青海油田工建1119事故

1、青海油田工程建設(shè)公司青海油田工程建設(shè)公司“11.19”11.19”事故事故 一、基本情況一、基本情況 二、二、事故經(jīng)過事故經(jīng)過 三、三、原因分析原因分析 四、四、責(zé)任追究責(zé)任追究 五、事故教訓(xùn)五、事故教訓(xùn) 六、六、防范措施防范措施 （一）事故發(fā)生時(shí)間（一）事故發(fā)生時(shí)間 20102010年年1111月月1919日日1212時(shí)時(shí)5555分。分。 （二）事故發(fā)生地點(diǎn)（二）事故發(fā)生地點(diǎn) 甘肅省武威市高壩鎮(zhèn)紅崖村，武威支線穿越連霍高甘肅省武威市高壩鎮(zhèn)紅崖村，武威支線穿越連霍高速公路北側(cè)速公路北側(cè)15.42m15.42m處（處（G30K1952+100mG30K1952+100m北側(cè)）。北側(cè)）。 （三）事

2、故單位（三）事故單位 青海油田工程建設(shè)有限責(zé)任公司西氣東輸二線酒泉青海油田工程建設(shè)有限責(zé)任公司西氣東輸二線酒泉等五市供氣支線工程等五市供氣支線工程EPCEPC項(xiàng)目部。項(xiàng)目部。一、基本情況一、基本情況（四）工程項(xiàng)目概況（四）工程項(xiàng)目概況 西氣東輸二線酒泉等五市供氣支線工程參建單位有：西氣東輸二線酒泉等五市供氣支線工程參建單位有： 建設(shè)單位：建設(shè)單位：中國(guó)石油管道建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理部中國(guó)石油管道建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理部 EPCEPC承包單位：承包單位：青海油田工程建設(shè)有限責(zé)任公司青海油田工程建設(shè)有限責(zé)任公司 設(shè)計(jì)單位：設(shè)計(jì)單位：CPECPE青海分公司青海分公司 監(jiān)理單位：監(jiān)理單位：玉門油田威爾監(jiān)理公司玉門油田威爾

3、監(jiān)理公司 質(zhì)量監(jiān)督：質(zhì)量監(jiān)督：中石油廊坊管道局質(zhì)量監(jiān)督站中石油廊坊管道局質(zhì)量監(jiān)督站一、基本情況一、基本情況一、基本情況一、基本情況 武威支線武威支線起自西氣東輸二線武威分輸站，終點(diǎn)為武威門站，線路全長(zhǎng)起自西氣東輸二線武威分輸站，終點(diǎn)為武威門站，線路全長(zhǎng)8.91km8.91km，管線規(guī)格為，管線規(guī)格為168.3168.35.6mm5.6mm，設(shè)計(jì)壓力，設(shè)計(jì)壓力6.3MPa6.3MPa；管線穿越連霍高；管線穿越連霍高速公路（速公路（G30G30）一處，蘭新鐵路一處。）一處，蘭新鐵路一處。 管線對(duì)口處管線對(duì)口處蘭新鐵路蘭新鐵路一、基本情況一、基本情況 穿越采用鋼筋混凝土套管，直徑為穿越采用鋼筋混凝土

4、套管，直徑為1.2 m1.2 m，每根長(zhǎng)，每根長(zhǎng)2.5 m2.5 m，共頂進(jìn)，共頂進(jìn)2323根，根，總長(zhǎng)度為總長(zhǎng)度為57.5m57.5m；套管內(nèi)鋪設(shè)管徑；套管內(nèi)鋪設(shè)管徑168.3168.35.6 mm5.6 mm天然氣管線。天然氣管線。穿越處土質(zhì)類別為鵝卵石，連頭作業(yè)處土質(zhì)類別為粘質(zhì)粉土、細(xì)粉砂穿越處土質(zhì)類別為鵝卵石，連頭作業(yè)處土質(zhì)類別為粘質(zhì)粉土、細(xì)粉砂層，溝底部為卵石夾圓礫。層，溝底部為卵石夾圓礫。1111月月1313日頂管完成，同日完成管溝開挖；日頂管完成，同日完成管溝開挖；1717日日完成管線穿越；完成管線穿越；1818日開始對(duì)口連頭。日開始對(duì)口連頭。 粘質(zhì)粉土、粘質(zhì)粉土、細(xì)粉砂層細(xì)粉砂

5、層卵石夾圓礫卵石夾圓礫168.3168.35.6 m m5.6 m m管線管線鋼筋混凝土鋼筋混凝土套管套管二、事故經(jīng)過二、事故經(jīng)過 11 11月月1919日，青海油田工程建設(shè)有限責(zé)任公司施工五機(jī)組在日，青海油田工程建設(shè)有限責(zé)任公司施工五機(jī)組在武威支線穿越連霍高速溝內(nèi)組對(duì)碰死口作業(yè)，武威支線穿越連霍高速溝內(nèi)組對(duì)碰死口作業(yè)，1212時(shí)時(shí)5555分左右，分左右，管溝突然發(fā)生坍塌，將正在對(duì)口作業(yè)的郭某壓埋在塌方中，現(xiàn)管溝突然發(fā)生坍塌，將正在對(duì)口作業(yè)的郭某壓埋在塌方中，現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)的4 4名職工及名職工及5 5名勞務(wù)工立即展開施救，正當(dāng)大家全力施救時(shí)，名勞務(wù)工立即展開施救，正當(dāng)大家全力施救時(shí)，管溝發(fā)生了第二

6、次坍塌，又將正在施救的李某、朱某和劉某埋管溝發(fā)生了第二次坍塌，又將正在施救的李某、朱某和劉某埋在塌方中，經(jīng)過半小時(shí)左右的搶救，劉某、李某、朱某、郭某在塌方中，經(jīng)過半小時(shí)左右的搶救，劉某、李某、朱某、郭某等等4 4人被先后救出，但因壓埋時(shí)間過長(zhǎng)、傷勢(shì)過重，經(jīng)搶救無人被先后救出，但因壓埋時(shí)間過長(zhǎng)、傷勢(shì)過重，經(jīng)搶救無效死亡。效死亡。三、原因分析三、原因分析 （一）直接原因：（一）直接原因： 經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，管經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，管溝一側(cè)兩次坍塌，是造成溝一側(cè)兩次坍塌，是造成4 4人死亡的直接原因。人死亡的直接原因。 三、原因分析三、原因分析（二）間接原因：（二）間接原因： 一是技術(shù)水平低。一是技術(shù)水平低

7、。頂管偏差較大，拉深了施工點(diǎn)的深度和管溝的深頂管偏差較大，拉深了施工點(diǎn)的深度和管溝的深度，增加了管溝坍塌的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)口作業(yè)未能在預(yù)留的作業(yè)坑內(nèi)，對(duì)口位度，增加了管溝坍塌的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)口作業(yè)未能在預(yù)留的作業(yè)坑內(nèi)，對(duì)口位置變更在管溝內(nèi)，沒有重新開挖作業(yè)坑。實(shí)際對(duì)口位置靠近溝壁，焊接置變更在管溝內(nèi)，沒有重新開挖作業(yè)坑。實(shí)際對(duì)口位置靠近溝壁，焊接難度大，多人下到管溝內(nèi)幫助對(duì)口，沒有對(duì)溝壁進(jìn)行加固，沒有其它防難度大，多人下到管溝內(nèi)幫助對(duì)口，沒有對(duì)溝壁進(jìn)行加固，沒有其它防護(hù)措施。護(hù)措施。預(yù)留作業(yè)坑預(yù)留作業(yè)坑實(shí)際作業(yè)實(shí)際作業(yè)位置位置三、原因分析三、原因分析（二）間接原因：（二）間接原因： 二是執(zhí)行力差。二是執(zhí)行力

8、差。沒有沒有按照設(shè)計(jì)和相關(guān)規(guī)范的要按照設(shè)計(jì)和相關(guān)規(guī)范的要求，對(duì)管溝進(jìn)行放坡，實(shí)求，對(duì)管溝進(jìn)行放坡，實(shí)際放坡比僅為際放坡比僅為1:0.051:0.05。頂。頂管作業(yè)、預(yù)留坑挖出土，管作業(yè)、預(yù)留坑挖出土，堆放的較近，小于設(shè)計(jì)要堆放的較近，小于設(shè)計(jì)要求。堆放高度超過求。堆放高度超過4 4米，也米，也超過設(shè)計(jì)要求。超過設(shè)計(jì)要求。 三、原因分析三、原因分析（二）間接原因：（二）間接原因： 三是現(xiàn)場(chǎng)交接不清、責(zé)任不明。三是現(xiàn)場(chǎng)交接不清、責(zé)任不明。機(jī)組長(zhǎng)因參加公司機(jī)組長(zhǎng)因參加公司“五型班組五型班組”會(huì)議，離開施工現(xiàn)場(chǎng)時(shí)工作交接不細(xì)，臨時(shí)安排副機(jī)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織施會(huì)議，離開施工現(xiàn)場(chǎng)時(shí)工作交接不細(xì)，臨時(shí)安排副機(jī)組長(zhǎng)

9、負(fù)責(zé)組織施工，安排安全監(jiān)督員在駐地整理資料，指定實(shí)習(xí)生代理安全監(jiān)督員，工，安排安全監(jiān)督員在駐地整理資料，指定實(shí)習(xí)生代理安全監(jiān)督員，致使施工組織不到位，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不落實(shí)，安全檢查和監(jiān)護(hù)流于形式。致使施工組織不到位，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不落實(shí)，安全檢查和監(jiān)護(hù)流于形式。 四是安全意識(shí)低。四是安全意識(shí)低。對(duì)塌方的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，預(yù)案中沒有應(yīng)對(duì)管對(duì)塌方的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，預(yù)案中沒有應(yīng)對(duì)管溝塌方的措施，遇到塌方，心中無數(shù)，慌亂搶救。第一次坍塌后，救溝塌方的措施，遇到塌方，心中無數(shù)，慌亂搶救。第一次坍塌后，救人心切，未認(rèn)識(shí)到存在再次塌方危險(xiǎn)，在沒有人組織、觀察、監(jiān)護(hù)的人心切，未認(rèn)識(shí)到存在再次塌方危險(xiǎn)，在沒有人組織、觀察、監(jiān)

10、護(hù)的情況下，多人到溝內(nèi)參與搶救，致使傷害程度擴(kuò)大。情況下，多人到溝內(nèi)參與搶救，致使傷害程度擴(kuò)大。 一是一是安全認(rèn)識(shí)不到位，在一定程度上仍存在著重生產(chǎn)經(jīng)安全認(rèn)識(shí)不到位，在一定程度上仍存在著重生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、輕安全生產(chǎn)工作的傾向。營(yíng)、輕安全生產(chǎn)工作的傾向。 二是二是基礎(chǔ)工作、基層管理存在薄弱環(huán)節(jié)，見怪不怪、司基礎(chǔ)工作、基層管理存在薄弱環(huán)節(jié)，見怪不怪、司空見慣的違章違紀(jì)沒有得到根本杜絕，在安全生產(chǎn)責(zé)任制履空見慣的違章違紀(jì)沒有得到根本杜絕，在安全生產(chǎn)責(zé)任制履行、安全培訓(xùn)教育等方面仍存在很大差距。行、安全培訓(xùn)教育等方面仍存在很大差距。三、原因分析三、原因分析（三）管理原因：（三）管理原因： 三是三是安全監(jiān)管不

11、到位，安全檢查流于形式。盡管組織了安全監(jiān)管不到位，安全檢查流于形式。盡管組織了多次安全檢查，但通過此次事故看，檢查沒有做到全覆蓋，多次安全檢查，但通過此次事故看，檢查沒有做到全覆蓋，還留有死角。特別是對(duì)工程技術(shù)單位在施工作業(yè)中表現(xiàn)出的還留有死角。特別是對(duì)工程技術(shù)單位在施工作業(yè)中表現(xiàn)出的安全監(jiān)督不到位、不按設(shè)計(jì)和規(guī)范施工、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和應(yīng)急工安全監(jiān)督不到位、不按設(shè)計(jì)和規(guī)范施工、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和應(yīng)急工作針對(duì)性不強(qiáng)等問題未能有效杜絕，說明我們的安全工作不作針對(duì)性不強(qiáng)等問題未能有效杜絕，說明我們的安全工作不扎實(shí)、不深入，也反映出我們的領(lǐng)導(dǎo)干部和操作員工安全意扎實(shí)、不深入，也反映出我們的領(lǐng)導(dǎo)干部和操作員工安全意識(shí)

12、還相當(dāng)?shù)?。識(shí)還相當(dāng)?shù)　Ｈ?、原因分析三、原因分析（三）管理原因：（三）管理原因?四是四是“落實(shí)不下去，嚴(yán)格不起來落實(shí)不下去，嚴(yán)格不起來”的問題依然存在，基的問題依然存在，基層單位的領(lǐng)導(dǎo)抓安全生產(chǎn)工作的責(zé)任心不強(qiáng)，工作不到位，層單位的領(lǐng)導(dǎo)抓安全生產(chǎn)工作的責(zé)任心不強(qiáng)，工作不到位，各項(xiàng)安全措施沒有得到真正落實(shí)。各項(xiàng)安全措施沒有得到真正落實(shí)。 五是五是風(fēng)險(xiǎn)防范有缺陷，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流于形式，安全應(yīng)急體風(fēng)險(xiǎn)防范有缺陷，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流于形式，安全應(yīng)急體系不健全，應(yīng)急預(yù)案針對(duì)性不強(qiáng)，沒有組織應(yīng)急演練。系不健全，應(yīng)急預(yù)案針對(duì)性不強(qiáng)，沒有組織應(yīng)急演練。三、原因分析三、原因分析（三）管理原因：（三）管理原因：四、責(zé)任追

13、究四、責(zé)任追究 按照按照“四不放過四不放過”原則，經(jīng)油田公司領(lǐng)導(dǎo)班子研究，原則，經(jīng)油田公司領(lǐng)導(dǎo)班子研究，對(duì)工程建設(shè)公司的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處理。其對(duì)工程建設(shè)公司的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處理。其中處級(jí)干部中處級(jí)干部3 3名、科級(jí)干部名、科級(jí)干部3 3名、一般干部和員工名、一般干部和員工3 3名，分名，分別給予了行政警告、行政記大過、行政降職、撤職、留用別給予了行政警告、行政記大過、行政降職、撤職、留用察看和免職等處理，對(duì)有關(guān)管理部門進(jìn)行了通報(bào)批評(píng)。察看和免職等處理，對(duì)有關(guān)管理部門進(jìn)行了通報(bào)批評(píng)。 忽視安全生產(chǎn)工作是導(dǎo)致事故的必然結(jié)果，安全生產(chǎn)工作是企業(yè)經(jīng)濟(jì)忽視安全生產(chǎn)工作是導(dǎo)致事故的

14、必然結(jié)果，安全生產(chǎn)工作是企業(yè)經(jīng)濟(jì)工作的生命線，不能有一絲一毫的疏忽、大意、懈??；規(guī)章制度完善、管工作的生命線，不能有一絲一毫的疏忽、大意、懈?。灰?guī)章制度完善、管理嚴(yán)格、責(zé)任落實(shí)是防止事故的重要手段；及時(shí)排除和整改隱患是防止事理嚴(yán)格、責(zé)任落實(shí)是防止事故的重要手段；及時(shí)排除和整改隱患是防止事故的有效措施；加強(qiáng)職工安全生產(chǎn)教育，提高職工安全生產(chǎn)素質(zhì)，是防止故的有效措施；加強(qiáng)職工安全生產(chǎn)教育，提高職工安全生產(chǎn)素質(zhì)，是防止事故的根本方法；強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)是防止事故的有力保事故的根本方法；強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)是防止事故的有力保證。安全是第一要求，是不能觸摸的高壓線，是企業(yè)一切工作的

15、重中之重，證。安全是第一要求，是不能觸摸的高壓線，是企業(yè)一切工作的重中之重，是企業(yè)生存發(fā)展的基礎(chǔ)和前提。安全生產(chǎn)工作任重道遠(yuǎn)，只有不斷強(qiáng)化安是企業(yè)生存發(fā)展的基礎(chǔ)和前提。安全生產(chǎn)工作任重道遠(yuǎn)，只有不斷強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作，不折不扣地貫徹落實(shí)全生產(chǎn)工作，不折不扣地貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法安全生產(chǎn)法，不遺余力地抓好安全，不遺余力地抓好安全生產(chǎn)工作，才能遠(yuǎn)離安全隱患、才能遠(yuǎn)離事故、才能保證安全生產(chǎn)。生產(chǎn)工作，才能遠(yuǎn)離安全隱患、才能遠(yuǎn)離事故、才能保證安全生產(chǎn)。 五、事故教訓(xùn)五、事故教訓(xùn)六、防范措施六、防范措施 一是繼續(xù)開展全員安全生產(chǎn)大討論，牢固樹立一是繼續(xù)開展全員安全生產(chǎn)大討論，牢固樹立“安全責(zé)任重于泰山安全責(zé)

16、任重于泰山”的理念。的理念。牢記蔣總提出的牢記蔣總提出的“安全為天安全為天”的思想，銘記安全是第一要求，的思想，銘記安全是第一要求，是不能觸摸的高壓線，安全思想必須入腦入心，安全行為必須始終貫穿是不能觸摸的高壓線，安全思想必須入腦入心，安全行為必須始終貫穿于生產(chǎn)活動(dòng)的全過程，不能有絲毫的松懈和麻痹。于生產(chǎn)活動(dòng)的全過程，不能有絲毫的松懈和麻痹。 二是設(shè)立青海油田二是設(shè)立青海油田“11.19”11.19”安全生產(chǎn)警示日，增強(qiáng)安全意識(shí)。安全生產(chǎn)警示日，增強(qiáng)安全意識(shí)。從從思想認(rèn)識(shí)、觀念理念、制度方法等方面入手，找出問題背后的問題，查思想認(rèn)識(shí)、觀念理念、制度方法等方面入手，找出問題背后的問題，查出原因背

17、后的原因，揪出落實(shí)不到位的根源，深刻吸取教訓(xùn)，真正做到出原因背后的原因，揪出落實(shí)不到位的根源，深刻吸取教訓(xùn)，真正做到切膚之痛、刻骨銘心，牢固樹立切膚之痛、刻骨銘心，牢固樹立 “ “一切事故都是可以避免一切事故都是可以避免”的理念。的理念。六、防范措施六、防范措施 三是認(rèn)真組織安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查。三是認(rèn)真組織安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查。深刻吸取深刻吸取“11.19”11.19”事故教訓(xùn)，事故教訓(xùn)，認(rèn)真開展以安全管理、安全監(jiān)督和反習(xí)慣性違章為重點(diǎn)的專項(xiàng)檢查，舉認(rèn)真開展以安全管理、安全監(jiān)督和反習(xí)慣性違章為重點(diǎn)的專項(xiàng)檢查，舉一反三，防微杜漸，完善監(jiān)管體系，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，消除安全隱患，將一反三，防微杜漸，完善監(jiān)管體

18、系，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，消除安全隱患，將遵章守紀(jì)變?yōu)槊棵麊T工的自覺行動(dòng)。遵章守紀(jì)變?yōu)槊棵麊T工的自覺行動(dòng)。 四是認(rèn)真修改完善四是認(rèn)真修改完善HSEHSE管理體系，深入貫徹落實(shí)管理體系，深入貫徹落實(shí)HSEHSE管理原則管理原則和和反違章禁令反違章禁令。提高全員的防范意識(shí)，真正做到提高全員的防范意識(shí)，真正做到“只有規(guī)定動(dòng)作、沒只有規(guī)定動(dòng)作、沒有自選動(dòng)作有自選動(dòng)作”，對(duì)違章行為人人舉報(bào)，人人阻止，一抓到底，以鐵的決，對(duì)違章行為人人舉報(bào)，人人阻止，一抓到底，以鐵的決心和手段加以遏制、查處，形成人人參與安全管理、安全監(jiān)督的風(fēng)氣。心和手段加以遏制、查處，形成人人參與安全管理、安全監(jiān)督的風(fēng)氣。六、防范措施六、防范措施 五是深入查處五是深入查處“低、老、壞低、老、壞”習(xí)慣，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)制度和要求。習(xí)慣，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)制度和要求。落落實(shí)直線責(zé)任、屬地管理、有感領(lǐng)導(dǎo)，查隱患、抓整改，嚴(yán)肅追究