產(chǎn)后出血本科生課件

1、POSTPARTUM HEMORRHAGE產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 昌大一附院婦產(chǎn)科昌大一附院婦產(chǎn)科定 義胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500mL者稱產(chǎn)后出血，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位.娩出24小時后至6周出血稱晚期產(chǎn)后出血.發(fā)病率：產(chǎn)后出血其發(fā)生率占分娩總數(shù)的23。 子宮收縮乏力子宮收縮乏力（tonetone）70%70%胎盤因素胎盤因素（tissuetissue）10%10%軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷（traumatrauma）20%20%凝血功能障礙凝血功能障礙（thrombinthrombin）1%1%產(chǎn)后出血病病因因子宮收縮乏力最常見(70% )1.1. 全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊

2、張；臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張；臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過多；體質(zhì)弱或合并麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過多；體質(zhì)弱或合并全身慢性疾病全身慢性疾病2.2. 產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血3.3. 子宮因素子宮因素: :子宮肌纖維過分伸展如：多胎妊娠、巨子宮肌纖維過分伸展如：多胎妊娠、巨大兒、羊水過多等；子宮發(fā)育不良或疾?。ㄗ訉m肌大兒、羊水過多等；子宮發(fā)育不良

3、或疾病（子宮肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤挖出術(shù)史、產(chǎn)次過多、過頻造成肌纖維損傷）挖出術(shù)史、產(chǎn)次過多、過頻造成肌纖維損傷）胎盤因素胎盤因素 （10%10%）1.1.胎盤滯留胎盤滯留2.2.胎盤胎膜粘連胎盤胎膜粘連3.3.胎盤植入胎盤植入 4.4.胎盤部分殘留胎盤部分殘留軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷1.宮頸裂傷：急產(chǎn)、巨大兒、手術(shù)助產(chǎn)宮頸裂傷：急產(chǎn)、巨大兒、手術(shù)助產(chǎn)2.陰道會陰裂傷：部分同宮頸裂傷原因、陰道會陰裂傷：部分同宮頸裂傷原因、以及接產(chǎn)時會陰保護不當(dāng)或沒有接產(chǎn)以及接產(chǎn)時會陰保護不當(dāng)或沒有接產(chǎn)分娩分娩凝血功能障礙（1%）1.妊娠合并癥：合

4、并血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、 再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病.2.產(chǎn)科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎等.診斷（一）診斷（一）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):1.胎兒娩出后陰道多量流血胎兒娩出后陰道多量流血2.失血性休克等癥狀失血性休克等癥狀診斷（二）失血量的測定和估計（1 1）稱重法：失血量（）稱重法：失血量（mlml） 分娩后敷料分娩后敷料(g)(g)分娩前敷料分娩前敷料(g)/1.05(g)/1.05（2 2）容積法）容積法（3 3）面積法：血濕面積按）面積法：血濕面積按10cm10cm10cm10cm10ml10ml（4 4）根據(jù)失血性休克程度估

5、計出血量）根據(jù)失血性休克程度估計出血量休克指數(shù)脈率脈率/ /收縮壓收縮壓1.1.SISI0.50.5，為正常，為正常2.2.SISI1 1，失血量，失血量10%10%30%30%（5001500ml）3.3.SISI1.51.5，失血量，失血量30%30%50%50%（150015002500ml2500ml）4.4.SISI2 2，失血量，失血量50%50%75%75%（240024003500ml3500ml）失血量的測定和估計失血量的測定和估計(5)(5)血色素：每下降血色素：每下降1g1g約失血約失血500ml500ml(6)(6)紅細胞：下降紅細胞：下降100100萬血色素下降萬血色

6、素下降3g3g（1500ml1500ml）(7)(7)血球壓積：下降血球壓積：下降3%3%約失血約失血500ml500ml診斷（三）診斷（三）產(chǎn)后出血原因的診斷根據(jù)陰道流血發(fā)生時間、血流速度、顏色、出血量出血的部位及有無血塊形成，來初步判斷原因，同時檢查子宮收縮情況、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鑒別出血的原因子宮收縮乏力性出血子宮松軟、輪廓不清，出血多為間子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時多時少，色暗紅，有凝歇性，量時多時少，色暗紅，有凝血塊血塊胎盤因素胎盤因素間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力有宮縮乏力產(chǎn)道損傷產(chǎn)道損傷胎兒娩出后，陰道出血呈持

7、續(xù)性，胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān)與裂傷程度有關(guān)凝血功能障礙凝血功能障礙出血呈持續(xù)性，醬油色，無凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜出血，伴不同程度休克輔助檢查輔助檢查1.1.血常規(guī)：血常規(guī)：HbHb，HCT HCT ，甚至，甚至BPC BPC 2.2.DICDIC指標(biāo)：指標(biāo)：PTPT延長，延長，APTTAPTT延長，纖維延長，纖維蛋白原下降，蛋白原下降，D D二聚體二聚體3.3.超聲檢查：了解宮腔內(nèi)積血、胎盤殘超聲檢查：了解宮腔內(nèi)積血、胎盤殘留和子宮旁有無血腫等情況留和子宮旁有無血腫等情況陰道、會陰裂傷分度陰道、會陰

8、裂傷分度I度裂傷：指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂傷：指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認，出血較多III度裂傷：指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整IV度裂傷：指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多并發(fā)癥并發(fā)癥1.1.貧血貧血2.2.感血感血3.3.多臟器損傷多臟器損傷4.DIC4.DIC5.5.遠期并發(fā)癥：席漢氏綜合癥遠期并發(fā)癥：席漢氏綜合癥處理原則針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染；糾正貧血子宮收縮乏力性出血的處理：加強宮縮是最迅速有效的止

9、血方法，具體方法有： (1)(1)按摩子宮按摩子宮 (2) (2)應(yīng)用宮縮劑應(yīng)用宮縮劑 (3) (3)宮腔宮腔填塞填塞 (4) (4)子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞 （5 5）子宮切除）子宮切除雙手壓迫按摩子宮法雙手壓迫和按摩子宮雙手壓迫和按摩子宮宮縮劑縮宮素縮宮素麥角新堿麥角新堿前列腺素類藥物前列腺素類藥物宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物ACOG公報2006 藥物藥物 劑量劑量用法用法注意事項注意事項縮宮素縮宮素(Pitocin) 靜脈：靜脈：1040U/L生理鹽生理鹽水或乳酸林格氏液水或乳酸林格氏液IM：10U 持續(xù)性持續(xù)性 避免未稀釋

10、者快速靜避免未稀釋者快速靜脈給藥，可致低血壓脈給藥，可致低血壓 麥角新堿麥角新堿(Methergine) IM：0.2mg 每每24h 高血壓者禁用高血壓者禁用 欣母沛欣母沛（Hemabate） IM：0.25mg 每每590min,最多最多8次次 哮喘禁用；心、肝、哮喘禁用；心、肝、腎疾病患者慎用；可腎疾病患者慎用；可有腹瀉、發(fā)熱、心動有腹瀉、發(fā)熱、心動過速過速 地諾前列酮地諾前列酮（prostin E2） 栓劑：陰道或直腸栓劑：陰道或直腸20 mg針劑：針劑：0.51mg宮體注射或點滴宮體注射或點滴每每2h 低血壓禁用；常見發(fā)低血壓禁用；常見發(fā)熱等反應(yīng)，需冷藏，熱等反應(yīng)，需冷藏，用時解凍用

11、時解凍 米索米索(Cytotec,PGE1) 直腸：直腸：8001000ug 宮腔填紗宮腔水囊填塞宮腔水囊填塞動脈栓塞動脈栓塞髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈結(jié)扎術(shù)子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)子宮次全切子宮次全切子宮全切子宮全切胎盤因素胎盤因素 等待胎盤自然剝離等待胎盤自然剝離 膀胱過度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱膀胱過度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱 按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出 確認胎盤剝離不全確認胎盤剝離不全, ,粘連粘連 人工徒手剝離胎盤。人工徒手剝離胎盤。有控地牽拉胎盤徒手剝離胎盤異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置Normal Implantation:注意附著面注

12、意附著面Accreta:胎盤粘連胎盤粘連Increta:胎盤侵入到肌層胎盤侵入到肌層Percreta：胎盤穿透胎盤穿透肌層和漿膜肌層和漿膜考慮行子宮切術(shù)考慮行子宮切術(shù), ,若出血不多若出血不多, ,需保留需保留子宮者子宮者, ,可保守治療可保守治療, ,目前用甲氨蝶呤目前用甲氨蝶呤治療治療, ,介入治療效果甚佳介入治療效果甚佳. . 胎盤植入的處理胎盤植入的處理軟產(chǎn)道裂傷出血的處理 及時準(zhǔn)確地修補、縫合裂傷可有效地止血。 宮宮頸頸裂裂傷傷縫縫合合外陰血腫外陰血腫凝血功能障礙的處理1.1.盡快輸新鮮全血，補充血小板、纖盡快輸新鮮全血，補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血維蛋白原或凝血酶原

13、復(fù)合物、凝血因子。因子。2.2.若并發(fā)若并發(fā)DICDIC按按DICDIC處理處理出血性休克處理出血性休克處理1.正確估計出血量，判斷休克程度正確估計出血量，判斷休克程度2.針對出血原因行止血治療的同時，針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克積極搶救休克3.建立有效靜脈通道，補充血容量建立有效靜脈通道，補充血容量4.給氧，糾正酸中毒給氧，糾正酸中毒5.應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染預(yù)防預(yù)防 1.1.產(chǎn)前預(yù)防產(chǎn)前預(yù)防(1)(1)做好孕前及孕期保健工作做好孕前及孕期保健工作(2)(2)積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合 并癥并癥2.2.產(chǎn)時預(yù)防產(chǎn)時預(yù)防

14、(1)(1)第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，消除其第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，消除其緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進展，防止緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進展，防止產(chǎn)程延長產(chǎn)程延長(2)(2)重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時正重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快確使用腹壓，防止胎兒娩出過快(3)(3)第三產(chǎn)程處理，正確協(xié)助娩出胎盤和第三產(chǎn)程處理，正確協(xié)助娩出胎盤和按摩子宮，檢查胎盤胎膜，并檢查軟按摩子宮，檢查胎盤胎膜，并檢查軟產(chǎn)道產(chǎn)道 3.3.加強產(chǎn)后觀察加強產(chǎn)后觀察產(chǎn)后產(chǎn)后2 2小時是產(chǎn)后出血的高峰時段。小時是產(chǎn)后出血的高峰時段。觀察指標(biāo)觀察指標(biāo): :子宮收縮；膀胱充盈情況；子宮收縮；膀胱充盈情況；陰道出血量和生命體征陰道出血量和生命體征病例分析病例分析 患者患者29歲，宮內(nèi)孕足月，孕歲，宮內(nèi)孕足月，孕2產(chǎn)產(chǎn)0，未規(guī)律，未規(guī)律產(chǎn)檢。規(guī)律腹痛產(chǎn)檢。規(guī)律腹痛7小時入衛(wèi)生院，查宮口開小時入衛(wèi)生院，查宮口開大大2cm，1小時后自娩一活嬰，小時后自娩一活嬰，10分鐘胎盤分鐘胎盤娩出，一直有活動性鮮血流出，查胎盤胎膜娩出，一直有活動性鮮血流出，查胎盤胎膜完整，子宮收縮好，宮頸完整，子宮收縮好，宮頸3點處有一直徑點處有一直徑2cm裂傷，少許活動出血，未予處理，裂傷，少許活動出血，未予處理，80分分鐘后鐘后BP70/45mmHg