容量控制性復(fù)蘇

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的損傷控制性復(fù)蘇損傷控制性復(fù)蘇起源：損傷控制性外科起源：損傷控制性外科 損傷控制性外科損傷控制性外科 Damage control surgery（DCS） 損傷控制性手術(shù)損傷控制性手術(shù) Damage control operation（DCO）初步形成于20世紀(jì)80年代阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭深化理念把把存活率存活率放在中心地位放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式 核心核心l歐美和日本等國已作為歐美和日本等國已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則三個(gè)階段三個(gè)階段 快速控制出血、污染，快速關(guān)閉胸腹腔快速控制出血、污染，快速

2、關(guān)閉胸腹腔 對對死亡死亡三聯(lián)征進(jìn)一步糾正三聯(lián)征進(jìn)一步糾正 有計(jì)劃的再次手術(shù)有計(jì)劃的再次手術(shù) 起源可追溯到起源可追溯到2020世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間短時(shí)間產(chǎn)生大批的傷員，分級救治和短時(shí)間產(chǎn)生大批的傷員，分級救治和期手期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序?yàn)閯?chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序雛形雛形 當(dāng)時(shí)當(dāng)時(shí)Pringle、Halsted、Schroeder等分別報(bào)道了肝等分別報(bào)道了肝 損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法 二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療

3、措施二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施 然而，然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，發(fā)癥，“填塞填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用 此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復(fù)雜、耗時(shí)的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治復(fù)雜、耗時(shí)的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治尤其上世紀(jì)尤其上世紀(jì)5070年代年代隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高使得創(chuàng)傷期確定

4、性治療的概念風(fēng)靡一時(shí)使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風(fēng)靡一時(shí)主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時(shí)，對多個(gè)部位創(chuàng)傷同時(shí)或先后主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時(shí)，對多個(gè)部位創(chuàng)傷同時(shí)或先后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時(shí)間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時(shí)間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷多數(shù)多數(shù)學(xué)者學(xué)者10多年過去后，人們在總結(jié)上述治療的結(jié)果時(shí)多年過去后，人們在總結(jié)上述治療的結(jié)果時(shí) 技術(shù)的提高患者的技術(shù)的提高患者的死亡率死亡率卻沒有明顯降低?；蛘哒f卻沒有明顯降低?；蛘哒f 那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒有取得良好的療效沒有取得良好的療效 相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)

5、手術(shù)、長時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重 患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴(yán)重等嚴(yán)重 并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因驚奇地發(fā)現(xiàn)驚奇地發(fā)現(xiàn)20世紀(jì)世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果較好的效果不必迷信新技術(shù)不必迷信新技術(shù) 1983年年Stone等回顧總結(jié)了等回顧總結(jié)了31例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗(yàn)，他們發(fā)現(xiàn)患者的救治經(jīng)驗(yàn)，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡單的手在創(chuàng)傷早期若施行簡單的手術(shù)

6、控制損傷，可以挽救原來認(rèn)為不可挽救的危重患者術(shù)控制損傷，可以挽救原來認(rèn)為不可挽救的危重患者提出提出“損傷控制外科損傷控制外科”理念理念美國賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部美國賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人貫通傷病人“損傷控制損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇復(fù)蘇以及以及再次確定性手術(shù)再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)中，這是文獻(xiàn)中“損傷控制性手術(shù)損傷控制性手術(shù)”的首次報(bào)道的首次報(bào)道1993年年 1. 低低 溫溫 2. 凝凝 血血 障障 礙礙 3.代謝性酸中毒代謝性酸中毒 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后患者不

7、能存活，是因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后患者不能存活，是因?yàn)樗劳鋈?lián)征死亡三聯(lián)征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）DCSDCS的理論基礎(chǔ)的理論基礎(chǔ)大量失血大量失血是嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)是嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ) 即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭。致機(jī)體生理耗竭。正確認(rèn)識嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體的正確認(rèn)識嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體的病理生理病理生理改變，是理解

8、損改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。低溫低溫代謝性代謝性酸中毒酸中毒凝血凝血障礙障礙惡性循環(huán)惡性循環(huán) 而長時(shí)間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉而長時(shí)間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、酸中進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損修復(fù)能力嚴(yán)重受損創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病 (Coagulopthy of Trauma) 亦稱為亦稱為“非外科性出血非外科性出血”或或“微血管出血微血管出血”是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷

9、，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝 血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥 獲得性凝血病創(chuàng)傷性凝血病分類功能性凝血病稀釋性凝血病消耗性凝血病酸中毒血小板凝血因子缺失創(chuàng)傷性凝血病已知的發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷性凝血病已知的發(fā)病機(jī)制 創(chuàng)傷性出血 大量輸液 低體溫稀釋性凝血病 功能性凝血病消耗性凝血病持續(xù)處于凝血狀態(tài)活性降低血小板凝血因子功能酶活性降低出血加上纖溶抑制血小板和凝血因子嚴(yán)重消耗低凝狀態(tài) 獲得性凝血病損傷控制性復(fù)蘇 （damage control resuscitation, DCR）損傷控制性復(fù)蘇損傷控制性復(fù)蘇 Damage control resusdcitation 允許性低血壓允許性低

10、血壓 止血性復(fù)蘇和輸血策略止血性復(fù)蘇和輸血策略 損傷控制外科損傷控制外科PUZZLES Your Text Here焦 點(diǎn)致命性“三聯(lián)征” 和創(chuàng)傷性凝血病的早期存在 損傷控制性復(fù)蘇損傷控制性復(fù)蘇 控制和減少出血控制和減少出血是關(guān)鍵是關(guān)鍵損傷控制性復(fù)蘇具體措施注意體溫監(jiān)測 R16.1：推薦早期采用措施減少熱量丟失，對低體溫的患者進(jìn)行復(fù)溫，以達(dá)到并維持正常的體溫（1C) R16.2：對于合并顱腦損傷的患者，一旦其它部位的出血得到控制，建議使用3335的低溫治療并維持48h（2C)-嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013） 碳酸氫鈉可以降低碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮

11、的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮 處理酸中毒 輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出Co2，增加呼吸負(fù)荷，增加呼吸負(fù)荷損傷控制性復(fù)蘇具體措施對對合并顱腦損傷合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、的多發(fā)傷患者、老年老年患者以及患者以及高血壓高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇允許性低血壓損傷控制性復(fù)蘇具體措施允許性低血壓允許性低血壓低血壓低血壓 ？ R13.1：對于沒有腦損傷的患者，在嚴(yán)重出血控制之前應(yīng)將收縮壓維持在80-90mmHg（1C) R13.2：對于合并嚴(yán)重顱腦損傷（GCS8）的失血性休克患者，應(yīng)該維持平均動(dòng)脈壓80mmHg（1C) -嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013

12、）允許性低血壓允許性低血壓J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015 Jul-Sep; 31(3): 308316.Fluid management in patients with trauma: Restrictive versus liberal 損傷控制性復(fù)蘇具體措施選擇液體復(fù)蘇 R14.2：首先選擇使用晶體液（1B） R14.3：對于合并嚴(yán)重顱腦損傷的患者，應(yīng)避免 使用低滲溶液如 （1C)-嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013） 乳酸鈉林格乳酸鈉林格 滲透壓240-270mosmol/kg -2010藥典 R14.4：如果選用膠體液，應(yīng)該在相應(yīng)制劑規(guī)

13、定的劑量范圍之內(nèi)（1B) R14.5：對于鈍性傷和顱腦損傷的患者，建議在早期可以使用高滲溶液，但與晶體液和膠體液相比并無明顯優(yōu)勢（2B) R14.6：對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的軀干穿透傷患者，推薦使用高滲液體（2C)-嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）羥乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重癥患者不應(yīng)使用HES（200/0.5）溶液對危重成人患者包括膿毒癥及ICU監(jiān)護(hù)患者，不應(yīng)使用HES溶液。對腎功能障礙患者禁止使用HES溶液。一旦出現(xiàn)腎損傷征候立即中止使用HES。有病例報(bào)告指出使用HES之后90天，仍需腎臟替代療法，因此應(yīng)當(dāng)對所有患者進(jìn)行至少90天的腎功能監(jiān)測。禁止已建立體外循環(huán)的開胸手術(shù)患

14、者使用HES，以避免大出血。一旦出現(xiàn)凝血紊亂立即中止使用HES。/BiologicsBloodVaccines40液體的選擇J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015 Jul-Sep; 31(3): 308316.Fluid management in patients with trauma: Restrictive versus liberal approach止血藥物及輸血損傷控制性復(fù)蘇具體措施R24.1：對于出血或存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦盡早 使用氨甲環(huán)酸，首劑1g，（給藥時(shí)間大于10min），后續(xù)1g輸注持續(xù)8h（1A)

15、R24.2：創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸（1B)R24.3：建議制定創(chuàng)傷出血處理流程，考慮在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸（2C)-嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）R26.1：對于大出血的患者，推薦早期應(yīng)用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿）(1B)或纖維蛋白原（1C)R26.2：如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿:紅細(xì)胞的輸注比例至少達(dá)到1:2（2C) 2010年指南大量輸血方案二：年指南大量輸血方案二：紅細(xì)胞：血漿：血小板紅細(xì)胞：血漿：血小板 1：1：1 R26.3：對于沒有大量出血的患者不推薦使用血漿（1B)-嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013） R17：推薦將血紅蛋白值維持到7090g/l（1C)-嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）R28.1：推薦輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù)大于50109 /L（1C)R28.2：對于持續(xù)出血和或創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計(jì)數(shù)