居民健康檔慢性病管理摘要

1、建立與管理居民安康檔案建立與管理居民安康檔案 一、定義一、定義 個人安康檔案是指自然人從個人安康檔案是指自然人從出生到死亡的整個過程中，其安出生到死亡的整個過程中，其安康狀況的開展變化情況以及所承康狀況的開展變化情況以及所承受的各項衛(wèi)生效勞記錄的總和。受的各項衛(wèi)生效勞記錄的總和。二、建居民安康檔案的原那么二、建居民安康檔案的原那么 政策引導(dǎo)、居民自愿 突出重點、循序漸進 標(biāo)準(zhǔn)建檔、有效使用 資源整合、信息共享四、居民安康檔案的內(nèi)容四、居民安康檔案的內(nèi)容1. 居民安康檔案封面2. 個人根本信息表根底表3. 安康體檢表4. 重點人群安康管理記錄表036個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病

2、，重點人群居民安康檔案應(yīng)包括個人根本信息表，安康體檢記錄、重點人群安康管理及其他效勞記錄組成) 。7 7個局部個局部5. 殘疾人安康管理記錄表。6. 其他醫(yī)療效勞記錄表，包括接診記錄表、會診記錄表、雙向轉(zhuǎn)診單等。7. 居民安康檔案信息卡三、效勞對象三、效勞對象 常住居民常住居民指居住在本社區(qū)的本市戶籍居民指居住在本社區(qū)的本市戶籍居民 +已辦理居住證的非本市戶籍居民已辦理居住證的非本市戶籍居民五、建立居民安康檔案的方法五、建立居民安康檔案的方法社區(qū)發(fā)動2. 建檔途徑與方法途徑有2：入戶建檔 結(jié)合日常業(yè)務(wù) 建檔方法： 醫(yī)生按檔案表內(nèi)容逐項詢問-居民答復(fù) -醫(yī)師填寫 -復(fù)核修訂3. 篩選登記重點人群

3、4. 檔案歸檔六、居民安康檔案管理六、居民安康檔案管理1. 指定專責(zé)人員負責(zé) 日常管理，催促使用2、將效勞對象分為兩大類 日常診療, 重點人群3、紙質(zhì)安康檔案的管理和存放 檔案資料以個人為單位裝在檔案袋內(nèi),做好標(biāo)識編碼和存放順序按照居委、住址、家庭排列按照檔案存放要求配置安康檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照借閱制度管理安康檔案.七、居民安康檔案利用七、居民安康檔案利用 1. 通過日常醫(yī)療或公共衛(wèi)生效勞中更新檔案資料復(fù)診隨訪整理2. 定期進展居民安康信息的匯總、統(tǒng)計分析與總結(jié) 評估個體安康問題 社區(qū)診斷 處理安康問題 醫(yī)療質(zhì)量控制 科研與教學(xué)八、建檔要求八、建檔要求1. 資料的真實性資料的真實性2. 資料

4、的科學(xué)性資料的科學(xué)性3. 資料的完整性資料的完整性 原那么上上述原那么上上述表格應(yīng)填寫完整。假設(shè)由于客表格應(yīng)填寫完整。假設(shè)由于客觀原因，打觀原因，打“*符號工程可以符號工程可以選填，其余工程必須準(zhǔn)確完整選填，其余工程必須準(zhǔn)確完整填寫，才能進入數(shù)據(jù)庫，成為填寫，才能進入數(shù)據(jù)庫，成為有效安康檔案。有效安康檔案。 4. 資料的連續(xù)性資料的連續(xù)性5. 資料的保密性資料的保密性 6. 編碼編碼 16位編碼制位編碼制: (居民安康檔案有兩個識別碼居民安康檔案有兩個識別碼,檔檔案編碼和身份證案編碼和身份證) 編號編號- 國標(biāo)行政區(qū)國標(biāo)行政區(qū)/縣碼縣碼 - 街道街道-居委會居委會 - 個人個人 6 3 2 5

5、 街道和居委會編碼由各區(qū)/縣衛(wèi)生局統(tǒng)一編制，編制完成后加蓋公章的紙質(zhì)版和電子版分別報市衛(wèi)生局和市疾控中心。 個人碼由社區(qū)衛(wèi)生效勞中心根據(jù)地址、家庭等順序編制。市區(qū)（縣）、街道和居委會區(qū)劃名稱和代碼表市區(qū)（縣）、街道和居委會區(qū)劃名稱和代碼表 區(qū)(縣)衛(wèi)生局（公章）區(qū)（縣)代碼: . 街道名稱街道名稱街道代碼街道代碼居委會名稱居委會名稱居委會代碼居委會代碼九、考核指標(biāo)和目標(biāo)九、考核指標(biāo)和目標(biāo)考核指標(biāo)和目標(biāo)指標(biāo)公式目標(biāo)%2010201120122013及以后健康檔案建檔率建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100%50608090規(guī)范建檔率抽查檔案書寫合格數(shù)/抽查檔案數(shù)10090檔案利用率抽查檔案中有動態(tài)記錄

6、的檔案份數(shù)/抽查檔案數(shù)）10095,逐步納入計算機管理高血壓患者安康管理高血壓患者安康管理一、效勞對象一、效勞對象常住常住35歲及以上原發(fā)性高血壓患者歲及以上原發(fā)性高血壓患者二、效勞內(nèi)容和方法二、效勞內(nèi)容和方法一高血壓篩查一高血壓篩查轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi) 35歲常住居民，每年第一歲常住居民，每年第一次到社區(qū)衛(wèi)生效勞中心機構(gòu)就診時為其次到社區(qū)衛(wèi)生效勞中心機構(gòu)就診時為其測量血壓，并做好記錄。測量血壓，并做好記錄。 發(fā)現(xiàn)患者：對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140和或舒張壓90的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。 非同日3次血壓高于正常，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。 對已確診的原發(fā)性高血壓患者

7、納入高血壓患者安康管理。 對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。 高危人群：對高危險人群，指導(dǎo)其每半年至少測量1次血壓，并進展生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)。二高血壓患者社區(qū)安康管理 1. 建立安康檔案 2. 隨訪干預(yù) 將高血壓患者納入標(biāo)準(zhǔn)管理，每年至少面對面的隨訪4次，監(jiān)測血壓變化，如病情有變化，應(yīng)根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)，隨訪時填寫?高血壓患者隨訪效勞記錄表?。 測量血壓、病情評估： 收縮壓180和或舒張壓110；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 對于緊急轉(zhuǎn)診者

8、，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診 詢問和評估患者的疾病情況、生活方式和服藥情況，測量身高、體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)。與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。 評估患者血壓控制情況和病癥體征，進展分類干預(yù)。 血壓控制滿意、無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進展下一次隨訪時間。 第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和或舒張壓90，或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。 連續(xù)兩次血壓控制不滿意或藥物不良反響難以控制，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥

9、加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 高血壓患者安康檢查高血壓患者安康檢查 高血壓患者每年應(yīng)至少進展高血壓患者每年應(yīng)至少進展1次較全次較全面安康檢查，可與隨訪相結(jié)合，預(yù)約患者面安康檢查，可與隨訪相結(jié)合，預(yù)約患者至社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)體檢，行動不便患者至社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)體檢，行動不便患者可預(yù)約上門體檢。具體內(nèi)容參照可預(yù)約上門體檢。具體內(nèi)容參照?廣州市居廣州市居民安康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)民安康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?和和?安康體檢表安康體檢表?，體檢后填寫體檢后填寫?安康體檢表安康體檢表?更新安康檔案。更新安康檔案。表中帶表中帶*號的有條件時做。號的有條件時做。三、效勞要求1. 保證連續(xù)性

10、隨訪。2. 加強社區(qū)發(fā)動，爭取患者和居民愿意承受 效勞。3. 每次提供效勞后及時將相關(guān)信息記入患者 的安康檔案。隨訪和安康檢查完成后，?高血壓患者隨訪效勞記錄表?和?安康體檢表?按居民安康檔案要求交由專責(zé)人員整理歸檔?？己酥笜?biāo)和目標(biāo)考核指標(biāo)和目標(biāo)1 1指標(biāo)指標(biāo)公式公式目標(biāo)目標(biāo)% %20102010201120112012201220132013及以后及以后35歲居民首診測壓率年內(nèi)35歲首診測壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲首診總?cè)藬?shù)1008095,2011年及以后高血壓患者登記建檔率年內(nèi)已登記建檔的高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)10040608095*備注:轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成

11、年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生診斷報告中高血壓患病率指標(biāo)）考核指標(biāo)和目標(biāo)考核指標(biāo)和目標(biāo)2 2指標(biāo)公式目標(biāo)目標(biāo)% %2010201120122013及以后高血壓患者健康檢查率年內(nèi)參加健康檢查的高血壓患者人數(shù) /年內(nèi)已建檔高血壓患者人數(shù)10040608090高血壓患者規(guī)范管理率按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100608098,2012年及以后管理人群血壓控制率最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100404550602型糖尿病患者型糖尿病患者安康管理安康管理一、效勞對象一、效勞對象常住常住45歲及以上歲及以上2型糖尿病患者。型糖尿病患者。二、效勞內(nèi)容二

12、、效勞內(nèi)容一一2型糖尿病篩查型糖尿病篩查轄區(qū)轄區(qū) 45歲常住居民，每年第一次到歲常住居民，每年第一次到社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)就診時指導(dǎo)其進社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)就診時指導(dǎo)其進展血糖篩查，并做好記錄。展血糖篩查，并做好記錄。 發(fā)現(xiàn)患者：首診病人可以用毛細血管血測定空腹血糖。 對第一次發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.1 110 ) 的居民，在無糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲性非酮癥昏迷狀態(tài)下，必須在另一日進展復(fù)測核實。 復(fù)測用靜脈血漿葡萄糖以下，到達以下三個標(biāo)準(zhǔn)之一者糖尿病病癥+任意時間血漿葡萄糖水平11.1(200)或空腹血漿葡萄糖水平7.0(126)或 試驗中，2 小時 水平11.1(200) ?中國糖尿病防治指南?，建議

13、轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。 如復(fù)測未到達糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，那么需在隨訪中復(fù)查明確。 對已確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者安康管理。 高危人群：指導(dǎo)2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并進展生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)。二糖尿病患者社區(qū)安康管理1. 建立安康檔案2. 隨訪干預(yù) 將2型糖尿病患者納入標(biāo)準(zhǔn)管理，每年至少面訪4次，監(jiān)測血糖和血壓變化，如病情有變化，應(yīng)根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)，隨訪時填寫?2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表?。 測量空腹血糖和血壓、病情評估： 以下血糖均用靜脈血漿葡萄糖檢測 血糖16.7或血糖3.9；收縮壓180和/或舒張壓110；有意識

14、改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速每分鐘心率超過100次/分鐘；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診 詢問和評估患者的疾病情況、生活方式和服藥情況，測量身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)，檢查足背動脈搏動。與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。評估患者血糖控制情況和病癥體征，對患者評估患者血糖控制情

15、況和病癥體征，對患者進展分類干預(yù)。進展分類干預(yù)。 血糖控制滿意空腹血糖值血糖控制滿意空腹血糖值7.0，無，無藥物不良反響、無新出現(xiàn)的并發(fā)癥或原有并發(fā)藥物不良反響、無新出現(xiàn)的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進展下一次隨訪時間。癥無加重的患者，預(yù)約進展下一次隨訪時間。 第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意空腹第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意空腹血糖值血糖值7.0或藥物不良反響的患者，結(jié)合其或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。周時隨訪。 連續(xù)兩次空腹血糖控制不滿意或藥物不良連續(xù)

16、兩次空腹血糖控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 2型糖尿病患者安康檢查型糖尿病患者安康檢查 在患者知情選擇前題下，在患者知情選擇前題下，2型糖尿病型糖尿病患者每年至少應(yīng)進展患者每年至少應(yīng)進展1次較全面的安康檢次較全面的安康檢查，可與隨訪相結(jié)合，預(yù)約患者至社區(qū)衛(wèi)查，可與隨訪相結(jié)合，預(yù)約患者至社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)體檢。具體內(nèi)容參照生效勞機構(gòu)體檢。具體內(nèi)容參照?廣州市廣州市居民安康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)居民安康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?

17、和和?安康體檢安康體檢表表?，體檢后填寫，體檢后填寫?安康體檢表安康體檢表?更新安康更新安康檔案。表中帶檔案。表中帶*號的有條件時做。號的有條件時做。三、效勞要求1. 保證連續(xù)性隨訪。2. 加強社區(qū)發(fā)動，爭取患者和居民愿意承受 效勞。3. 每次提供效勞后及時將相關(guān)信息記入患者 的安康檔案。隨訪和安康檢查完成后，? 2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表?和?安康體檢表?按居民安康檔案要求交由專責(zé)人員整理歸檔?？己酥笜?biāo)和目標(biāo)考核指標(biāo)和目標(biāo)1 1指標(biāo)公式目標(biāo)%2010201120122013及以后2型糖尿病患者登記建檔率 年內(nèi)已登記建檔的2型糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患病總?cè)藬?shù)100406080952

18、型糖尿病患者健康檢查率年內(nèi)參加健康檢查的2型糖尿病患者人數(shù) /年內(nèi)已建檔2型糖尿病患者人數(shù)10040608090*備注:轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生診斷報告中糖尿病患病率指標(biāo)）考核指標(biāo)和目標(biāo)考核指標(biāo)和目標(biāo)2 2指標(biāo)公式目標(biāo)%2010201120122013及以后2型糖尿病患者規(guī)范管理率按照要求進行2型糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理2型糖尿病患者人數(shù)100608098,2012年及以后管理人群血糖控制率最近一次隨訪血糖達標(biāo)人數(shù)/已管理的2型糖尿病人數(shù)10035404550質(zhì)量控制 建立居民安康檔案的目的是為了利用，檔案的完整性、真實性、準(zhǔn)確性和連續(xù)性直接影響其價值性。 一、成立質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組。二、成立專門機構(gòu)、專人負責(zé)。三、制定實施方案、管理制度和質(zhì)量 控制方案。 四、獲得街道、居委會支持。五、開展崗前培訓(xùn) 1. 強化意識 標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理意識責(zé)任意識法律意識環(huán)節(jié)質(zhì)量管理意識 嚴格培訓(xùn) 怎樣做好前期物資的準(zhǔn)備工作 建檔對象的預(yù)約 怎樣對每一工程進展提問 檔案內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化和標(biāo)準(zhǔn)化填寫方法 高血壓、糖尿病篩查方法等 建立檔案原那么上由2名醫(yī)務(wù)人員完成,