腦性癱瘓患兒疼痛問題的國內(nèi)外研究進(jìn)展

1、腦性癱瘓患兒疼痛問題的腦性癱瘓患兒疼痛問題的國內(nèi)外研究進(jìn)展國內(nèi)外研究進(jìn)展小兒腦性癱瘓(Cerebral Palsy，CP）簡稱腦癱，是指自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常。疼痛是CP兒童的一個(gè)嚴(yán)重的伴隨癥狀，它嚴(yán)重地影響了患兒的生活質(zhì)量。據(jù)一項(xiàng)最新報(bào)告，50的CP患者遭受痛苦問題的困擾，約25本來能夠行走的患兒因此重新使用輪椅等輔助工具。疼痛是CP兒童重要的癥狀，最近對其病理生理和治療方法的研究一直是一個(gè)熱點(diǎn)問題，例如，肉毒素注射對解決這一問題取得了巨大的進(jìn)展。前言疼痛不但影響CP兒童肢體運(yùn)動(dòng)發(fā)育、加重肢體的畸形及造成異常姿勢的強(qiáng)化，并且在心

2、理層面上造成CP兒童的負(fù)面心理影響。強(qiáng)烈的疼痛不愉快感降低了CP兒童的主觀幸福感，并減少他們的社會(huì)參與感，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外對于CP兒童的疼痛問題的研究嚴(yán)重缺乏限制了其疼痛策略的制定，因此，提高人們對CP兒童疼痛的認(rèn)識(shí)刻不容緩。1：CP兒童的疼痛的國內(nèi)研究現(xiàn)狀兒童的疼痛的國內(nèi)研究現(xiàn)狀CP兒童的相關(guān)流行病學(xué)：據(jù)14個(gè)歐洲國家組成的CP研究協(xié)作中心的結(jié)果報(bào)道，其發(fā)生率約為23左右，世界衛(wèi)生組織報(bào)道其發(fā)病率為22，中國的最新報(bào)告顯示其發(fā)生率約為2.1左右。目前，國內(nèi)外只是對這一類患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育機(jī)能方面進(jìn)行研究，停留在國際功能、殘疾和健康分類(ICF)框架中的第一部分，即功能和殘疾方面，注

3、重運(yùn)動(dòng)肢體康復(fù)，而相對忽略了其心理層面的研究。1：CP兒童的疼痛的國內(nèi)研究現(xiàn)狀兒童的疼痛的國內(nèi)研究現(xiàn)狀疼痛除了對肢體的障礙有負(fù)反饋?zhàn)饔猛?，更重要的是，因?yàn)閺?qiáng)烈的疼痛不愉快感降低了CP兒童的主觀幸福感，并減少他們的社會(huì)參與感，所以，疼痛一直是困擾這類兒童健康發(fā)育的問題。在一項(xiàng)關(guān)于CP兒童痙攣痛影響生存質(zhì)量研究結(jié)果中，對伴痙攣痛的兒童的生存質(zhì)量與普通CP人群及正常人群兒童進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，他們的各個(gè)區(qū)域的得分都比正常人群及普通CP人群的低，CP兒童下肢的痙攣痛與生理、情感、心理、社會(huì)功能都有中度相關(guān)性。CP兒童疼痛問題的研究趨向兒童疼痛問題的研究趨向：疼痛是CP忠兒在日常生活和治療常要面對的一個(gè)嚴(yán)重的

4、伴隨病癥，是一種個(gè)體的主觀感受。普通人群中的兒童因受各種因素的影響很難準(zhǔn)確地描述自己現(xiàn)存的疼痛狀況，在CP等特殊兒童中，其描述疼痛的能力就更加的困難，所以其一直是人們關(guān)注的盲點(diǎn)。CP兒童疼痛問題的研究趨向兒童疼痛問題的研究趨向：近年，兒童疼痛這個(gè)議題已成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注的熱點(diǎn)，在2006年的國際疼痛研究學(xué)會(huì)(IntemationalAssociatiOn for the Study of Pain，rASP)上，每年的10月17日定為“國際兒童鎮(zhèn)痛日”，主題為控制兒童的疼痛，世界疼痛大會(huì)已將疼痛確認(rèn)為繼脈搏、呼吸、血壓、體溫后的“第五生命體征”。隨著對兒童疼痛問題的關(guān)注升溫及在CP兒童中

5、關(guān)于肉毒素降低疼痛的研究取得進(jìn)展，CP兒童的疼痛問題又回歸到人們的視線內(nèi)，并逐漸成為神經(jīng)康復(fù)界的研究熱點(diǎn)。2、CP的疼痛的流行病學(xué)的疼痛的流行病學(xué)CP的疼痛的國內(nèi)研究進(jìn)展： 目前，國內(nèi)外對CP兒童疼痛的流行病學(xué)方面的研究的文獻(xiàn)比較少。在國內(nèi)，暫無關(guān)于CP的疼痛的發(fā)病率、部位、嚴(yán)重程度、造成疼痛病因等方面的資料。在疼痛的生存質(zhì)量方面，劉振寰等進(jìn)行了一項(xiàng)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的痙攣痛的研究，發(fā)現(xiàn)CP伴痙攣痛患兒的生存質(zhì)量較正常兒童及普通CP人的差，其生存質(zhì)量的受影響程度與其運(yùn)動(dòng)功能受限有明顯的相關(guān)性。 治療方面，李淑珍等將57例CP患兒隨機(jī)分成兩組，其中對照組28人，治療組29人，觀察組給予針灸過程中予聆聽

6、音樂，樂曲為患兒所喜愛的兒歌，治療組只予針灸治療，結(jié)果音樂療法能緩解CP患兒針灸治療中的焦慮、疼痛感，使之心率等生命體征趨于穩(wěn)定。CP的疼痛的國內(nèi)研究進(jìn)展： 目前，歐洲在CP疼痛問題的流行病學(xué)研究也相對較少，并且因?yàn)檠芯糠桨冈O(shè)計(jì)不同、使用的量表問卷及病人的來源等不同，其結(jié)果也不盡相同。Doralp等在描述CP青少年疼痛的患病率、部位和疼痛強(qiáng)度和日?；顒?dòng)關(guān)系中，對104個(gè)女孩和126個(gè)男孩，平均年齡14.7(SD=1.7)和14.8(SD=1.7)年。 研究發(fā)現(xiàn)，64女孩和50的男孩在近一個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷疼痛。疼痛最常見部位是踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和背部。其中在這些部位的疼痛在粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(Gross

7、 Motor Function Classification System，GMFCS)中的IV級(jí)中最為常見。女生和男生的疼痛的緊張度與日常生活的相關(guān)度分別達(dá)0.75(P0.01)和0.82 fP001)。CP的疼痛的國內(nèi)研究進(jìn)展： 在美洲方面，Schwartz等采用標(biāo)準(zhǔn)化的采訪方式對來自華盛頓大學(xué)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的CP人群的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、疼痛的經(jīng)歷和疼痛對日?；顒?dòng)的影響進(jìn)行調(diào)查，主要觀察指標(biāo)有每周和3個(gè)月內(nèi)的疼痛強(qiáng)度頻率、慢性疼痛等級(jí)、疼痛對日?；顒?dòng)干擾、疼痛惡化和緩解疼痛的因素. 結(jié)果，62受訪者(67)報(bào)告一個(gè)或多個(gè)部位的疼痛問題持續(xù)3個(gè)月以上，其中下肢和背部疼痛最為常見，5

8、6受訪者每天會(huì)有疼痛的不適感，大約有53的受訪者表示，他們的平均疼痛是中度至重度強(qiáng)度。3、CP兒童的疼痛的機(jī)制中樞性損傷與疼痛： CP兒童的病理生理基礎(chǔ)是大腦神經(jīng)的破壞及發(fā)育的障礙。以前，人們更多關(guān)注的是CP兒童中樞損傷后的運(yùn)動(dòng)及姿勢的異常，并且因?yàn)閮和晕冶磉_(dá)能力缺乏等原因，對兒童的自我感覺方面的研究比較少，對兒童的中樞性疼痛的研究比較缺乏。 中樞性疼痛多為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損或功能缺失，導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛感。中樞性疼痛與大腦的疼痛感覺通路中的多個(gè)神經(jīng)核團(tuán)的損傷有密切的關(guān)系，其中丘腦一直被認(rèn)為在中樞痛中起關(guān)鍵性作用，特別是丘腦內(nèi)側(cè)核團(tuán)，包括中央外側(cè)核、正中中樞、束旁核，這些核團(tuán)與傷害性刺激傳入有關(guān)

9、，負(fù)責(zé)疼痛的軀體感覺通路的傳導(dǎo)。 有報(bào)道丘腦中央中核(centromedianus nucleus，CM核)在中樞鎮(zhèn)痛中起著重要作用，CM核是丘腦髓板內(nèi)核群中最大的一個(gè)核團(tuán)，位于丘腦內(nèi)外側(cè)核之間的內(nèi)髓板內(nèi)，它不僅是脊髓前外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行纖維到大腦皮層投射的主要通路，而且還有脊髓丘腦束的許多傳導(dǎo)慢痛的無髓纖維穿越其間，還接收中腦中央灰質(zhì)等傳導(dǎo)疼痛的纖維。 長期以來許多學(xué)者認(rèn)為扣帶回是接受和調(diào)制痛覺信號(hào)的重要中樞，在解剖學(xué)上扣帶回屬于邊緣系統(tǒng)的一部分，參與控制人類的精神狀態(tài)和情緒反應(yīng)等活動(dòng)。中樞性損傷與疼痛：中樞性損傷與疼痛： 頑固性疼痛的形成可能存在兩個(gè)主要的通路，一個(gè)是軀體感覺通路，一個(gè)是情感

10、反應(yīng)通路，毀損一側(cè)中腦的傳導(dǎo)束能夠阻斷對側(cè)頭面部或軀體疼痛的軀體感覺通路，而毀損雙側(cè)扣帶回前部能夠阻斷疼痛的情感反應(yīng)通路，這樣聯(lián)合毀損一側(cè)中腦和雙側(cè)扣帶回前部，就可以把上述兩個(gè)通路同時(shí)阻斷，因而會(huì)獲得更為確切持久的止痛效果。 缺血缺氧是造成CP的第一大原因，而丘腦及邊緣系統(tǒng)對缺血缺氧特別敏感，所以這些解剖部位目前仍是研究CP的中樞性疼痛的熱點(diǎn)區(qū)域。外周損傷與疼痛：在腦損傷后，肌肉痙攣狀態(tài)伴隨疼痛非常常見，而70的CP兒童伴隨著痙攣。痙攣性CP患兒經(jīng)常遭受痙攣引起的疼痛，并且一些研究已經(jīng)表明：這些孩子所經(jīng)歷的痛苦可能與痙攣控制不佳或治療反應(yīng)不佳有關(guān)?？傮w來說，肌肉痙攣導(dǎo)致疼痛的外周病理生理機(jī)制至

11、今仍然不甚明確，但可以明確的是痛覺由細(xì)纖維(A纖維和C纖維)傳入脊髓，在脊髓背角換元后經(jīng)脊髓丘腦束傳入高級(jí)中樞。外周損傷與疼痛： 有研究表明，缺血能造成局部肌肉的內(nèi)環(huán)境改變、能量生成障礙、乳酸堆積、肌肉內(nèi)環(huán)境中pH值降低、并能夠誘導(dǎo)產(chǎn)生神經(jīng)生長因子和緩激肽。其中，神經(jīng)生長因子是一種親神經(jīng)性因子，在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中參與中樞和周圍神經(jīng)的發(fā)育、存活和維持，神經(jīng)生長因子與酪氨酸激酶受體結(jié)合后使細(xì)胞內(nèi)香草酸受體、P物質(zhì)等蛋白增加，放大疼痛效應(yīng)。 另外，研究表明，缺血可以誘導(dǎo)外周IL-17分泌增加，外周IL-17可介導(dǎo)關(guān)節(jié)及神經(jīng)痛，因此，脊髓腰膨大的膠質(zhì)細(xì)胞中亦可能存在IL-17表達(dá)，并且其很可能與炎性

12、疼痛相關(guān)。4、疼痛的評估工具 疼痛是患兒自我的主觀體驗(yàn)，所以對CP兒童來說疼痛的評估和測量是一種挑戰(zhàn)。在成人的疼痛的測量中，成人一般都能比較清楚地回答其疼痛的部位、程度等特點(diǎn)，而這些對兒童來說是非常困難的，因?yàn)閮和?特別是年齡較小的兒童)缺少認(rèn)知和行為能力來理解和表達(dá)與疼痛有關(guān)的行為和描述他們疼痛的性質(zhì)。 在CP兒童，大部分都伴有智力及語言表達(dá)問題，所以這也限制了對這類兒童疼痛評估量表的發(fā)展。兒童自我報(bào)告方式：因?yàn)樘弁词荂P兒童的一種自我主觀體驗(yàn)，自我匯報(bào)是一種最佳的疼痛評估方式，只有兒童自己最了解自己內(nèi)心的感受，但嬰兒、幼兒或有先天或生理缺陷的孩子常常無法提供對疼痛的自我描述，所以在進(jìn)行疼痛

13、評價(jià)時(shí)不得不改變我們的策略。認(rèn)知能力是兒童在測量中首要的因素，對于大部分年齡相對較大的兒童(年齡5歲)，如果在臨床中提供與他們認(rèn)知年齡相合適的測量工具和相應(yīng)的訓(xùn)練，他們大部分都可以比較準(zhǔn)確地對疼痛的一般性質(zhì)進(jìn)行較好的描述。對于大于5歲的兒童可采用標(biāo)準(zhǔn)量化的方法來評估，如使用Hester撲克牌工具。 很多的時(shí)候，臨床工作者更加喜歡使用比較簡便的臉譜評分法，如WongBanker面部表情量表，它分別通過6張不同程度的笑到哭的面部表情圖片，每張圖片表示疼痛時(shí)的兒童的內(nèi)心感受，分別讓兒童對六個(gè)圖形進(jìn)行選擇來表達(dá)疼痛時(shí)的內(nèi)心感受。這些方法雖然比較容易對兒童疼痛的不同程度進(jìn)行簡單化表述，但從臨床的角度來看

14、，這些方法對如何評估及治療中量化疼痛是非常必要和簡單易行的。過自我報(bào)告來進(jìn)行疼痛評估的量表可用的很多，但是在評估時(shí)還是要考慮非常多的因素才能比較全面地評估患兒疼痛的不同的程度，包括基礎(chǔ)病理過程、檢查結(jié)果、以前對疼痛的經(jīng)歷等因素。目前對CP年齡相對較大的兒童所采用的主導(dǎo)方式多以自我報(bào)告的形式為主。RothIsigkeit等在對德國的CP兒童疼痛的流行病學(xué)研究中，采用了自我報(bào)告的方式進(jìn)行調(diào)查，量表的回復(fù)率達(dá)97.397.3?？醋o(hù)人及治療師報(bào)告方式： 兒童為主導(dǎo)的報(bào)告方式是理想的調(diào)查方法，但看護(hù)人及治療師報(bào)告方式也有其重要的地位及其適用范圍，在一定程度上彌補(bǔ)了兒童報(bào)告方式的不足，尤其是CP兒童在臨床

15、中因?yàn)橹橇Φ葐栴}而無法完成調(diào)查的不足。 看護(hù)人及治療師作為日常與CP兒童接觸最多的人群，他們通過對日常生活的觀察，可以準(zhǔn)確地了解兒童們因?yàn)樘弁匆鸬牟贿m行為，從而進(jìn)行量化評估。孩子和家長的報(bào)告反映了兒童不同疼痛的不同方面，父母的評估反映他們對孩子的疼痛帶有強(qiáng)烈的個(gè)人主觀感覺，而孩子的自我報(bào)告結(jié)果與孩子認(rèn)知年齡有明顯相關(guān)。 治療師報(bào)告方式是一種可靠的方式。正因?yàn)閮烧呦噍o相成的作用，所以大多的研究者都采用這兩者相結(jié)合的方式，有些關(guān)于CP的兒童疼痛問卷的開發(fā)初時(shí)就采用這兩個(gè)方式進(jìn)行結(jié)合。5、CP兒童疼痛治療相關(guān)問題物理治療的疼痛問題： 物理治療是CP兒童最為重要的治療方法之一，過去人們過度關(guān)注這種療

16、法不同的手技的進(jìn)步，而對其引起的負(fù)面作用研究相對較少。 近年，越來越多的證據(jù)表明物理治療對CP兒童產(chǎn)生疼痛等不適感覺。有相關(guān)報(bào)道45的CP患兒表示在進(jìn)行物理治療時(shí)感到疼痛，并且這些感覺對兒童健康結(jié)局起負(fù)面影響。例如，一些研究發(fā)現(xiàn)，長期暴露于疼痛的醫(yī)療程序是創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀的重要預(yù)測因子，并對兒童產(chǎn)生醫(yī)療恐懼從而降低其治療的質(zhì)量， 因此在日常的物理治療中，治療師應(yīng)對這一點(diǎn)要有明確的認(rèn)識(shí)，并在治療中提供合適醫(yī)療服務(wù)，最大限度地減少疼痛或盡可能的治療疼痛。 CP兒童的父母報(bào)道家庭伸展運(yùn)動(dòng)是兒童們?nèi)粘Ｉ钪凶钔纯嗟幕顒?dòng)，由物理治療師進(jìn)行的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練也會(huì)出現(xiàn)頻繁的疼痛。同時(shí)，部分青少年CP患者表示這種

17、拉伸訓(xùn)練的疼痛對他們的兒童年代產(chǎn)生了嚴(yán)重的負(fù)面影響，因此，對物理治療中產(chǎn)生的疼痛問題的處理也應(yīng)該得到重視。 在物理治療中疼痛問題處理方面，有相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，對CP兒童轉(zhuǎn)診到多學(xué)科的疼痛治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療是必要的，可以減少痛苦并使物理治療繼續(xù)o。Carl等提出物理治療師應(yīng)對CP的疼痛進(jìn)行程序化管理，制定培訓(xùn)計(jì)劃和教材，減少恐懼與疼痛。這樣不僅可更快樂、更舒適地進(jìn)行治療，也可以為其它的醫(yī)療提供一個(gè)相對較好的環(huán)境。物理治療的疼痛問題：肉毒素與疼痛的相關(guān)問題： 肉毒素對CP兒童肌肉疼痛治療的發(fā)現(xiàn)為其適應(yīng)癥的研究提供了廣闊的空間，也是近年肉毒素研究的重點(diǎn)及熱點(diǎn)。 最近研究表明，A型肉毒素可以作用于感覺神經(jīng)

18、元，通過抑制乙酰膽堿釋放類似物P物質(zhì)和其他潛在神經(jīng)調(diào)節(jié)劑如谷氨酸、降鈣素基因相關(guān)肽，從而阻止疼痛神信號(hào)從外周向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)。傳統(tǒng)針刺在CP兒童疼痛領(lǐng)域中的應(yīng)用： 電針在治療神經(jīng)疼痛方面有非常好的優(yōu)勢，電針能減輕急性疼痛和炎癥疼痛。針刺耐受的機(jī)制比較復(fù)雜，針刺或電針會(huì)引起腦和脊髓釋放阿片肽，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。長時(shí)間針刺或電針會(huì)產(chǎn)生過多的阿片肽，激活神經(jīng)系統(tǒng)中產(chǎn)生大量抗阿片肽。韓氏穴位神經(jīng)刺激儀作為一種新型經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛儀，其鎮(zhèn)痛機(jī)制為： 內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放。激活內(nèi)源性阿片肽鎮(zhèn)痛。2100 Hz頻率交替刺激可同時(shí)使腦啡肽、內(nèi)啡肽、內(nèi)嗎啡肽、強(qiáng)啡肽四種阿片肽釋放，從而發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)。 閘門控制學(xué)說。目前，韓氏穴位神經(jīng)刺激儀主要應(yīng)用于成人的疼痛研究中，對CP