腦性癱瘓患兒疼痛問(wèn)題的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展

1、腦性癱瘓患兒疼痛問(wèn)題的腦性癱瘓患兒疼痛問(wèn)題的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展小兒腦性癱瘓(Cerebral Palsy，CP）簡(jiǎn)稱腦癱，是指自受孕開(kāi)始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常。疼痛是CP兒童的一個(gè)嚴(yán)重的伴隨癥狀，它嚴(yán)重地影響了患兒的生活質(zhì)量。據(jù)一項(xiàng)最新報(bào)告，50的CP患者遭受痛苦問(wèn)題的困擾，約25本來(lái)能夠行走的患兒因此重新使用輪椅等輔助工具。疼痛是CP兒童重要的癥狀，最近對(duì)其病理生理和治療方法的研究一直是一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題，例如，肉毒素注射對(duì)解決這一問(wèn)題取得了巨大的進(jìn)展。前言疼痛不但影響CP兒童肢體運(yùn)動(dòng)發(fā)育、加重肢體的畸形及造成異常姿勢(shì)的強(qiáng)化，并且在心

2、理層面上造成CP兒童的負(fù)面心理影響。強(qiáng)烈的疼痛不愉快感降低了CP兒童的主觀幸福感，并減少他們的社會(huì)參與感，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于CP兒童的疼痛問(wèn)題的研究嚴(yán)重缺乏限制了其疼痛策略的制定，因此，提高人們對(duì)CP兒童疼痛的認(rèn)識(shí)刻不容緩。1：CP兒童的疼痛的國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀兒童的疼痛的國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀CP兒童的相關(guān)流行病學(xué)：據(jù)14個(gè)歐洲國(guó)家組成的CP研究協(xié)作中心的結(jié)果報(bào)道，其發(fā)生率約為23左右，世界衛(wèi)生組織報(bào)道其發(fā)病率為22，中國(guó)的最新報(bào)告顯示其發(fā)生率約為2.1左右。目前，國(guó)內(nèi)外只是對(duì)這一類患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育機(jī)能方面進(jìn)行研究，停留在國(guó)際功能、殘疾和健康分類(ICF)框架中的第一部分，即功能和殘疾方面，注

3、重運(yùn)動(dòng)肢體康復(fù)，而相對(duì)忽略了其心理層面的研究。1：CP兒童的疼痛的國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀兒童的疼痛的國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀疼痛除了對(duì)肢體的障礙有負(fù)反饋?zhàn)饔猛?，更重要的是，因?yàn)閺?qiáng)烈的疼痛不愉快感降低了CP兒童的主觀幸福感，并減少他們的社會(huì)參與感，所以，疼痛一直是困擾這類兒童健康發(fā)育的問(wèn)題。在一項(xiàng)關(guān)于CP兒童痙攣痛影響生存質(zhì)量研究結(jié)果中，對(duì)伴痙攣痛的兒童的生存質(zhì)量與普通CP人群及正常人群兒童進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，他們的各個(gè)區(qū)域的得分都比正常人群及普通CP人群的低，CP兒童下肢的痙攣痛與生理、情感、心理、社會(huì)功能都有中度相關(guān)性。CP兒童疼痛問(wèn)題的研究趨向兒童疼痛問(wèn)題的研究趨向：疼痛是CP忠兒在日常生活和治療常要面對(duì)的一個(gè)嚴(yán)重的

4、伴隨病癥，是一種個(gè)體的主觀感受。普通人群中的兒童因受各種因素的影響很難準(zhǔn)確地描述自己現(xiàn)存的疼痛狀況，在CP等特殊兒童中，其描述疼痛的能力就更加的困難，所以其一直是人們關(guān)注的盲點(diǎn)。CP兒童疼痛問(wèn)題的研究趨向兒童疼痛問(wèn)題的研究趨向：近年，兒童疼痛這個(gè)議題已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注的熱點(diǎn)，在2006年的國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)(IntemationalAssociatiOn for the Study of Pain，rASP)上，每年的10月17日定為“國(guó)際兒童鎮(zhèn)痛日”，主題為控制兒童的疼痛，世界疼痛大會(huì)已將疼痛確認(rèn)為繼脈搏、呼吸、血壓、體溫后的“第五生命體征”。隨著對(duì)兒童疼痛問(wèn)題的關(guān)注升溫及在CP兒童中

5、關(guān)于肉毒素降低疼痛的研究取得進(jìn)展，CP兒童的疼痛問(wèn)題又回歸到人們的視線內(nèi)，并逐漸成為神經(jīng)康復(fù)界的研究熱點(diǎn)。2、CP的疼痛的流行病學(xué)的疼痛的流行病學(xué)CP的疼痛的國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展： 目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)CP兒童疼痛的流行病學(xué)方面的研究的文獻(xiàn)比較少。在國(guó)內(nèi)，暫無(wú)關(guān)于CP的疼痛的發(fā)病率、部位、嚴(yán)重程度、造成疼痛病因等方面的資料。在疼痛的生存質(zhì)量方面，劉振寰等進(jìn)行了一項(xiàng)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的痙攣痛的研究，發(fā)現(xiàn)CP伴痙攣痛患兒的生存質(zhì)量較正常兒童及普通CP人的差，其生存質(zhì)量的受影響程度與其運(yùn)動(dòng)功能受限有明顯的相關(guān)性。 治療方面，李淑珍等將57例CP患兒隨機(jī)分成兩組，其中對(duì)照組28人，治療組29人，觀察組給予針灸過(guò)程中予聆聽(tīng)

6、音樂(lè)，樂(lè)曲為患兒所喜愛(ài)的兒歌，治療組只予針灸治療，結(jié)果音樂(lè)療法能緩解CP患兒針灸治療中的焦慮、疼痛感，使之心率等生命體征趨于穩(wěn)定。CP的疼痛的國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展： 目前，歐洲在CP疼痛問(wèn)題的流行病學(xué)研究也相對(duì)較少，并且因?yàn)檠芯糠桨冈O(shè)計(jì)不同、使用的量表問(wèn)卷及病人的來(lái)源等不同，其結(jié)果也不盡相同。Doralp等在描述CP青少年疼痛的患病率、部位和疼痛強(qiáng)度和日?；顒?dòng)關(guān)系中，對(duì)104個(gè)女孩和126個(gè)男孩，平均年齡14.7(SD=1.7)和14.8(SD=1.7)年。 研究發(fā)現(xiàn)，64女孩和50的男孩在近一個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷疼痛。疼痛最常見(jiàn)部位是踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和背部。其中在這些部位的疼痛在粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(Gross

7、 Motor Function Classification System，GMFCS)中的IV級(jí)中最為常見(jiàn)。女生和男生的疼痛的緊張度與日常生活的相關(guān)度分別達(dá)0.75(P0.01)和0.82 fP001)。CP的疼痛的國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展： 在美洲方面，Schwartz等采用標(biāo)準(zhǔn)化的采訪方式對(duì)來(lái)自華盛頓大學(xué)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的CP人群的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、疼痛的經(jīng)歷和疼痛對(duì)日?；顒?dòng)的影響進(jìn)行調(diào)查，主要觀察指標(biāo)有每周和3個(gè)月內(nèi)的疼痛強(qiáng)度頻率、慢性疼痛等級(jí)、疼痛對(duì)日?；顒?dòng)干擾、疼痛惡化和緩解疼痛的因素. 結(jié)果，62受訪者(67)報(bào)告一個(gè)或多個(gè)部位的疼痛問(wèn)題持續(xù)3個(gè)月以上，其中下肢和背部疼痛最為常見(jiàn)，5

8、6受訪者每天會(huì)有疼痛的不適感，大約有53的受訪者表示，他們的平均疼痛是中度至重度強(qiáng)度。3、CP兒童的疼痛的機(jī)制中樞性損傷與疼痛： CP兒童的病理生理基礎(chǔ)是大腦神經(jīng)的破壞及發(fā)育的障礙。以前，人們更多關(guān)注的是CP兒童中樞損傷后的運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)的異常，并且因?yàn)閮和晕冶磉_(dá)能力缺乏等原因，對(duì)兒童的自我感覺(jué)方面的研究比較少，對(duì)兒童的中樞性疼痛的研究比較缺乏。 中樞性疼痛多為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損或功能缺失，導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛感。中樞性疼痛與大腦的疼痛感覺(jué)通路中的多個(gè)神經(jīng)核團(tuán)的損傷有密切的關(guān)系，其中丘腦一直被認(rèn)為在中樞痛中起關(guān)鍵性作用，特別是丘腦內(nèi)側(cè)核團(tuán)，包括中央外側(cè)核、正中中樞、束旁核，這些核團(tuán)與傷害性刺激傳入有關(guān)

9、，負(fù)責(zé)疼痛的軀體感覺(jué)通路的傳導(dǎo)。 有報(bào)道丘腦中央中核(centromedianus nucleus，CM核)在中樞鎮(zhèn)痛中起著重要作用，CM核是丘腦髓板內(nèi)核群中最大的一個(gè)核團(tuán)，位于丘腦內(nèi)外側(cè)核之間的內(nèi)髓板內(nèi)，它不僅是脊髓前外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行纖維到大腦皮層投射的主要通路，而且還有脊髓丘腦束的許多傳導(dǎo)慢痛的無(wú)髓纖維穿越其間，還接收中腦中央灰質(zhì)等傳導(dǎo)疼痛的纖維。 長(zhǎng)期以來(lái)許多學(xué)者認(rèn)為扣帶回是接受和調(diào)制痛覺(jué)信號(hào)的重要中樞，在解剖學(xué)上扣帶回屬于邊緣系統(tǒng)的一部分，參與控制人類的精神狀態(tài)和情緒反應(yīng)等活動(dòng)。中樞性損傷與疼痛：中樞性損傷與疼痛： 頑固性疼痛的形成可能存在兩個(gè)主要的通路，一個(gè)是軀體感覺(jué)通路，一個(gè)是情感

10、反應(yīng)通路，毀損一側(cè)中腦的傳導(dǎo)束能夠阻斷對(duì)側(cè)頭面部或軀體疼痛的軀體感覺(jué)通路，而毀損雙側(cè)扣帶回前部能夠阻斷疼痛的情感反應(yīng)通路，這樣聯(lián)合毀損一側(cè)中腦和雙側(cè)扣帶回前部，就可以把上述兩個(gè)通路同時(shí)阻斷，因而會(huì)獲得更為確切持久的止痛效果。 缺血缺氧是造成CP的第一大原因，而丘腦及邊緣系統(tǒng)對(duì)缺血缺氧特別敏感，所以這些解剖部位目前仍是研究CP的中樞性疼痛的熱點(diǎn)區(qū)域。外周損傷與疼痛：在腦損傷后，肌肉痙攣狀態(tài)伴隨疼痛非常常見(jiàn)，而70的CP兒童伴隨著痙攣。痙攣性CP患兒經(jīng)常遭受痙攣引起的疼痛，并且一些研究已經(jīng)表明：這些孩子所經(jīng)歷的痛苦可能與痙攣控制不佳或治療反應(yīng)不佳有關(guān)?？傮w來(lái)說(shuō)，肌肉痙攣導(dǎo)致疼痛的外周病理生理機(jī)制至

11、今仍然不甚明確，但可以明確的是痛覺(jué)由細(xì)纖維(A纖維和C纖維)傳入脊髓，在脊髓背角換元后經(jīng)脊髓丘腦束傳入高級(jí)中樞。外周損傷與疼痛： 有研究表明，缺血能造成局部肌肉的內(nèi)環(huán)境改變、能量生成障礙、乳酸堆積、肌肉內(nèi)環(huán)境中pH值降低、并能夠誘導(dǎo)產(chǎn)生神經(jīng)生長(zhǎng)因子和緩激肽。其中，神經(jīng)生長(zhǎng)因子是一種親神經(jīng)性因子，在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過(guò)程中參與中樞和周圍神經(jīng)的發(fā)育、存活和維持，神經(jīng)生長(zhǎng)因子與酪氨酸激酶受體結(jié)合后使細(xì)胞內(nèi)香草酸受體、P物質(zhì)等蛋白增加，放大疼痛效應(yīng)。 另外，研究表明，缺血可以誘導(dǎo)外周IL-17分泌增加，外周IL-17可介導(dǎo)關(guān)節(jié)及神經(jīng)痛，因此，脊髓腰膨大的膠質(zhì)細(xì)胞中亦可能存在IL-17表達(dá)，并且其很可能與炎性

12、疼痛相關(guān)。4、疼痛的評(píng)估工具 疼痛是患兒自我的主觀體驗(yàn)，所以對(duì)CP兒童來(lái)說(shuō)疼痛的評(píng)估和測(cè)量是一種挑戰(zhàn)。在成人的疼痛的測(cè)量中，成人一般都能比較清楚地回答其疼痛的部位、程度等特點(diǎn)，而這些對(duì)兒童來(lái)說(shuō)是非常困難的，因?yàn)閮和?特別是年齡較小的兒童)缺少認(rèn)知和行為能力來(lái)理解和表達(dá)與疼痛有關(guān)的行為和描述他們疼痛的性質(zhì)。 在CP兒童，大部分都伴有智力及語(yǔ)言表達(dá)問(wèn)題，所以這也限制了對(duì)這類兒童疼痛評(píng)估量表的發(fā)展。兒童自我報(bào)告方式：因?yàn)樘弁词荂P兒童的一種自我主觀體驗(yàn)，自我匯報(bào)是一種最佳的疼痛評(píng)估方式，只有兒童自己最了解自己內(nèi)心的感受，但嬰兒、幼兒或有先天或生理缺陷的孩子常常無(wú)法提供對(duì)疼痛的自我描述，所以在進(jìn)行疼痛

13、評(píng)價(jià)時(shí)不得不改變我們的策略。認(rèn)知能力是兒童在測(cè)量中首要的因素，對(duì)于大部分年齡相對(duì)較大的兒童(年齡5歲)，如果在臨床中提供與他們認(rèn)知年齡相合適的測(cè)量工具和相應(yīng)的訓(xùn)練，他們大部分都可以比較準(zhǔn)確地對(duì)疼痛的一般性質(zhì)進(jìn)行較好的描述。對(duì)于大于5歲的兒童可采用標(biāo)準(zhǔn)量化的方法來(lái)評(píng)估，如使用Hester撲克牌工具。 很多的時(shí)候，臨床工作者更加喜歡使用比較簡(jiǎn)便的臉譜評(píng)分法，如WongBanker面部表情量表，它分別通過(guò)6張不同程度的笑到哭的面部表情圖片，每張圖片表示疼痛時(shí)的兒童的內(nèi)心感受，分別讓兒童對(duì)六個(gè)圖形進(jìn)行選擇來(lái)表達(dá)疼痛時(shí)的內(nèi)心感受。這些方法雖然比較容易對(duì)兒童疼痛的不同程度進(jìn)行簡(jiǎn)單化表述，但從臨床的角度來(lái)看

14、，這些方法對(duì)如何評(píng)估及治療中量化疼痛是非常必要和簡(jiǎn)單易行的。過(guò)自我報(bào)告來(lái)進(jìn)行疼痛評(píng)估的量表可用的很多，但是在評(píng)估時(shí)還是要考慮非常多的因素才能比較全面地評(píng)估患兒疼痛的不同的程度，包括基礎(chǔ)病理過(guò)程、檢查結(jié)果、以前對(duì)疼痛的經(jīng)歷等因素。目前對(duì)CP年齡相對(duì)較大的兒童所采用的主導(dǎo)方式多以自我報(bào)告的形式為主。RothIsigkeit等在對(duì)德國(guó)的CP兒童疼痛的流行病學(xué)研究中，采用了自我報(bào)告的方式進(jìn)行調(diào)查，量表的回復(fù)率達(dá)97.397.3?？醋o(hù)人及治療師報(bào)告方式： 兒童為主導(dǎo)的報(bào)告方式是理想的調(diào)查方法，但看護(hù)人及治療師報(bào)告方式也有其重要的地位及其適用范圍，在一定程度上彌補(bǔ)了兒童報(bào)告方式的不足，尤其是CP兒童在臨床

15、中因?yàn)橹橇Φ葐?wèn)題而無(wú)法完成調(diào)查的不足。 看護(hù)人及治療師作為日常與CP兒童接觸最多的人群，他們通過(guò)對(duì)日常生活的觀察，可以準(zhǔn)確地了解兒童們因?yàn)樘弁匆鸬牟贿m行為，從而進(jìn)行量化評(píng)估。孩子和家長(zhǎng)的報(bào)告反映了兒童不同疼痛的不同方面，父母的評(píng)估反映他們對(duì)孩子的疼痛帶有強(qiáng)烈的個(gè)人主觀感覺(jué)，而孩子的自我報(bào)告結(jié)果與孩子認(rèn)知年齡有明顯相關(guān)。 治療師報(bào)告方式是一種可靠的方式。正因?yàn)閮烧呦噍o相成的作用，所以大多的研究者都采用這兩者相結(jié)合的方式，有些關(guān)于CP的兒童疼痛問(wèn)卷的開(kāi)發(fā)初時(shí)就采用這兩個(gè)方式進(jìn)行結(jié)合。5、CP兒童疼痛治療相關(guān)問(wèn)題物理治療的疼痛問(wèn)題： 物理治療是CP兒童最為重要的治療方法之一，過(guò)去人們過(guò)度關(guān)注這種療

16、法不同的手技的進(jìn)步，而對(duì)其引起的負(fù)面作用研究相對(duì)較少。 近年，越來(lái)越多的證據(jù)表明物理治療對(duì)CP兒童產(chǎn)生疼痛等不適感覺(jué)。有相關(guān)報(bào)道45的CP患兒表示在進(jìn)行物理治療時(shí)感到疼痛，并且這些感覺(jué)對(duì)兒童健康結(jié)局起負(fù)面影響。例如，一些研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期暴露于疼痛的醫(yī)療程序是創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀的重要預(yù)測(cè)因子，并對(duì)兒童產(chǎn)生醫(yī)療恐懼從而降低其治療的質(zhì)量， 因此在日常的物理治療中，治療師應(yīng)對(duì)這一點(diǎn)要有明確的認(rèn)識(shí)，并在治療中提供合適醫(yī)療服務(wù)，最大限度地減少疼痛或盡可能的治療疼痛。 CP兒童的父母報(bào)道家庭伸展運(yùn)動(dòng)是兒童們?nèi)粘Ｉ钪凶钔纯嗟幕顒?dòng)，由物理治療師進(jìn)行的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練也會(huì)出現(xiàn)頻繁的疼痛。同時(shí)，部分青少年CP患者表示這種

17、拉伸訓(xùn)練的疼痛對(duì)他們的兒童年代產(chǎn)生了嚴(yán)重的負(fù)面影響，因此，對(duì)物理治療中產(chǎn)生的疼痛問(wèn)題的處理也應(yīng)該得到重視。 在物理治療中疼痛問(wèn)題處理方面，有相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)CP兒童轉(zhuǎn)診到多學(xué)科的疼痛治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療是必要的，可以減少痛苦并使物理治療繼續(xù)o。Carl等提出物理治療師應(yīng)對(duì)CP的疼痛進(jìn)行程序化管理，制定培訓(xùn)計(jì)劃和教材，減少恐懼與疼痛。這樣不僅可更快樂(lè)、更舒適地進(jìn)行治療，也可以為其它的醫(yī)療提供一個(gè)相對(duì)較好的環(huán)境。物理治療的疼痛問(wèn)題：肉毒素與疼痛的相關(guān)問(wèn)題： 肉毒素對(duì)CP兒童肌肉疼痛治療的發(fā)現(xiàn)為其適應(yīng)癥的研究提供了廣闊的空間，也是近年肉毒素研究的重點(diǎn)及熱點(diǎn)。 最近研究表明，A型肉毒素可以作用于感覺(jué)神經(jīng)

18、元，通過(guò)抑制乙酰膽堿釋放類似物P物質(zhì)和其他潛在神經(jīng)調(diào)節(jié)劑如谷氨酸、降鈣素基因相關(guān)肽，從而阻止疼痛神信號(hào)從外周向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)。傳統(tǒng)針刺在CP兒童疼痛領(lǐng)域中的應(yīng)用： 電針在治療神經(jīng)疼痛方面有非常好的優(yōu)勢(shì)，電針能減輕急性疼痛和炎癥疼痛。針刺耐受的機(jī)制比較復(fù)雜，針刺或電針會(huì)引起腦和脊髓釋放阿片肽，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。長(zhǎng)時(shí)間針刺或電針會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的阿片肽，激活神經(jīng)系統(tǒng)中產(chǎn)生大量抗阿片肽。韓氏穴位神經(jīng)刺激儀作為一種新型經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛儀，其鎮(zhèn)痛機(jī)制為： 內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放。激活內(nèi)源性阿片肽鎮(zhèn)痛。2100 Hz頻率交替刺激可同時(shí)使腦啡肽、內(nèi)啡肽、內(nèi)嗎啡肽、強(qiáng)啡肽四種阿片肽釋放，從而發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)。 閘門控制學(xué)說(shuō)。目前，韓氏穴位神經(jīng)刺激儀主要應(yīng)用于成人的疼痛研究中，對(duì)CP