血液凈化治療講課

1、會(huì)計(jì)學(xué)1血液凈化治療講課血液凈化治療講課2pumch icu wanghao3pumch icu wanghao血液凈化的定義血液凈化的定義血液凈化血液凈化就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回體內(nèi)。這個(gè)過程稱為血液凈化療法。4pumch icu wanghao5pumch icu wanghao6pumch icu wanghao1966年新透析膜：高超濾率、對(duì)流清除溶質(zhì)1976年Burton提出血濾的概念1977年Kramer在德國應(yīng)用CAVH很快廣泛用于危重病人的ARF治療發(fā)展了CVVH(泵驅(qū)動(dòng))CVVHD及CVVHDF技術(shù)簡單有效清除水

2、及溶質(zhì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)高代謝患者清除毒素的有限性動(dòng)脈通路的并發(fā)癥結(jié)合對(duì)流與彌散7pumch icu wanghao在我國，1999年初解放軍腎臟病研究所舉辦了首屆全國性的CRRT學(xué)術(shù)研討會(huì)。從2000年以后，每年一次的研討會(huì)更名為“連續(xù)性血液凈化（CBP）”學(xué)術(shù)研討會(huì)。這一變化表明我們已認(rèn)識(shí)到了這一療法對(duì)全身及腎臟以外臟器的影響，感到凈化作用和連續(xù)性的技術(shù)操作是整個(gè)療法的核心。 歷史回顧及演變歷史回顧及演變8pumch icu wanghao9pumch icu wanghao1977Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH1983Continuo

3、us venovenous hemofiltrationCVVHArteriovenous slow continuous ultrafiltra-tionAVSCUFvenovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF1984Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD1986Continuous venovenous hemodialysisCVVHD10pumch icu wanghao11pumch icu wanghao12pumch icu wanghao13pumch icu wanghao14p

4、umch icu wanghao15pumch icu wanghao16pumch icu wanghao17pumch icu wanghao清除率公式Kd=(QdoutCdout QdinCdin)/Cbin對(duì)于透析液中沒有的物質(zhì)Kd=QdoutCdout / Cbin在 CBP 中Kd=Qdback18pumch icu wanghao19pumch icu wanghao20pumch icu wanghao21pumch icu wanghaoback22pumch icu wanghao23pumch icu wanghao活性炭膽紅素、藥物陽離子交換樹脂鉀離子多粘菌素內(nèi)毒素、細(xì)

5、胞因子聚乙烯亞胺包被大孔珠 低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白24pumch icu wanghao陽離子交換樹脂鉀免疫吸附細(xì)胞因子、TNF微粒解毒系統(tǒng)脂蛋白25pumch icu wanghao26pumch icu wanghao27pumch icu wanghao28pumch icu wanghao29pumch icu wanghaoSubclavian JugularFemoral30pumch icu wanghao31pumch icu wanghao32pumch icu wanghao33pumch icu wanghao34pumch icu wanghao35pumc

6、h icu wanghao36pumch icu wanghao37pumch icu wanghao38pumch icu wanghao39pumch icu wanghao40血液入口血液出口透析液入口透析液入口透析液和濾透析液和濾出液出口出液出口空心纖維外面 （濾出液）空心纖維里面 （血液）橫斷面空心纖維膜41pumch icu wanghao42pumch icu wanghao碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀。鈣離子單獨(dú)泵入亦可43pumch icu wanghao標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際Na140146Cl101117HCO34528K3.8Ca6.43.6Mg1.51.

7、58SO41.51.5844pumch icu wanghao45pumch icu wanghao46pumch icu wanghao47pumch icu wanghao48pumch icu wanghao49pumch icu wanghao50pumch icu wanghao51pumch icu wanghao52pumch icu wanghao54pumch icu wanghao55pumch icu wanghao56pumch icu wanghao57pumch icu wanghao58pumch icu wanghao59pumch icu wanghao60p

8、umch icu wanghao61pumch icu wanghao吸附器血流血漿血漿血流濾過器62pumch icu wanghao濾過器2濾過器1血流血漿血流棄液63pumch icu wanghao血流血流活性碳64pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附65pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除

9、物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附66pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附67pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附68pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素

10、維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附69pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附70pumch icu wanghao血液透析腹膜透析CRRT血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性+水的清除+代謝性酸中毒的糾正+腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持+溶質(zhì)清除率小分子+ 大分子+血管通路的并發(fā)癥+對(duì)抗凝的需要+復(fù)雜性+71pumch icu wanghao72pumch icu wangha

11、o73pumch icu wanghao74pumch icu wanghao75pumch icu wanghao76pumch icu wanghao78pumch icu wanghao79pumch icu wanghao80pumch icu wanghao81pumch icu wanghao82pumch icu wanghao83pumch icu wanghao84pumch icu wanghao86pumch icu wanghao87pumch icu wanghao88pumch icu wanghao89pumch icu wanghaonCBPCBP機(jī)器的壓力監(jiān)測

12、機(jī)器的壓力監(jiān)測: :動(dòng)脈壓(PA)濾器前壓(PBF)靜脈壓(PV)超濾液側(cè)壓(PF)跨膜壓(TMP)濾器壓力降(PFD)nCBPCBP機(jī)器安全性監(jiān)測機(jī)器安全性監(jiān)測: :空氣監(jiān)測漏血監(jiān)測其他:溫度監(jiān)測,漏電保護(hù)裝置90pumch icu wanghao 保護(hù)罩保護(hù)罩紐扣式裝置91pumch icu wanghao92pumch icu wanghao93pumch icu wanghao94pumch icu wanghao95pumch icu wanghao96pumch icu wanghao97pumch icu wanghao原因處理98pumch icu wanghao靜脈管路受壓或

13、扭曲檢查解除管路受壓、扭曲血管通路位置不佳檢查調(diào)整靜脈回路的位置靜脈穿刺血腫檢查并重新穿刺管路內(nèi)有血凝塊清除血凝塊或更換管路原因處理99pumch icu wanghao原因處理穿刺針滑脫或管路脫開立即關(guān)泵并重新穿刺管路斷開或有裂縫更換管路濾器與靜脈壓監(jiān)測點(diǎn)之間的管路受壓或扭曲解除管路受壓、扭曲狀態(tài) 血流量太低或壓力報(bào)警范圍小調(diào)整血流量和壓力報(bào)警范圍100pumch icu wanghao原因處理濾器凝血更換濾器，增加抗凝力度濾液管扭曲或處于夾閉狀態(tài)打開并疏通濾液管路 設(shè)置的超濾率太大合適的超濾量（液量）血流量過低提高血流量101pumch icu wanghao原因處理置換液袋、廢液袋掛的位

14、置不正確或破損引起漏液調(diào)整掛的位置或更換袋子濾液袋連接處打結(jié)扭曲或夾子未打開打開夾子并理順管道置換液袋、廢液袋體積過大觸及機(jī)器周圍部分檢查是否觸及機(jī)器周圍部分102pumch icu wanghao原因處理管路安裝不佳或連接不緊檢查管路安裝及各連接處 靜脈液面過低或?yàn)V網(wǎng)漂浮調(diào)整液面或更換管路（排氣室）靜脈壺內(nèi)有氣泡輕拍靜脈壺將氣泡往上趕并用針筒抽去血流量不足檢查血管通路,監(jiān)測血壓靜脈壺表面不光潔，探測器污染用酒精棉球擦拭靜脈壺表面 103pumch icu wanghao原因處理排氣室安裝未到位排氣室安裝未到位排氣室安裝到位排氣室安裝到位置換液提前加熱溫度過高置換液提前加熱溫度過高置換液提前加

15、熱溫度置換液提前加熱溫度不要過高不要過高室溫過高室溫過高調(diào)整室溫104pumch icu wanghao原因處理濾器破膜更換濾器 廢夜液壺表面光潔度不佳，探測器污染，壺內(nèi)廢液未裝滿或超濾液渾濁 用酒精棉球擦拭靜脈壺表面及探測器將廢液壺內(nèi)裝滿或更換管路 假報(bào)警:黃膽或服用利福平采用假的廢液壺 105pumch icu wanghao106pumch icu wanghao107pumch icu wanghao108pumch icu wanghao109pumch icu wanghao110pumch icu wanghao111pumch icu wanghao 置換液配方置換液配方NS3

16、000ml Na+ 143mmol/L5%GS 1000ml Cl- 116mmol/L10%氯化鈣氯化鈣10ml Ca2+ 2.07mmol/L25%硫酸鎂硫酸鎂 3.2ml Mg2+1.56 mmol/L5%NaHCO3250mlHCO3- 39.4mmol/l G 5.9g/L112pumch icu wanghao超濾液超濾液置換液置換液113pumch icu wanghao 前稀釋(predilution)(predilution)置換液輸入點(diǎn)在濾器前的動(dòng)脈管路。優(yōu)點(diǎn)是減少濾器凝血，超濾率大缺點(diǎn)是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。前稀釋適用于以下情況： UFR大于10m

17、l/min 需要大量超濾和高容量血液濾過時(shí)?？梢詼p少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血; 病人紅細(xì)胞壓積大于40%; 出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。114pumch icu wanghao超濾液超濾液置換液置換液115pumch icu wanghao 后稀釋(postdilution)(postdilution)置換液在濾器后靜脈管路輸入。優(yōu)點(diǎn)是無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高。缺點(diǎn)是UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)。適用于所有無特殊需要的CRRT治療。116pumch icu wanghao117pumch icu wanghao118pumch icu wanghao119pumch icu wanghao120pumch icu wanghao121pumch icu wanghao122pumch i