門脈高壓癥的術(shù)前術(shù)后護(hù)理

1、門靜脈高壓癥的圍手術(shù)期護(hù)理門靜脈高壓 是一組由門靜脈壓力持久增高引起的癥候群。大多數(shù)由肝硬化引起，少數(shù)繼發(fā)于門靜脈主干或肝靜脈梗阻以及原因不明的其他因素。當(dāng)門靜脈血不能順利通過肝臟回流入下腔靜脈就會(huì)引起門靜脈壓力增高。表現(xiàn)為門 - 體靜脈間交通支開放，大量門靜脈血在未進(jìn)入肝臟前就直接經(jīng)交通支進(jìn)入體循環(huán)， 從而出現(xiàn)腹壁和食管靜脈擴(kuò)張、脾臟腫大和 脾功能亢進(jìn) 、肝功能失代償和腹水等。最為嚴(yán)重的是食管和胃連接處的靜脈擴(kuò)張， 一旦破裂就會(huì)引起嚴(yán)重的急性 上消化道出血危及生命。一、 發(fā)病原因 1. 原發(fā)性血流量增加型（1）動(dòng)脈 - 門靜脈瘺（包括肝內(nèi)、脾內(nèi)及其他內(nèi)臟）。（2）脾毛細(xì) 血管瘤 。（3）門靜

2、脈海綿狀 血管瘤 。（4）非肝病性 脾大（如真性紅細(xì)胞增多癥 、白血病、淋巴瘤等）。2. 原發(fā)性血流阻力增加型（1）肝前型發(fā)病率 <5%。血栓形成門靜脈血栓形成 ；脾靜脈血栓形成 ；門靜脈海綿樣變 。門靜脈或脾靜脈受外來腫瘤或假性胰腺囊腫 壓迫或浸潤，或門靜脈癌栓。（2）肝內(nèi)型 發(fā)病率占 90%。竇前型 早期血吸蟲病 、先天性肝纖維化 、特發(fā)性門靜脈高壓、早期原發(fā)性膽汁性 肝硬化、膽管炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、砷中毒、硫唑嘌呤肝毒性、 骨髓纖維化 （早期）、結(jié)節(jié)病、骨髓增生性疾病等。竇型 / 混合 肝炎肝硬化、酒精性 肝硬化、脂肪肝、不完全間隔性纖維化、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生性增生、維生素A中毒、氨甲

3、喋呤中毒、晚期 血吸蟲病 及膽管炎等。竇后型 肝靜脈血栓形成 或栓塞、 布- 加氏綜合征 等。（3）肝后型 占 1%。下腔靜脈閉塞性疾病、縮窄性 心包炎、慢性右心衰、三尖瓣功能不全（先天性、風(fēng)濕性）等。二、 臨床表現(xiàn) 門靜脈高壓主要由各種 肝硬化引起，在我國絕大多數(shù)是由肝炎后肝硬化所致，其次是血吸蟲性肝硬化和酒精性肝硬化。 本病多見于中年男性，病情發(fā)展緩慢 .1. 脾大、脾功能亢進(jìn)充血性脾大是本病的主要臨床表現(xiàn)之一，也是臨床最早發(fā)現(xiàn)的體征。脾大伴脾功能亢進(jìn) 時(shí)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、增生性貧血和血小板減低。易并發(fā) 貧血、發(fā)熱、感染及出血傾向。有脾周圍炎時(shí)脾臟可有觸痛。門靜脈高壓往往伴有 脾大、脾功

4、能亢進(jìn) 。脾臟的大小、 活動(dòng)度、質(zhì)地與病程病因相關(guān)， 如大結(jié)節(jié)性肝硬化者比小結(jié)節(jié)性肝硬化者脾大明顯，血吸蟲性肝硬化比酒精性肝硬化者脾大更為突出。2. 腹水形成肝硬化晚期出現(xiàn)門靜脈高壓時(shí)，常伴發(fā)腹腔積液，其量往往超過500 毫升，多在 14 升，有時(shí)達(dá) 56 升以上，最多時(shí)可達(dá)30 升。腹腔積液可突然或逐漸發(fā)生，前者常有誘因，如上消化道大出血、感染、酗酒等，致肝功能迅速惡化， 血漿白蛋白明顯下降， 去除誘因后，腹腔積液較易消除；后者常無明顯誘因，先有間歇性腹脹，數(shù)月后腹腔積液持續(xù)增加，不易消除。腹腔積液量少時(shí)僅有輕度腹脹感，隨著量的增多，腹脹加重，并有食欲不振、尿少，甚至因過度腹脹引起腹肌疼痛或

5、呼吸困難、心功能障礙及活動(dòng)受限。體征方面 ：直立時(shí)下腹飽滿， 仰臥時(shí)蛙狀腹， 臍至劍突距離增大，臍至恥骨聯(lián)合距離縮短；腹壁可有 妊娠樣白紋，甚或紫紋；腹壁、下肢或全身性凹陷性 水腫，甚或陰囊 水腫；胸膝臥位叩診可發(fā)現(xiàn) 300 毫升腹腔積液，如有移動(dòng)濁音或波動(dòng)感，腹腔積液已超過 1000 毫升，大量腹腔積液時(shí)腹壁變薄，血管顯露或怒張，可并發(fā) 臍疝、股疝、切口疝、膈疝甚或胸腔積液 。3. 門體側(cè)支循環(huán)的形成門體側(cè)支循環(huán)的建立和開放是門靜脈高壓的獨(dú)特表現(xiàn)，不僅是診斷門靜脈高壓的重要依據(jù)，而且具有重要的臨床意義。（1）出血出血是門體側(cè)支循環(huán)形成靜脈曲張 后破裂引起的，是嚴(yán)重的并發(fā)癥。（2）門體分流性腦

6、病有 10%20%的肝硬化患者， 肝細(xì)胞代償功能尚佳，但腸道產(chǎn)生的毒性物質(zhì)未經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)肝外門體側(cè)支循環(huán)分流直接進(jìn)入體循環(huán)，引起自發(fā)性門體分流性腦病，是肝性腦病 的一種類型，病人多在攝入大量蛋白質(zhì)后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，限制蛋白質(zhì)攝入病情?？勺孕芯徑?。（3）腹壁和臍周 靜脈曲張腹壁靜脈曲張 顯著者可呈海蛇頭狀稱水母頭征。沿靜脈可觸及震顫或聞及雜音，稱之為克- 鮑綜合征。4. 門靜脈高壓性胃腸血管病門靜脈高壓性胃腸血管病是指長(zhǎng)期門靜脈高壓所導(dǎo)致的胃腸黏膜血管病變，其發(fā)病部位依次為胃、小腸、大腸和直腸。根據(jù)其發(fā)病部位分為：（1）門靜脈高壓性 胃病 患者常發(fā)生胃黏膜炎癥、糜爛和潰瘍，總發(fā)生率約為 90

7、%，也是本癥患者并發(fā) 上消化道出血 的重要原因之一。目前被公認(rèn)為門靜脈高壓性 胃?。≒HG）?；颊卟凰硷嬍?、腹脹和 噯氣，上腹部不適或疼痛，潰瘍形成后也不出現(xiàn)典型的 消化性潰瘍 癥狀，診斷依靠?jī)?nèi)鏡檢查。（2）門靜脈高壓性腸?。?PHC） 臨床有門靜脈高壓的表現(xiàn)，常伴有下消化道急、 慢性出血的潛在因素。 彌漫性櫻桃紅斑點(diǎn)可能因門靜脈壓力升高引起， 而血管擴(kuò)張和直腸 靜脈曲張 與門靜脈壓力升高無關(guān)。長(zhǎng)期藥物治療可減輕肝硬化患者直腸黏膜彌漫性櫻桃紅斑點(diǎn)， 同時(shí)降低門靜脈壓力。三 . 手術(shù)前護(hù)理（ 1）改善營養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟：宜給低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，肝功能受損嚴(yán)重者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量，

8、 應(yīng)補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入；貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸給鮮血、肌內(nèi)注射維生素 K；適當(dāng)使用肌苷、輔酶 A. 葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）等保肝藥物，避免使用巴比妥類、鹽酸氯丙嗪、紅霉素等有害肝功的藥物。（ 2）防止食管胃底曲張靜脈破裂出血：術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息。避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等使腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物；飲食不宜過熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服醫(yī)學(xué) | 教育網(wǎng)搜集整理。手術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選細(xì)軟胃管以輕巧手法插入。（ 3）分流手術(shù)前準(zhǔn)備：除以上護(hù)理措施外，術(shù)前 23 日口服腸道不吸收抗菌藥物，減少腸道氨的產(chǎn)生，防止手術(shù)后肝性腦?。皇?/p>

9、術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免手術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾 - 腎靜脈分流術(shù)前要檢查，明確腎功能正常。四. 手術(shù)后護(hù)理（ 1）觀察病情變化，繼續(xù)采取保肝措施。（ 2）飲食護(hù)理：在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)飲食；忌粗糙和過熱的食物；禁煙酒。（ 3）防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血： 48 小時(shí)內(nèi)平臥位或 15°低半臥位；翻身動(dòng)作宜輕柔； 一般手術(shù)后臥床 1 周；保持大、小便通暢。（4）觀察和預(yù)防并發(fā)癥：防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成。手術(shù)后2 周內(nèi)每日或隔天復(fù)查 1 次血小板計(jì)數(shù)，如超過 600×109L 時(shí)，考慮給抗凝治療， 并注意用藥前后凝血時(shí)間的變化。 脾切除術(shù)后不用維生素 K 及其他止血藥物。 分流術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病， 應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的產(chǎn)生，忌用肥皂水灌腸，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑測(cè)定血氨濃度。 若病人出現(xiàn)神志淡漠、 嗜睡、譫妄癥狀，應(yīng)通知醫(yī)