期住院或在家臥床的特殊護理病人 中度危險因素（風險值29） n 膝關節(jié)鏡手術，靜脈輸血導管留置，惡性腫瘤（化療24個療程，但在化療46個療程后風險值會升高），充血性心力衰竭或呼吸衰竭，激素替代療法，口服避孕藥，癱瘓發(fā)作，分娩后，既往有VTE病史，易栓癥（先天性和獲得性），輕癱，45歲左右的靜脈曲張，淺靜脈血栓 低度風險因素（風險值2） n 臥床時間3d，過度制動（長時間乘車、乘飛機，經(jīng)濟艙綜合征；坐輪椅），高齡，腹腔鏡手術（如腹腔鏡膽囊切除術），肥胖，糖尿病，分娩前的懷孕期，60歲左右的靜脈曲張 基本預防措施n手術操作盡量輕柔、精細、避免靜脈內膜的損傷；n規(guī)范使用止血帶；n常規(guī)進行靜脈血栓