過敏性鼻炎中西醫(yī)診治進展

1、會計學1過敏性鼻炎中西醫(yī)診治進展過敏性鼻炎中西醫(yī)診治進展第1頁/共60頁變應性鼻炎的傳統(tǒng)分類：根據(jù)致病因素-變應原季節(jié)性變應性鼻炎( Seasonal Allergic Rhinitis，SAR): 由季節(jié)性吸入的室外變應原(花粉為主)導致IgE介導的炎癥反應常年性變應性鼻炎( Perennial Allergic Rhinitis，PAR): 由常年性吸入的室內(nèi)變應原(塵螨為主)導致IgE介導的炎癥反應第2頁/共60頁 AR是全球性健康問題，全球有10-40%的人口患病！國內(nèi)部分中心城市初步觀察數(shù)據(jù)5-10%，高發(fā)區(qū)已達37.74%，估計全國患病人數(shù)在五千萬以上。國外報道10-20%，部分發(fā)

2、達國家甚至高達30%。第3頁/共60頁過敏物質(zhì)（過敏原）首次接觸再次接觸過敏者機體產(chǎn)生IgE嗜堿性細胞激活釋放使機體致敏組胺引起一系列過敏癥狀第4頁/共60頁第5頁/共60頁遺傳因素變應原物質(zhì) 有變態(tài)反應家族史者易患此病。 患者家庭多有哮喘、蕁麻疹或藥物過敏史遺傳造成的過敏體質(zhì)。吸入性變應原室內(nèi)、外塵埃塵螨、真菌羽毛、棉絮動物皮毛、植物花粉、顆粒等食物性變應原接 觸 物魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、藥品等化妝品、油漆、汽油、酒精等第6頁/共60頁吸入性變應原第7頁/共60頁第8頁/共60頁1.不是所有人都會患過敏性鼻炎，一般特定發(fā)生在具有過敏性體質(zhì)的人身上。2.過敏性體質(zhì)與基因有關(guān)，通常

3、為遺傳所致。3.近年由于工業(yè)化進程的加快，大氣污染加劇，使有些原本非過敏性體質(zhì)的人也演變成過敏性體質(zhì)第9頁/共60頁素問玄機原病式六氣為病中曰“鼽者，鼻出清涕也?！薄疤纾侵幸虬W而氣噴作于聲也?！北静〉陌l(fā)生，乃在肺、脾、腎三臟虛損基礎之上，感受風寒異氣，鼻竅受邪所致。肺脾氣虛肺虛感寒腎陽虧虛第10頁/共60頁肺虛感寒肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，司腠理開合。肺氣充足，則衛(wèi)外堅固。若因稟賦異常而致素體肺氣虛弱，則衛(wèi)表不固，腠理疏松，風寒異氣乘虛而入，致宣降失調(diào)，津液停聚，鼻竅不利而為病。肺脾氣虛脾屬土，為肺金之母。鼽嚏久不愈，肺氣虛弱日甚，發(fā)生子盜母氣之變，致脾氣亦因而虛弱，進一步加劇肺氣不足，衛(wèi)

4、表不固，更易感風寒異氣之邪，故而鼻鼽反復發(fā)作久不愈，黏膜病變趨于嚴重腎為先天之本，諸陽之根，主納氣。同時，命門之火溫煦脾土。本病患者多有稟賦異常，腎陽不足。在肺脾之氣均現(xiàn)虛弱的情況下，經(jīng)此一系列的生、克、乘、侮等復雜病機變化，可進而波及腎命之火，出現(xiàn)三臟氣陽虧虛，寒水上泛而不能制，尤易受風寒異氣之刺激而發(fā)病。腎陽虧虛第11頁/共60頁癥狀鼻癢鼻塞噴嚏鼻涕嗅覺減退 出現(xiàn)2項以上（含2項），每天癥狀持續(xù)或累計在1小時以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。第12頁/共60頁速發(fā)相速發(fā)相(EPR)遲發(fā)相遲發(fā)相(LPR)時間時間開始開始再次接觸變應原再次接觸變應原4天/周且病程 4周輕度睡眠正常日?；顒?/p>

5、、體育鍛煉和娛樂正常工作學習正常無令人煩惱的癥狀中-重度下列一項或多項：不能正常睡眠日?；顒?、體育鍛煉、娛樂等受影響不能正常工作和學習有令人煩惱的癥狀第21頁/共60頁過敏性眼結(jié)膜炎哮喘鼻竇炎、鼻息肉滲出性中耳炎第22頁/共60頁支氣管哮喘：是過敏性鼻炎最常見的并發(fā)癥，鼻腔的病癥導致其病毒防御功能失效，侵襲支氣管乃至腹部。第23頁/共60頁第24頁/共60頁變應性鼻竇炎：由于竇口粘膜水腫，導致鼻塞引流不通暢，且竇腔內(nèi)漸生負壓，此時患者多有頭痛，如伴有感染，可有變應性鼻竇炎產(chǎn)生。第25頁/共60頁分泌性中耳炎：咽喉受累，進而發(fā)生水腫，使咽口狹窄、阻塞，造成鼓室負壓，中耳滲出性液體產(chǎn)生。 過敏性咽

6、喉炎：患者也可出現(xiàn)咽喉發(fā)癢、咳嗽、或有輕度聲嘶，嚴重者可出現(xiàn)會厭、聲帶粘膜水腫導致呼吸困難。 第26頁/共60頁鼻 息 肉：反復鼻腔粘膜充血水腫致鼻息肉形成，阻塞 鼻腔引起通氣障礙； 嗅覺障礙：鼻粘膜水腫或鼻腔感染傷及嗅神經(jīng)； 失 眠：長期鼻塞，使得人更加不容易入睡，導致睡 眠不良引起精神不濟，注意力不集中； 憋氣窒息：鼻腔經(jīng)常性大量液體堵塞，當人入睡的時 候，口部習慣性閉合，會引起人體憋氣，嚴 重可導致窒息。 鼻息肉、嗅覺障礙、失眠、憋氣窒息第27頁/共60頁血管運動性鼻炎：稍碰觸鼻子，便引起閃電式發(fā)作，突然消失，快癥狀與過敏性鼻炎相似，但鼻內(nèi)多不發(fā)癢，口服感冒藥物癥狀即可得到緩解，如遇冷熱

7、變化、體位變化（起床）情緒激動時可誘發(fā)本病。嗜酸細胞增多癥性鼻炎：癥狀與常年性過敏性鼻炎相似，病因不明，與過敏無關(guān)，患者經(jīng)常出現(xiàn)間歇性鼻塞伴噴嚏，連連大量漿粘液性鼻涕，常有頭暈、耳鳴、乏力、陳發(fā)性咳嗽等全身癥狀。感冒：兩者區(qū)別是感冒可伴有發(fā)熱等全身不適，并可發(fā)現(xiàn)鼻腔粘膜紅腫 。第28頁/共60頁1.感冒具有較強的傳染性，多數(shù)為群發(fā)，如家庭、學校、工作環(huán)境等；過敏性鼻炎不傳染，但可以遺傳，所以如果有血緣關(guān)系的親屬有過敏性疾病，包括過敏性鼻炎、哮喘、皮膚過敏、藥物過敏等過敏史的家族，發(fā)作的可能性更大；2.感冒的打噴嚏、流鼻涕和鼻塞等鼻部癥狀往往是持續(xù)性的，會連續(xù)幾天，隨感冒的控制，癥狀逐步減輕，最

8、后緩解；而過敏性鼻炎發(fā)作則呈陣發(fā)性，一天中可能僅發(fā)作一次或數(shù)次，以清晨或異味等刺激后更為明顯，發(fā)作過后如常人；過敏性鼻炎一般不會伴有發(fā)燒，而感冒通常是伴有發(fā)燒的； 第29頁/共60頁4.感冒時全身癥狀較重，如發(fā)冷、發(fā)熱、四肢無力、肌痛、頭痛、咽痛、胃腸道不適等，而過敏性鼻炎僅僅表現(xiàn)為鼻部癥狀或伴發(fā)哮喘或皮膚過敏； 5.感冒的病程較短，通常1-2 周即可，而過敏性鼻炎則病程較長，常年反復發(fā)作。 3.過敏性鼻炎的噴嚏頻頻、流清水樣鼻涕，而感冒時噴嚏較少，鼻癢不明顯，鼻塞明顯而且持續(xù)，鼻分泌物可由清涕或粘性轉(zhuǎn)為膿性； 第30頁/共60頁1、病史：過敏性鼻炎患者通常本人或其家族中成員有其它過敏性疾病史

9、。發(fā)病經(jīng)常與某種吸入物，如某種氣昧塵土、動物皮毛或花粉等有關(guān)。而慢性鼻炎患者常常詢問不出這類病史，而是與氣候變化、內(nèi)分泌因素、精神因素、工作環(huán)境等有關(guān)。2、癥狀：慢性鼻炎的發(fā)病較緩慢而持續(xù)，癥狀消退也很慢，發(fā)病時表現(xiàn)為鼻塞、流濁涕，可為粘白或為鉆黃涕，或鼻干易出血，并常伴有頭昏、頭痛、精神萎靡等癥狀。第31頁/共60頁3、檢查：過敏性鼻炎患者的鼻腔粘膜蒼白、水腫鼻腔分泌物涂片可查出較多的嗜酸性白細胞或肥大細胞。變態(tài)反應皮膚試驗、鼻粘膜激發(fā)試驗等通常可呈陽性結(jié)果。慢性鼻炎患者的鼻腔粘膜多呈暗紅色，鼻甲常肥大增生，上述試驗無明顯的陽性結(jié)果。4、治療：過敏性鼻炎患者經(jīng)用抗過敏藥物和脫敏療法治療，通常

10、能很快痊愈。慢性鼻炎患者用上述藥物治療則無效。第32頁/共60頁誤區(qū)一：小毛病挺挺就好不僅不會挺過去，反而會加重過敏性鼻炎的嚴重性；誤區(qū)二：治不治療都一樣認為只在發(fā)病時給人帶來痛苦，過后，就會和正常人一樣；誤區(qū)三：滴鼻水就能根治時間一長，不但沒有治好病，還因為使用滴鼻液時間過長，導致藥物性鼻炎發(fā)作；誤區(qū)四：打噴嚏就是感冒明顯癥狀為連續(xù)打噴嚏，流鼻涕。以是感冒，按感冒治療，吃點、打點抗炎針，結(jié)果，不但治不好，還誤了病情。 第33頁/共60頁患病率高危害影響學習損害生活質(zhì)量缺工缺課影響睡眠第34頁/共60頁藥物治療避免接觸過敏原免疫治療外科治療第35頁/共60頁ARIA階梯治療方案免疫治療 避免接

11、觸過敏原 減充血劑 口服或局部非鎮(zhèn)靜H1受體拮抗劑輕度間歇性 色酮 鼻內(nèi)應用激素中重度間歇性輕度持續(xù)性中重度持續(xù)性第36頁/共60頁藥物治療糖皮質(zhì)激素H1受體阻斷劑抗白三烯藥色酮類減充血劑抗膽堿能藥第37頁/共60頁糖皮質(zhì)激素可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等癥狀。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素療程不少于12周。對其他藥物治療無反應或不能耐受鼻用藥物的重癥患者可采用口服糖皮質(zhì)激素進行短期治療。不推薦鼻內(nèi)注射。缺點或副作用:起效慢：6-12小時生效，最大療效在數(shù)天后產(chǎn)生長期應用對兒童生長發(fā)育是否有影響迄無定論，長期應用可致局部鼻黏膜干燥、出血、真菌感染，應用不得法可致鼻中隔穿孔。注意事項：對變應性鼻炎合并哮喘患者，糖

12、皮質(zhì)激素經(jīng)鼻與吸入（經(jīng)支氣管）兩種途徑給藥，可致over-treatment與副作用的疊增。第38頁/共60頁糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松鼻噴霧劑具有強效的局部抗炎與抗過敏作用白色水溶性混懸液，每100mg藥液中含50mg丙酸氟替卡松。適用于預防和治療季節(jié)性過敏性鼻炎（包括枯草熱）和常年過敏性鼻炎。使用方法是鼻腔噴入：左手噴右側(cè)鼻孔，右手噴左側(cè)鼻孔，避免直接噴向鼻中隔。第39頁/共60頁H1受體阻斷劑優(yōu)點：快速緩解癥狀（1小時內(nèi)）口服（全身應用）可同時改善伴隨的眼部癥狀以及下呼吸道癥狀。缺點或副作用：非抗炎性抗組胺藥對鼻堵效果差，第一代抗組胺藥有明顯嗜睡作用，特非那定、阿司咪唑明確有心臟毒性。用法：

13、抗組胺藥物是變應性鼻炎治療的首選用藥，適于各種類型變應性鼻炎。第40頁/共60頁：對鼻黏膜充血引起的鼻塞癥狀有緩解作用，療程應控制在7天以內(nèi)。：可有效抑制流涕。兒童和老年人的治療原則與成人相同，但應特別注意避免藥物的副作用。妊娠期患者應慎用各種藥物。 第41頁/共60頁第42頁/共60頁級級別別名名 稱稱癥癥 狀狀處處 理理0級級無癥狀或癥狀與免疫治療無關(guān)1級級輕度全身反應局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘（最大呼氣流速較基線下降程度15min），出現(xiàn)全身蕁麻疹和（或）中度哮喘（最大呼氣流速較基線下降40%）H1抗組胺藥、激素和（或）霧化吸入2受體激動劑（不使用腎上腺素）3級級嚴重（非致命）全身反應發(fā)

14、生迅速（40%）全身使用激素、胃腸外給予H1抗組胺藥及2受體激動劑（可能要使用腎上腺素）4級級過敏性休克迅速出現(xiàn)瘙癢、潮紅、紅斑、全身性蕁麻疹、喘鳴（血管性水腫）、哮喘發(fā)作、低血壓等腎上腺素、重癥搶救第43頁/共60頁通用名稱：粉塵螨滴劑 商品名稱：暢迪 英文名稱：Dermatophagoides Farinae Drops 漢語拼音：Fenchenman Diji 【性狀】 本品為無色至微黃色澄明液體。 【孕婦及哺乳期婦女用藥】 孕婦及哺乳期婦女應用本品的安全性和有效性尚未研究。孕婦不宜開始療程。哺乳期婦女用藥請咨詢醫(yī)生。 【兒童用藥】 兒童一般4周歲以上再開始療程。兒童一般只使用粉塵螨滴劑

15、1號、2號、3號、4號，其中4號為長期維持量，一般不使用粉塵螨滴劑5號。尚無4歲以下兒童應用本品的臨床資料。 【藥物過量】 可能發(fā)生副作用，以過敏癥狀加劇的形式出現(xiàn)，應立即去醫(yī)院就診。如果忘記服藥或者服用了較小劑量的藥物，下次服藥時不要服用大一級劑量的藥物，而應該從最近一次有良好耐受的劑量開始。 第44頁/共60頁粉塵螨滴劑（暢迪）的用藥方式：（遞增期） 第一周第一周第二周第二周第三周第三周粉塵螨滴劑（暢迪）粉塵螨滴劑（暢迪）1 1號號粉塵螨滴劑粉塵螨滴劑( (暢迪暢迪)2)2號號粉塵螨滴劑粉塵螨滴劑( (暢迪暢迪)3)3號號第一天第一天1 1滴滴1 1滴滴1 1滴滴第二天第二天2 2滴滴2

16、2滴滴2 2滴滴第三天第三天3 3滴滴3 3滴滴3 3滴滴第四天第四天4 4滴滴4 4滴滴4 4滴滴第五天第五天6 6滴滴6 6滴滴6 6滴滴第六天第六天8 8滴滴8 8滴滴8 8滴滴第七天第七天1010滴滴1010滴滴1010滴滴兒童維持期 成人維持期44歲，歲，1414歲的兒童患者第四周起歲的兒童患者第四周起1414歲的成人患者第六周起歲的成人患者第六周起粉塵螨滴劑（暢迪）粉塵螨滴劑（暢迪）4 4號號粉塵螨滴劑（暢迪）粉塵螨滴劑（暢迪）5 5號號每日一次，每次每日一次，每次3 3滴滴（維持一到兩年療程）（維持一到兩年療程）每日一次，每次每日一次，每次2 2滴滴（維持一到兩年療程）（維持一到

17、兩年療程）免疫治療面臨的問題：1.療程較長：一般需23年；2.價格較高；3.患者期望值較高，希望“根治”。4.治療可能會引起嚴重的并發(fā)癥；5.標準化變應原制劑品種較單一。第45頁/共60頁激光和微波治療通過高溫燒灼鼻甲和黏膜組織，對鼻甲表面黏膜損傷大，對鼻黏膜正常功能有一定影響，術(shù)后反應較重（一般不采用）；內(nèi)窺鏡下等離子低溫消融術(shù)選擇性地進行篩前神經(jīng)、翼管神經(jīng)阻斷術(shù)，降低鼻腔副交感神經(jīng)的興奮性，消除過敏區(qū)域神經(jīng)對外界各種刺激。由于很難查清過敏原,無法使用脫敏療法. 只是某一特定位置的黏膜引起,因此采用微創(chuàng)方法來阻斷與外界接觸是最徹底的治療手段第46頁/共60頁鼻塞患者經(jīng)藥物或免疫治療效果不好，

18、影響生活質(zhì)量鼻腔有明顯的解剖學變異，伴有功能障礙合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療效果不佳外科治療第47頁/共60頁肺氣虛寒，衛(wèi)表不固主證：陣發(fā)性鼻塞，鼻癢，噴嚏頻頻，清涕如水，嗅覺減退，早晚易發(fā)，畏風怕冷，遇風(寒)即作，容易感冒;氣短懶言，語聲低怯，自汗，面色蒼白，咳嗽痰稀或咳喘無力。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈細虛弱。檢查見下鼻甲腫大光滑，鼻粘膜淡白或灰白水腫，鼻道可見水樣分泌物。第48頁/共60頁方藥：偏于氣虛選用：玉屏風散加減：防風10克、黃芪30克(蜜炙)、白術(shù)15克。若鼻癢如蟻行，可酌加僵蠶、蟬蛻;若噴嚏、清涕、語聲低怯者，可酌加人參、茯苓、山藥;若腰膝酸軟者，可酌加枸杞子、制首烏;若

19、畏風怕冷、清涕如水者，可酌加桂枝、干姜、大棗等。治法：補益肺氣，固表護衛(wèi)，溫肺散寒。第49頁/共60頁脾氣虛弱，化生不足主證：鼻塞鼻脹較重，鼻涕清稀，鼻塞不通，淋漓而下，嗅覺遲鈍。鼻塞，鼻癢，清涕連連，噴嚏突發(fā)，面色萎黃無華，消瘦，食少納呆，腹脹便溏，四肢倦怠乏力，少氣懶言，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白或膩，脈細弱無力。檢查見下鼻甲腫大光滑，粘膜淡白，或灰白，有水樣分泌物。(小兒過敏性鼻炎，多表現(xiàn)肺脾氣虛之證)治法：益氣健脾，溫運中陽方藥：可選用補中益氣湯脾胃論卷中組成：黃芪、人參、白術(shù)、甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗若腹脹便溏、清涕如水、點滴而下者，可酌加山藥、干姜、砂仁等;若畏風怕冷

20、，遇寒則噴嚏頻頻者，可酌加防風、桂枝等;若四肢不溫、畏寒腰痛者，可酌加肉桂、附子、枸杞子。偏于肺脾氣虛，水濕泛鼻選用：參苓白術(shù)通竅湯太平惠民和劑局方組成：黨參、茯苓、澤瀉各12克，苡仁、白扁豆、白術(shù)、紅花、菖蒲各9克，陳皮、木通、燈芯各6 克水煎服偏于脾虛氣滯痰濕選用：香砂六君子丸國典組成：廣木香24克 西砂仁24克 炒黨參60克 炒白術(shù)60克 茯苓60克 炙甘草30克炒廣皮30克制半夏60克共研細末，每料用生姜、棗子各30克，煎湯代水泛丸，如綠豆大，約成丸300克。每日二次，每次6克，食后開水吞服。注：常用于慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍而見的胃脘脹痛。偏于脾胃虛寒亦可選用：理中湯或小建中湯化裁

21、理中湯：人參、白術(shù)、炙甘草、干姜小建中湯：飴糖(30克)桂枝(9克) 芍藥(18克) 生姜(9克) 大棗(6枚) 炙甘草(6克)第50頁/共60頁腎陽虧虛，肺失溫煦主證：鼻鼽多為長年性，鼻塞，鼻癢，噴嚏頻作，連連不已，鼻流清涕，量多如注。面色蒼白，形寒肢泠，小便清長，夜尿頻，腰酸腿軟，腰膝冷痛，神疲倦怠。婦人則宮寒不孕，男子則陽萎，遺精或見早泄。舌淡胖，舌苔白，脈沉細無力。局部檢查可見下鼻甲腫大光滑，粘膜淡白，鼻道有水樣分泌物。治法：溫補腎陽，固腎納氣方藥：選用：濟生腎氣丸濟生方卷四方加減。方中熟地、山茱萸、山藥滋補肝腎，共為三補;丹皮、澤瀉、茯苓降火滲濕，輔助上三補藥而為三瀉，以補而不膩;配

22、以肉桂(枝)、附子以溫通腎中元陽，意在微微生火，即生腎氣也。牛膝、車前子意在導邪下行利水通調(diào)。若噴嚏多、腰膝酸軟者，可酌加枸杞子、菟絲子;若噴嚏、清涕，遇寒即甚者，可酌加黃芪、防風、白術(shù);若腹脹便溏、噴嚏、清涕者，可酌加白術(shù)、黃芪、人參、砂仁。偏于命門火衰，精氣虛寒選用：右歸飲 景岳全書。組成：大熟地60克，菟絲子9克、上玉桂6克(研末沖)、生五味3克(搗碎)、鹿茸6克、鎖陽9克、熟附片12克、果杞9克(酒炒)、川椒2克分(去閉口炒)、淮牛膝6克、淮山藥15克、固脂6克(核桃肉拌炒)。第51頁/共60頁穴位按摩治療1、揉捏鼻部鼻部兩側(cè)自上而下反復揉捏鼻部5分鐘，然后輕輕點按迎香（鼻唇溝中，平鼻

23、翼外緣中點處）和上迎香（鼻唇溝上端盡頭各）各1分鐘。每天用手指推迎香穴36100下 第52頁/共60頁4、揉擦背部用手掌在上背來回摩擦按揉，感覺到皮膚透熱時為度。 以上按摩手法每天做1次，10次為一療程。 5、按揉腳下按揉腳下的肺、氣管、支氣管、呼吸道、腎上腺和脾反射區(qū)。 第53頁/共60頁遺傳因素變應原物質(zhì) 有變態(tài)反應家族史者易患此病。 患者家庭多有哮喘、蕁麻疹或藥物過敏史遺傳造成的過敏體質(zhì)。吸入性變應原室內(nèi)、外塵埃塵螨、真菌羽毛、棉絮動物皮毛、植物花粉、顆粒等食物性變應原接 觸 物魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、藥品等化妝品、油漆、汽油、酒精等第54頁/共60頁鼻 息 肉：反復鼻腔粘膜充血水腫致鼻息肉形成，阻塞 鼻腔引起通氣障礙； 嗅覺障礙：鼻粘膜水腫或鼻腔感染傷及嗅神經(jīng)； 失 眠：長期鼻塞，使得人更加不容易入睡，導致睡 眠不良引起精神不濟，注意力不集中； 憋氣窒息：鼻腔經(jīng)常性大量液體堵塞，當人入睡的時