結(jié)核病管理隨訪各種表格

1、7肺結(jié)核可疑癥狀者或疑似肺結(jié)核患者推介單姓名性別年齡現(xiàn)住址電話轉(zhuǎn)診原因1. 有肺結(jié)核可疑癥狀2. 有呼吸道癥狀，經(jīng)使用抗生素抗炎天，效果不明顯。定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門診電話轉(zhuǎn)診單位轉(zhuǎn)診醫(yī)生轉(zhuǎn)診日期注：該推介單供鄉(xiāng)村醫(yī)生使用，一式兩份，推薦醫(yī)生留存1 份，病人攜帶交給定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)生1 份。2鄉(xiāng)村醫(yī)生患者追蹤通知及反饋記錄單通知單位通知時(shí)間年月日通知內(nèi)容患者：，性別：，年齡：歲， 現(xiàn)住址：。 請(qǐng)督促其月日前到醫(yī)院結(jié)核門診進(jìn)一步檢查診斷。追蹤結(jié)果1. 已面見患者，患者同意月日到醫(yī)院結(jié)核門診進(jìn)一步檢查。2. 如果追訪不成功，其原因是：（ 1）查無此人（2）患者拒絕就診（3）患者外出（4）患者死亡（5）其他結(jié)

2、果反饋3. 追蹤結(jié)果已于月日反饋給醫(yī)院結(jié)核門診醫(yī)生。注：用于鄉(xiāng)村醫(yī)生記錄縣級(jí)追蹤通知和反饋?zhàn)粉櫧Y(jié)果，該反饋單應(yīng)于縣級(jí)記錄的鄉(xiāng)村醫(yī)生反饋信息一致。肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表患者姓名：編號(hào)- 隨訪時(shí)間年月日隨訪方式1 門診2 家庭患者類型1 初治2 復(fù)治痰菌情況1 陽性2 陰性3 未查痰耐藥情況1 耐藥2 非耐藥3 未檢測癥狀及體征：0 沒有癥狀1咳嗽咳痰2 低熱盜汗3咯血或血痰4 胸痛消瘦5 惡心納差6 頭痛失眠7視物模糊8 皮膚瘙癢、皮疹9 耳鳴、聽力下降 / / / / / /其他：用藥化療方案用法1 每日2 間歇藥品劑型1 固定劑量復(fù)合制劑2散裝藥3 板式組合藥4注射劑督導(dǎo)人員選擇1

3、醫(yī)生2 家屬3 自服藥4 其他家庭居住 環(huán)境評(píng)估單獨(dú)的居室1 有2 無通風(fēng)情況1 良好2 一般3 差生活方式評(píng)估吸煙/支 /天飲酒/ 兩 /天健 康 教 育 及 培 訓(xùn)取藥地點(diǎn)、時(shí)間地點(diǎn):時(shí)間:年月日服藥記錄卡的填寫1 掌握2 未掌握服藥方法及藥品存放1 掌握2 未掌握肺結(jié)核治療療程1 掌握2 未掌握不規(guī)律服藥危害1 掌握2 未掌握服藥后不良反應(yīng)及處理1 掌握2 未掌握治療期間復(fù)診查痰1 掌握2 未掌握外出期間如何堅(jiān)持服藥1 掌握2 未掌握生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)1 掌握2 未掌握密切接觸者檢查1 掌握2 未掌握下次隨訪時(shí)間年月日評(píng)估醫(yī)生簽名肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)- 隨訪時(shí)間年月日年月日

4、年月日年月日治療月序第月第月第月第月督導(dǎo)人員1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥4 其他1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥4 其他1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥4 其他1 醫(yī)生2 家屬3 自服藥4 其他隨訪方式1 門診 2 家庭3 電話1 門診 2 家庭 3 電話1 門診 2 家庭 3 電話1 門診 2 家庭 3 電話癥狀及體征：/ / / / / / / / / / / / / / / /0 沒有癥狀1 咳嗽咳痰2 低熱盜汗3 咯血或血痰4 胸痛消瘦5 惡心納差6 關(guān)節(jié)疼痛7 頭痛失眠8 視物模糊9 皮膚瘙癢、皮疹10 耳鳴、聽力下降其他：其他：其他：其他：生活方吸煙/支 /天/支 /天/支 /天/支 /天式指導(dǎo)

5、飲酒/ 兩 /天/ 兩 /天/ 兩 /天/ 兩 /天化療方案用法1 每日 2 間歇1 每日2 間歇1 每日2 間歇1 每日2 間歇用藥藥品劑型1 固定劑量復(fù)合制劑2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑1 固定劑量復(fù)合制劑2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑1 固定劑量復(fù)合制劑2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑1 固定劑量復(fù)合制劑2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑藥物不良反應(yīng)漏服藥次數(shù)次1 無2 有 次1 無2 有 次1 無2 有 次1 無2 有 并發(fā)癥或合并癥1 無2 有 1 無2 有 1 無2 有 1 無2 有 轉(zhuǎn)科別診原因2 周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見 下次隨訪時(shí)間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因1

6、出現(xiàn)停止治療時(shí)間年月日2 停止治療原因：完成療程死亡丟失轉(zhuǎn)入耐多藥治療全程管理情況應(yīng)訪視患者次，實(shí)際訪視次；患者在療程中，應(yīng)服藥次，實(shí)際服藥_次，服藥率_%評(píng)估醫(yī)生簽名：7被督導(dǎo)機(jī)構(gòu)名稱：督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問題督導(dǎo)意見和 建議督導(dǎo)組長簽名：被督導(dǎo)人簽名：注：此表一式兩份，一份村級(jí)衛(wèi)生室留存，一份鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院留存。村級(jí)結(jié)核病防治工作督導(dǎo)意見反饋單督導(dǎo)時(shí)間：年月日結(jié)核病患者交通營養(yǎng)補(bǔ)助發(fā)放登記表患者姓名：性別：年齡：電話號(hào)碼：戶籍地址：登記號(hào)：居民身份號(hào)：始治日期：診斷：符合條件：耐多藥肺結(jié)核貧困肺結(jié)核患者領(lǐng)取次數(shù)補(bǔ)助金額領(lǐng)取時(shí)間領(lǐng)取人簽字發(fā)放單位發(fā)放人簽字123456789101112注：該表在患者療程

7、結(jié)束后，每年統(tǒng)一裝訂備查。基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目結(jié)核病防治工作督導(dǎo)考核提綱（供縣級(jí)督導(dǎo)考核鄉(xiāng)鎮(zhèn)用）衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)站）考核期間：年月至月考核日期：年月日考核人員：總得分：實(shí)得經(jīng)費(fèi)額度：元。推薦任務(wù)數(shù)推薦可疑者數(shù)確診涂陰病人數(shù)確診涂陽病人數(shù)本期病人推介指標(biāo)完成率% ，得分；檢出活動(dòng)性病人比例/ ，得分。二、患者追蹤工作通知追蹤任務(wù)數(shù)追蹤反饋數(shù)追蹤到位數(shù)追蹤率追蹤到位率大疫情報(bào)告隨訪中斷治療患者姓名*應(yīng)訪視次數(shù)實(shí)際訪 視次數(shù)應(yīng)服藥天數(shù)漏服藥天數(shù)漏服率預(yù)約取 藥次數(shù)及時(shí)取 藥次數(shù)預(yù)約檢 查次數(shù)及時(shí)檢 查次數(shù)是否隨 訪及時(shí)合計(jì)注：*指本期結(jié)束治療患者名單。1）本期上級(jí)通知應(yīng)管理患者數(shù)，實(shí)際管理患者數(shù), 患者管理率：%。2）本期結(jié)束治療患者數(shù)，漏服率小于5%患者數(shù)，規(guī)則服藥率：%。3）本期結(jié)束治療患者數(shù)，判定及時(shí)隨訪患者數(shù)，隨訪及時(shí)率：%?；顒?dòng)名稱計(jì)劃開展數(shù)完成數(shù)完成率分值實(shí)際得分中學(xué)健教課宣傳板報(bào)街頭宣傳合計(jì)本期共抽查群眾名，正確條目總數(shù)是，群眾核心知識(shí)知曉率%。五、督導(dǎo)培訓(xùn)（ 1）培訓(xùn)計(jì)劃舉辦期數(shù)實(shí)際舉辦期數(shù)計(jì)劃培訓(xùn)人數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)測試滿分人數(shù)