不穩(wěn)定型心絞痛.11課件

1、不穩(wěn)定型心絞痛.11不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理(hl)查房2013.11主講:劉海娟第一頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11病例(bngl)M4床:陳水行 入院時間：性別:男 年齡:55歲床位醫(yī)師:郝穎 責(zé)任護(hù)士:劉海(li hi)娟入院診斷:1:冠心病,不穩(wěn)定性心絞痛,心功能I級（NYHA） 2:高血壓3級（極高危組） 既往史:年初診斷為高血壓，最高230/100mmHg，未規(guī)律監(jiān)測血壓及服藥治療。第二頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11病例(bngl)主訴:反復(fù)劍突下不適3月，加重1周?，F(xiàn)病史(bn sh):患者3月前因勞累出現(xiàn)劍突下不適，每次持續(xù)約2-3分鐘后緩解，按壓后能緩解，無

2、胸痛，無放射痛，時伴頭暈不適，伴乏力，無心悸，無氣急，無雙下肢水腫，給予消化道藥物治療后癥狀能緩解。之后患者癥狀反復(fù)發(fā)作。本次入院前1周再次出現(xiàn)上述癥狀，為進(jìn)一步診治收住入院第三頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11實驗室檢查實驗室檢查(jinch)及輔助檢查及輔助檢查(jinch)11.2211.2611.27BNP68腎功能腎功能肌酐:58肌酐:56心梗三項心梗三項CKMB:1.55TNT:0.008CKMB:0.69TNT:0.006CKMB:0.97TNT:0.015胸片胸片:兩肺紋理增多，主動脈硬化，心影增大。兩肺紋理增多，主動脈硬化，心影增大。心電圖心電圖:竇性心動過緩,ST-T改變

3、(gibin),V1，V2T波雙向，V3-V6T波倒置第四頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11 行冠脈造影術(shù)+左室造影術(shù)：左室射血分?jǐn)?shù)：69%，冠脈未見明顯狹窄。11.27床邊心超：少量主動脈瓣反流，少量三尖瓣反流，左室收縮(shu su)功能正常。 實驗室檢查實驗室檢查(jinch)及輔助檢查及輔助檢查(jinch)第五頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11治療(zhlio)方案心電監(jiān)護(hù)吸氧PRN監(jiān)測24h出入(chr)量完善相關(guān)檢查抗血小板聚集:拜阿司匹林,波立維,博璞青擴(kuò)冠：異樂定降脂:阿樂調(diào)節(jié)血壓：雅施達(dá)、蘭迪制酸:奧克第六頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11護(hù)理(hl)診斷1.疼痛2.

4、活動無耐力3.知識(zh shi)缺乏4.猝死第七頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11心絞痛概念心絞痛概念(ginin)(ginin) 第八頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第九頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.111 1、疼痛部位：、疼痛部位：胸骨體上或中段后，可偏左或右胸骨體上或中段后，可偏左或右放射放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指、或頸、咽、下頜部指和小指、或頸、咽、下頜部一般固定一般固定2 2、疼痛性質(zhì)、疼痛性質(zhì)(xngzh)(xngzh)典型：絞痛、緊縮或壓迫性，典型：絞痛、緊縮或壓迫性，常常伴有焦慮或瀕死感伴有焦慮或瀕死感不典型：堵塞感，

5、燒灼感不典型：堵塞感，燒灼感第十頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.113 3、疼痛誘因、疼痛誘因體力活動、運動、腦力勞動、情體力活動、運動、腦力勞動、情緒激動（勞力時疼痛）緒激動（勞力時疼痛）飽餐（餐后飽餐（餐后20-30min20-30min）寒冷季節(jié)寒冷季節(jié) 大量大量(dling)(dling)吸煙吸煙4 4、疼痛發(fā)作持續(xù)時間、疼痛發(fā)作持續(xù)時間陣發(fā)性，每次不超過陣發(fā)性，每次不超過5min5min，很少，很少超過超過15min15min可數(shù)天發(fā)作一次，也可一天發(fā)可數(shù)天發(fā)作一次，也可一天發(fā)作多次作多次5 5、緩解方式：、緩解方式：多數(shù)發(fā)作經(jīng)休息或硝酸多數(shù)發(fā)作經(jīng)休息或硝酸甘油含服迅速緩解甘油含服迅

6、速緩解第十一頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11第十二頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11病因和發(fā)病病因和發(fā)病(f bng)(f bng)機制機制 第十三頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11第十四頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11診斷診斷(zhndun)(zhndun) 第十五頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11第十六頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11第十七頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11分型分型第十八頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛( )UA具有短暫ST 段抬高的特異的心電圖變化勞力勞力性心性心絞痛絞痛以外以外的缺的缺血性血性胸痛胸痛第十九頁，共四十二

7、頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11變異型心絞痛圖變異型心絞痛圖發(fā)作(fzu)時發(fā)作(fzu)后第二十頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11治療治療(zhlio)(zhlio)第二十一頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11 五個治療方法五個治療方法(fngf)(fngf)：一般治療、運動療一般治療、運動療法、藥物療法、機械療法、介入法、藥物療法、機械療法、介入( (手術(shù)手術(shù)) )療法。療法。 五類治療藥物：五類治療藥物：降脂藥、抗凝藥、擴(kuò)冠降脂藥、抗凝藥、擴(kuò)冠藥、減少心肌做功藥、對癥支持藥藥、減少心肌做功藥、對癥支持藥( (包包括中藥括中藥) ) 五種給藥途徑：五種給藥途徑：靜脈、噴霧、舌下、口靜脈、噴霧、舌

8、下、口服、帖劑。服、帖劑。改善冠脈血供、減少心肌氧耗改善冠脈血供、減少心肌氧耗治療動脈粥樣硬化治療動脈粥樣硬化第二十二頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11控制高血壓控制高血壓調(diào)節(jié)血脂調(diào)節(jié)血脂治療糖尿病治療糖尿病戒煙戒煙適當(dāng)適當(dāng)(shdng)(shdng)增加體力活動，避免過度勞累增加體力活動，避免過度勞累、情緒激動，預(yù)防心肌梗死、情緒激動，預(yù)防心肌梗死 一般一般(ybn)(ybn)治療：治療：第二十三頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)酯制劑酯制劑受體阻滯劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑血小板抑制藥血小板抑制藥中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥藥物藥物(yow)(

9、yow)治療治療預(yù)防性治療預(yù)防性治療(zhlio)：第二十四頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11介入介入(jir)(jir)治療治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)成形成形術(shù)（術(shù)（PTCAPTCA）冠脈內(nèi)支架術(shù)冠脈內(nèi)支架術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)支架植入術(shù)支架植入術(shù)手術(shù)手術(shù)(shush)(shush)治療：冠脈搭橋術(shù)治療：冠脈搭橋術(shù)左冠狀動脈主干病變；左冠狀動脈主干病變；嚴(yán)重心絞痛病人，內(nèi)科治療效果嚴(yán)重心絞痛病人，內(nèi)科治療效果不理想不理想第二十五頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛第二十六頁，共四十二頁。不

10、穩(wěn)定型心絞痛.11 心絞痛發(fā)作性質(zhì)不穩(wěn)定，有加重心絞痛發(fā)作性質(zhì)不穩(wěn)定，有加重(jizhng)(jizhng)趨勢，較易發(fā)展為急性心肌梗死趨勢，較易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死和猝死。 定義定義(dngy)(dngy) 貧血、感染、甲亢、心貧血、感染、甲亢、心律失常等原因律失常等原因(yunyn)(yunyn)誘發(fā)的心誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛第二十七頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11機制機制(jzh)(jzh)斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂痕、表面上有血小板聚集及(或)刺激導(dǎo)致可因勞力負(fù)荷誘發(fā),但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不能緩解。 第二十八頁，共四十二頁。不穩(wěn)

11、定型心絞痛.11胸痛的部位、性質(zhì)胸痛的部位、性質(zhì)(xngzh)(xngzh)與穩(wěn)定型心絞痛相與穩(wěn)定型心絞痛相似似, ,但具有以下特點：但具有以下特點： 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)原為穩(wěn)定型心絞痛，在原為穩(wěn)定型心絞痛，在1 1個月內(nèi)惡化個月內(nèi)惡化1 1個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)所誘發(fā)休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(hu dng)(hu dng)即即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有STST段抬高的變異型心段抬高的變異型心絞痛也屬此列絞痛也屬此列第二十九頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11低危組中危組高危組新發(fā)的

12、或是新發(fā)的或是原有勞力性原有勞力性心絞痛惡化心絞痛惡化加重加重診前一個月內(nèi)（但診前一個月內(nèi)（但48 48 小時內(nèi)未發(fā)）發(fā)作小時內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1 1 次或數(shù)次，靜息心絞次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛痛及梗死后心絞痛就診前就診前48 48 小時小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛息心絞痛發(fā)作時發(fā)作時ST ST 段下段下移移1mm1mm lmm lmm lmmlmm持續(xù)時持續(xù)時間間20 20 分鐘分鐘20 20 分鐘分鐘20 20 分鐘分鐘第三十頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11處理處理(chl)(chl)第三十一頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11 一般治療：一般治療：休息、監(jiān)護(hù)休息、監(jiān)護(hù)

13、(jinh)(jinh)。 抗血小板：抗血小板：阿司匹林、阿司匹林、 波立維。波立維。 抗凝：抗凝：肝素、低分子肝素。肝素、低分子肝素。 擴(kuò)冠：擴(kuò)冠：硝酸酯制劑。硝酸酯制劑。 降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量： -B-B。 預(yù)防冠脈痙攣：預(yù)防冠脈痙攣：鈣拮抗劑。鈣拮抗劑。 調(diào)脂：調(diào)脂：他汀類，穩(wěn)定斑塊。他汀類，穩(wěn)定斑塊。 及早行及早行PCIPCI術(shù)術(shù)第三十二頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11護(hù)理護(hù)理(hl)(hl)第三十三頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11活動與休息活動與休息 發(fā)作時立即停止活動發(fā)作時立即停止活動心理護(hù)理心理護(hù)理 給氧給氧 疼痛的觀察疼痛的觀察 部位、性質(zhì)、程度、持部位、性質(zhì)

14、、程度、持續(xù)時間，觀察血壓、心率、心律變續(xù)時間，觀察血壓、心率、心律變化，面色改變、大汗、惡心化，面色改變、大汗、惡心( xn)( xn)、嘔、嘔吐等。囑病人疼痛發(fā)作或加重時告吐等。囑病人疼痛發(fā)作或加重時告訴護(hù)士，訴護(hù)士，警惕心肌梗死警惕心肌梗死與心肌缺血、缺氧與心肌缺血、缺氧(qu yn)(qu yn)有關(guān)有關(guān)第三十四頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11用藥護(hù)理：用藥護(hù)理：硝酸酯類舌下含服、靜滴硝酸酯類舌下含服、靜滴 監(jiān)測血壓及心率，滴速，病人及家屬監(jiān)測血壓及心率，滴速，病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)不可擅自調(diào)節(jié) 副作用：副作用：面部潮紅、頭部脹痛、頭面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動過速、心悸等不適，

15、第一昏、心動過速、心悸等不適，第一次用藥病人宜平臥片刻。青光眼、次用藥病人宜平臥片刻。青光眼、低血壓時忌用低血壓時忌用減少或避免誘因：減少或避免誘因：避免過勞、過分避免過勞、過分激動悲傷、寒風(fēng)激動悲傷、寒風(fēng)(hn fn)(hn fn)刺激；進(jìn)食不刺激；進(jìn)食不應(yīng)過飽；大便通暢；禁煙酒；心境應(yīng)過飽；大便通暢；禁煙酒；心境平和，改變急躁易怒、爭強好勝的平和，改變急躁易怒、爭強好勝的性格等性格等與心肌缺血、缺氧與心肌缺血、缺氧(qu yn)(qu yn)有關(guān)有關(guān)第三十五頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11評估活動受限的程度：評估活動受限的程度：評估心絞痛的發(fā)作過評估心絞痛的發(fā)作過程，找出誘發(fā)疼痛的體力

16、活動類型與活動量程，找出誘發(fā)疼痛的體力活動類型與活動量。制定活動原則：制定活動原則：鼓勵病人參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動鼓勵病人參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動和體育鍛煉，最大活動量以不致發(fā)生疼痛癥狀和體育鍛煉，最大活動量以不致發(fā)生疼痛癥狀為度，一般為度，一般(ybn)(ybn)不需臥床休息。不需臥床休息。疑為心肌梗死疑為心肌梗死前奏的病人應(yīng)予以臥床休息前奏的病人應(yīng)予以臥床休息活動中不良反應(yīng)的觀察與處理活動中不良反應(yīng)的觀察與處理 活動中有無呼吸困難、胸痛、脈搏過快等反應(yīng)，活動中有無呼吸困難、胸痛、脈搏過快等反應(yīng)，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停止活動，給予積一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停止活動，給予積極處理，如含服硝酸甘油、吸

17、氧。極處理，如含服硝酸甘油、吸氧。與心肌與心肌(xnj)(xnj)氧的供需失調(diào)有關(guān)氧的供需失調(diào)有關(guān) 第三十六頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11勞力勞力(lol)(lol)型心絞痛分級（型心絞痛分級（CCSCCCSC） 級：級：一般日常體力活動例如走路、登樓不引一般日常體力活動例如走路、登樓不引起心絞痛起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時；間的體力活動或運動時； 級：級：日常體力活動日常體力活動輕度受限，心絞痛發(fā)生在輕度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷風(fēng)中行走、逆快步行走、登樓、餐后行走、冷風(fēng)中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后活動風(fēng)

18、行走或情緒波動后活動級：級：日常體力活動明顯受限，日常體力活動明顯受限，心絞痛發(fā)生在心絞痛發(fā)生在平路平路一般速度一般速度行走時行走時級：級：輕微活動即可輕微活動即可誘發(fā)誘發(fā)心絞痛，心絞痛，患者不能作患者不能作任何體力活動，但休息任何體力活動，但休息(xi xi)(xi xi)時無心絞痛發(fā)作時無心絞痛發(fā)作附：引自加拿大心臟病學(xué)會的勞力型心絞痛分級(fn j)標(biāo)準(zhǔn)第三十七頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.11健康健康(jinkng)(jinkng)教育教育第三十八頁，共四十二頁。不穩(wěn)定型心絞痛.111 1告訴病人應(yīng)注意飲食，保持大便通暢，戒告訴病人應(yīng)注意飲食，保持大便通暢，戒煙酒，肥胖者控制體重?zé)熅?，肥胖者控制體重2 2指導(dǎo)病人避免誘發(fā)心絞痛的因素及發(fā)作時指導(dǎo)病人避免誘發(fā)心絞痛的因素及發(fā)作時應(yīng)采取的方法應(yīng)采取的方法 3 3堅持按醫(yī)囑服藥堅持按醫(yī)囑服藥(f yo)(f yo)自我監(jiān)測藥物副作用自我監(jiān)測藥物副作用 硝酸甘油應(yīng)放在棕色瓶中，硝酸甘油應(yīng)放在棕色瓶中，6 6個月更換個月更換1 1次次 外出時隨身攜帶外出時隨身攜帶，平時，平時應(yīng)放在易取之處應(yīng)