食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書樣表

1、食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書名稱（蓋章）：青島XX餐飲管理有限公司申請(qǐng)者日期： 2016年10月01日敬 告 1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。2.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3.提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者委托代理人簽字（蓋章）。4. 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或黑色）。5. 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。 6.許可實(shí)行網(wǎng)上審批。申請(qǐng)人可自行網(wǎng)上申報(bào)或到受理現(xiàn)場(chǎng)提報(bào)，申報(bào)后，請(qǐng)攜帶有關(guān)材

2、料原件到受理場(chǎng)所進(jìn)行資料確認(rèn)。填 報(bào) 說(shuō) 明1.經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2.社會(huì)信用代碼：個(gè)體工商戶請(qǐng)?zhí)顚懮矸葑C號(hào)碼，非個(gè)體工商戶取得社會(huì)信用代碼的請(qǐng)?zhí)顚懮鐣?huì)信用代碼，未取得社會(huì)信用代碼的，可暫時(shí)填寫組織機(jī)構(gòu)代碼。3.住所應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的住所一致。4.填寫經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在場(chǎng)所的準(zhǔn)確位置，明確到門牌號(hào)（房間號(hào)）。5.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。6. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)類別和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，在中打。7. 本申請(qǐng)

3、書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗(yàn)或食品安全檢查等工作的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。8.在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。 食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表是否有食品流通或餐飲服務(wù)許可證是 R否經(jīng)營(yíng)者名稱青島xx餐飲管理有限公司法定代表人（負(fù)責(zé)人）張三社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）91370212xxxxxxxxxx住 所山東 ?。▍^(qū)/市） 青島 市（區(qū)/州） 嶗山 縣（市/區(qū)） 中韓 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 仙霞嶺路 村（路） xx 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所山東 ?。▍^(qū)/市） 青島 市（區(qū)/州） 嶗山 縣（市/區(qū)） 中韓 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)

4、/街道） 仙霞嶺路 村（路） xx 門牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址外設(shè)倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)申請(qǐng)副本數(shù)量（份）1就餐座位數(shù)（個(gè)）0職工人數(shù)（人）8應(yīng)體檢人數(shù)（人）7E-mail郵政編碼266000經(jīng)營(yíng)類別餐飲服務(wù)/中央廚房主體業(yè)態(tài)餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者/餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者（連鎖）同時(shí)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng) R建立中央廚房 申請(qǐng)集體用餐配送利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目食品銷售預(yù)包裝食品銷售（含冷藏冷凍食品 不含冷藏冷凍食品）散裝食品銷售（含冷藏冷凍食品 不含冷藏冷凍食品；含散裝熟食 不含散裝熟食）特殊食品銷售（保健食品 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品 嬰幼兒配方乳粉 其他嬰幼兒配方食品）其他類食品銷售餐飲服務(wù)熱食類食品制售 冷食類食品制售

5、 生食類食品制售糕點(diǎn)類食品制售（含裱花蛋糕） 糕點(diǎn)類食品制售（不含裱花蛋糕）自制飲品制售（不含使用壓力容器制作飲品）其他類食品制售 法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名張三性別女民族漢戶籍登記住址山東省青島市嶗山區(qū)仙霞嶺路xx號(hào)證件類型身份證證件號(hào)37021219821002xxxx職務(wù)總經(jīng)理固定電話0532888xxxxx手機(jī)186xxxxxxxx（身份證件復(fù)印件粘貼處）注：負(fù)責(zé)人范圍請(qǐng)參照第二頁(yè)填報(bào)說(shuō)明第2項(xiàng)。食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表食品安全技術(shù)人員：序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)碼職務(wù)聯(lián)系電話任免單位1李四男漢族山東省青島市嶗山區(qū)XX村身份證37021

6、219821003xxxx其他186xxxxxxxx青島xx餐飲管理有限公司2王五女漢族山東省青島市嶗山區(qū)XX村身份證37021219821003xxxx其他186xxxxxxxx青島xx餐飲管理有限公司食品安全管理人員：序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)碼職務(wù)聯(lián)系電話任免單位1李四男漢族山東省青島市嶗山區(qū)XX村身份證37021219821003xxxx其他186xxxxxxxx青島xx餐飲管理有限公司從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)手機(jī)號(hào)任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證單位1周一男漢族山東省青島市膠州市xx鎮(zhèn)xx村身份證3706861978xxxxxxxx經(jīng)理137xxxxxxxx青島xx餐飲管理有限公司001699車間主任青島市疾控中心2周二男漢族山東省青島市膠州市xx鎮(zhèn)xx村身份證370