血液透析的急性并發(fā)癥

1、血液透析的急性血液透析的急性并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理腎內(nèi)科腎內(nèi)科 葉紅英葉紅英血液透析的急性并發(fā)癥血液透析的急性并發(fā)癥 血透過程中或血液透析結(jié)束時發(fā)生的與透析治療 本身有關(guān)的并發(fā)癥。 由于透析經(jīng)驗的增多和設(shè)備改進，某些致命性并 發(fā)癥已明顯減少。 但有些并發(fā)癥還是比較常見的，不容忽視。 作為透析工作者應(yīng)盡量減少這些并發(fā)癥，以提高 透析質(zhì)量。 與血液透與血液透析析治療治療有有關(guān)并發(fā)癥關(guān)并發(fā)癥血液透析的血液透析的急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥與血液透與血液透析析技術(shù)技術(shù)有有關(guān)并發(fā)癥關(guān)并發(fā)癥血液透析治療有關(guān)的并發(fā)癥血液透析治療有關(guān)的并發(fā)癥 一一.首次使用綜合征首次使用綜合征(FUS) 二二.失衡綜合征失衡綜合征

2、 三三.低血壓低血壓 四四.高血壓高血壓 五五.發(fā)熱發(fā)熱 六六.出血出血 七七.溶血溶血 八八.肌肉痙攣肌肉痙攣 九九.頭痛頭痛 十十.心律失常心律失常 一、首次使用綜合征首次使用綜合征（FUS）定義：定義：使用新的血液透析器時發(fā)生的一系列癥 狀稱為FUS。臨床上分為二型。 A型B型發(fā)生率較低，5/10萬透析例次3-5/100透析次發(fā)生時間透析開始后5min內(nèi)，部分延遲至30min透析開始30-60min癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡輕微，表現(xiàn)為胸痛、背痛原因環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復(fù)用、透析液污染、肝素過敏、高敏人群及應(yīng)用ACE

3、I等原因不清，可能與補體激活有關(guān)處理1、立即終止透析；2、夾閉血路管，丟棄管路和透析中血液；3、嚴(yán)重者予以抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。1、排除其他胸背痛原因；2、予以對癥支持治療；3、吸氧；4、情況好轉(zhuǎn)繼續(xù)透析。預(yù)后與原因有關(guān)，嚴(yán)重者死亡常于30-60min后緩解預(yù)防1、避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器及管路；2、透析前充分沖洗透析器及管路；3、停用ACEI藥物；4、換用其他類型透析器；5、采用無肝素透析。1、換用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）；2、復(fù)用透析器可能有一定預(yù)防作用。二、失衡綜合征二、失衡綜合征 1、發(fā)生率為3.4-20% 2、原因：“尿素逆滲透效應(yīng)”腦水腫 透后細(xì)胞內(nèi)酸中毒

4、 腦脊液呈酸性 腦缺氧 低血糖、低血鈉、甲旁亢 3、臨床表現(xiàn)：腦型、肺型二、失衡綜合征二、失衡綜合征 v腦型腦型：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、重者有抽搐、譫妄、昏迷、乃至死亡，多發(fā)生于透析后2-3小時。 透析前尿素氮水平越高，發(fā)生可能性越大！v肺型肺型：透析前患者無肺水腫和心衰，但在第1-2次透析結(jié)束后4-6小時出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，肺部可聞及啰音，重者可死于急性左心衰。透析前有心衰、心肌病變或明顯低蛋白血癥、低鈉血癥，透析后特別容易發(fā)生。二、失衡綜合征二、失衡綜合征處理處理：預(yù)防很關(guān)鍵。 v 早期透析（最好在血漿BUN23.6mmol開始透析） v 合理誘導(dǎo)透析（低效透析器、短時透析）v提高透

5、析液鈉濃度，透析中使用給予甘露醇、高張?zhí)强煞乐?；v已發(fā)生失衡患者，輕者縮短透析時間，重者結(jié)束透析，同時給與高張?zhí)?、高張鈉等（高血壓慎用）；v一般在24小時內(nèi)癥狀自行緩解，如不恢復(fù)可考慮有其他并發(fā)癥。三、低血壓三、低血壓v發(fā)生率 20-40% v原因原因：1、有效血容量減少（總量、速度） 2、 血漿滲透壓下降 3、醋酸鹽的毒性作用（擴張末梢血管） 4、自主神經(jīng)功能紊亂（壓力感受器反射 弧缺陷） 5、生物相容性對血壓的影響 6、心臟及全身因素 7、腹腔內(nèi)臟血液蓄積v癥狀癥狀：惡心、嘔吐、出汗、心慌等，測血壓降低。 （早期癥狀也可表現(xiàn)為打哈欠、便意、背后發(fā)酸等）緊急處理v體位； v即刻給予生理鹽水、

6、高糖、高鈉，減少超濾； v必要時升壓藥。預(yù)防透析相關(guān)低血壓v透析液和管路預(yù)充鹽水v降低每次的脫水速度，減少脫水總量，限制體重增加幅度 v 增加透析次數(shù)，延長透析時間 v高鈉透析或可調(diào)鈉透析 v改變透析方式（序貫透析或血液濾過）v使用生物相容性好的透析膜 v避免透析中進食 v藥物調(diào)整，使用a受體興奮劑：鹽酸米多君 v適當(dāng)補充膠體液四、高血壓四、高血壓v原因原因：1、透析液Na、Ca濃度較高 2、緊張、焦慮 3、超濾后腎素水平升高 4、透析清除降壓藥物 5、水處理器故障至硬水綜合癥（高Ca、高Mg）v 特點特點：一般發(fā)生在透析中、后期，也有透析開始就 高，并有逐漸升高趨勢。透析中高血壓對藥 物反應(yīng)

7、不佳，部分在透析結(jié)束幾小時血壓會 逐漸下降。 四、高血壓四、高血壓v癥狀癥狀：輕者無癥狀，重者出現(xiàn)高血壓危象。v處理處理：透析中高血壓很少自行緩解而且藥物 效果差。口服降壓藥，重者可靜脈用 藥。嚴(yán)重高血壓控制不住，考慮終止 透析，積極對癥處理。五、發(fā)熱五、發(fā)熱v原因原因：1、致熱源進入血液引起，透析液污染； 2、無菌操作不嚴(yán)； 3、急性溶血、高溫透析v癥狀癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、 痙攣、 低血壓。五、發(fā)熱五、發(fā)熱v處理處理：1、對癥治療； 2、考慮過敏引起，予以抗過敏藥物、激素、 抗組胺藥； 3、考慮細(xì)菌感染時因予以血培養(yǎng)，并使用 抗生素。通常致熱源引起者 24小時癥狀 好轉(zhuǎn)，

8、如無好轉(zhuǎn)考慮感染引起，尋找病 原體，抗生素治療。 六、出血六、出血v原因原因：血小板功能低下，體內(nèi)肝素化是直接誘因 v癥狀癥狀：1、穿刺部位出血 2、胃腸道出血（常見） 3、硬膜下血腫 4、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 5、出血性心包炎 v處理處理：根據(jù)不同病因采取治療措施七、溶血七、溶血v原因：原因：1、血路管相關(guān)因素：如狹窄或梗阻等引起對紅細(xì)胞 的機械性損傷； 2、透析液相關(guān)因素：透析液濃度異常（低鈉），透 析液消毒劑污染； 3、透析中錯誤輸血； 4、高溫透析； v癥狀癥狀：血液呈淡紅色，發(fā)冷，發(fā)熱，胸悶，急性貧血。 v處理處理：1、檢查原因； 2、嚴(yán)重者終止透析，丟棄管路中血液； 3、貧血嚴(yán)重

9、予以輸新鮮血液； 4、防止高血鉀!八、肌肉痙攣八、肌肉痙攣v原因原因：1、低血壓、低血容量； 2、超濾速度過快； 3、低鈉透析治療； 4、酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂（低鎂、低鉀、低鈣）。v 癥狀癥狀：透析中后期，不同部位肌肉痙攣性疼痛。下肢多見， 持續(xù)約10分鐘左右。v 處理處理：1、肌肉外力擠壓按摩； 2、補充生理鹽水，減慢除水速度； 3、高鈉、高糖，甘露醇，低鈣者補鈣； 4、提高透析液鈉濃度； 5、改變凈化方式。九、頭痛九、頭痛v原因原因：透析失衡綜合征 高血壓 腦血管意外v治療治療：明確病因，對癥治療十、心律失常十、心律失常v原因原因：高血壓，冠心病 心衰、心包炎 嚴(yán)重貧血 電解質(zhì)、酸堿平衡紊

10、亂、毒素等十、心律失常十、心律失常v分類分類：1、心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯（AVB） 2、室上性心動過速 3、室性心律失常 4、猝死1、心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯（AVB） v竇性心動過緩少見，AVB相對多發(fā)。 v常見原因常見原因：透析不充分 高血鉀抑制心肌室性早搏、AVB、室性心律、室顫致命危險 高血鈣轉(zhuǎn)移性鈣化影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)AVB v 病因治療：病因治療：充分透析、糾酸 根據(jù)AVB的不同程度來選擇用藥 2、室上性心動過速 v 常見32.4%主要房撲和房顫 v 多發(fā)生在透析中期，與低血鉀有關(guān) v 心室率超過150次/分心絞痛、心衰等，易發(fā)生體循環(huán)栓塞 v 治療原發(fā)病和誘因、控制心室率、恢復(fù)竇性心

11、律、抗凝治療。v休息狀態(tài)下心室率超過110次/分應(yīng)處理，可選用受體阻滯劑或西地蘭，休息時60-70次/分，活動時不超過90次/分。v新發(fā)生的持續(xù)房顫應(yīng)復(fù)律。3、室性心律失常 v發(fā)生率27.2%，如頻發(fā)室早、室性心動過速、室顫 v 注意鈣鎂對心臟的影響 低鈣加重高鉀對心肌的危害 低鎂易造成洋地黃中毒 高鈣（3.25mmol/l）也可引起心律失常及洋地黃中毒 v 治療原發(fā)病和誘因 v心率較快或活動時室早增多，心功能正常者可選用受體阻滯劑，可達龍 v頻發(fā)室早、成對或連發(fā)或多源室早，可靜脈給于利多卡因（常用量）或可達龍。4、猝死 v心肌梗塞 v肺栓塞 v高血鉀 v原有心臟病惡化血液透析技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥

12、血液透析技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥一透析液異常 二空氣栓塞 三高溫透析 四透析器破膜漏血 五凝血一、透析液異常一、透析液異常v濃度濃度：稀釋度異常，而無成分變化。 v成分成分：透析液中不應(yīng)該有的成分或含有對人 體有害的成分。 v溫度異常溫度異常：透析液溫度過高或過低（一）透析液濃度異常v原因原因： 水處理系統(tǒng)或人工腎機透析液配比系統(tǒng)故障引起透析液濃度異常或各種成分比例異常，最嚴(yán)重的是低鈉血癥和高鉀血癥，其結(jié)果可引起患者心臟驟停、抽搐、昏迷而死亡。低鈉血癥v癥狀癥狀：低鈉血漿滲透壓下降急性溶血、 頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、血液變成 葡萄酒顏色。 v處理處理：停止透析，檢查原因。 v確定為低鈉，更換透析液繼續(xù)

13、透析，同時檢查溶血程度。高鈉血癥v癥狀癥狀：高鈉血漿滲透壓增高細(xì)胞內(nèi)脫水、 干渴、頭痛、惡心、嘔吐、痙攣、肺 水腫、心衰。 v處理處理：檢查原因，降低鈉濃度。高血鉀v癥狀癥狀：單針透析或再循環(huán)透析裝置易產(chǎn)生高 血鉀，是心肌受抑制，引起心前區(qū)不 適、心率減慢、血壓下降、四肢麻木、 心電圖高尖T波、心律失常。 v處理處理：檢查透析液鉀濃度，繼續(xù)透析。高鈣、高鎂v癥狀癥狀：硬水綜合征?？砂l(fā)生于透析開始后1小 時或整個透析過程中。有惡心、嘔吐、 痙攣、全身灼熱感、血壓升高、頭痛、 嗜睡。單純高鎂血癥少見。 v處理處理：停止透析，更換透析用水及透析液， 繼續(xù)透析。（二）透析液成分異常v即透析液中不應(yīng)該有

14、的成分或含有對人體有害的成分。 v比如鋁、銅等重金屬離子進入人體，可導(dǎo)致透析腦病和溶血等；自來水中存在的消毒劑（如氯胺），可引起急性溶血。（三）溫度異常v透析液溫度一般調(diào)節(jié)到37-38度為宜。溫度過高對病人的影響v病人血液溫度升高，引起血管舒張，影響病人血壓 v 38.5-40度可引起病人的不適和發(fā)燒，引起心動過速、過度換氣、惡心和嘔吐 v50度可發(fā)生嚴(yán)重的溶血低溫對病人的影響 v降低透析病人血液溫度，從而改善病人心功能和血管反應(yīng)性 v由于病人個體對溫度的耐受不同，低溫透析液可以引起一些病人發(fā)冷、寒戰(zhàn)、顫抖。 v低體溫的病人當(dāng)使用37度透析液透析時，可引起血管舒張，血壓下降二、空氣栓塞二、空氣

15、栓塞v空氣進入體內(nèi)引起血管栓塞稱為空氣栓塞，常引起致命性危險，是嚴(yán)重的透析事故。二、空氣栓塞二、空氣栓塞v原因：1. 忘記預(yù)沖透析器及回路； 2.管道連接不嚴(yán)； 3.動脈補液時液體輸完時未及時夾??； 4.用空氣回血操作失誤. 5.冷的透析用水可能含有大量溶解的空氣， 經(jīng)加溫后空氣會釋出而通過透析膜進入血液 內(nèi)。進入的空氣量超過設(shè)備的脫氣能力，或 由于脫氣設(shè)備失靈，則可以發(fā)生空氣栓塞。 二、空氣栓塞二、空氣栓塞v癥狀：急性呼吸困難、咳嗽、氣喘和發(fā)紺、昏迷、 死亡 v 5ml空氣進入體內(nèi)即可引起死亡，但不是絕對的， 還取決于進入體內(nèi)的速度、到達部位及患者的體位。 小量無癥狀 二、空氣栓塞二、空氣栓塞v處理： 1、夾住靜脈管道，頭低左側(cè)臥位，使空氣進入右心房的頂 端而不進入肺動脈和肺，當(dāng)血液到達右心室時，不斷有 少量空氣中氧溶解到血液中，不致產(chǎn)生栓塞癥狀； 2、進入的氣體量大而影響心臟排血時，可行右心室穿刺抽 氣；此時禁忌心臟按摩，避免空氣進入肺血管床和左心 室。 3、吸氧（高壓氧艙）； 4、激素減少腦水腫； 5、肝素和低分子右旋糖酐改善微循環(huán)； 6、治療困難，預(yù)后差，預(yù)防是關(guān)。三、高溫透析三、高溫透析v原因原因：恒溫器失靈 v癥狀癥狀：溫度47-50度溶血可延遲幾個小時到48 小時發(fā)生，超過51度可立刻發(fā)生嚴(yán)重 的溶血，