急性胰腺炎診治指南司

1、中國急性胰腺炎診治指南（中國急性胰腺炎診治指南（2013） 急性胰腺炎定義 AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。 臨床上，大多數(shù)患者的病程呈局限性，20%-30%的患者臨床經(jīng)過兇險，總體病死率為5%-10%。急性胰腺炎SAPMSAPSAP傳統(tǒng)傳統(tǒng)最新最新MAPMAP急性胰腺炎臨床分類變化APAP的全身并發(fā)癥 器官功能衰竭：AP嚴重程度取決于器官功能衰竭出現(xiàn)及持續(xù)時間：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腎功能衰竭 SIRS 全身感染 IAH 或ACS 胰性腦?。≒E） 全身伴發(fā)癥：急性胰腺炎使原先共存的疾病加重：冠心病、慢性肺部疾病，不同于器官衰竭

2、。AP局部并發(fā)癥胰腺胰周液體積聚： 急性胰周液體積聚(APFC) 急性壞死物積聚(ANC) 胰腺假性囊腫 包裹性壞死(WON) 胰腺膿腫 其他 胸腔積液 胃流出道梗阻、消化道瘺 假性囊腫出血 脾和門靜脈血栓 結腸壞死僅局部并發(fā)癥本身并不能決定急性胰腺炎嚴重程度僅局部并發(fā)癥本身并不能決定急性胰腺炎嚴重程度急性壞死物集聚假性囊腫完全包裹內含液體高酯血癥性胰腺炎發(fā)病率呈上升態(tài)勢，當甘油三酯大于等于高酯血癥性胰腺炎發(fā)病率呈上升態(tài)勢，當甘油三酯大于等于11.3mmol/L時，臨床極易發(fā)生胰腺炎時，臨床極易發(fā)生胰腺炎 我國我國AP常見病因常見病因病因診斷 1、詳細詢問病史：家族史、既往史、乙醇攝入史、藥物

3、服用史 2、基本檢查：包括體格檢查、血清淀粉酶、脂肪酶、肝功、血糖、血脂、血鈣測定，腹部超聲 3、進一步檢查：病毒、自身免疫標志物、腫瘤標志物（CEA、CA19-9）、增強CT、ERCP或MRCP、超聲內鏡、壺腹乳頭括約肌測壓、胰腺外分泌功能測定等。 增加了血清標志物檢測，推薦使用CRP急性胰腺炎診斷流程更新急性胰腺炎診斷流程更新初始評估和風險分層 1、應立即進行血流動力學評估，以用于液體復蘇措施的需要。 2、應該對患者進行分為高、低風險類別的評估，用于選擇治療方法，如是否進行重癥監(jiān)護。 3、器官衰竭的病人患者應盡可能送進重癥監(jiān)護室或中級護理病房治療。發(fā)病初期的處理 禁食, ,臥床休息； 動態(tài)

4、觀察生命體征、各項化驗指標、腹部體征及腸鳴音改變、尿量； 腹痛、腹脹、嘔吐嚴重者可予鼻胃管持續(xù)胃腸減壓； 腹痛緩解、腸鳴音恢復正常時可先進無脂流質（不以血清淀粉酶活性高低為依據(jù)）；臟器功能維護（一）：早期液體復蘇 控制性液體復蘇策略 嚴格控制晶：膠比，實時調整 兩個階段： 第一階段：快速擴容（晶：膠比 2:1，6小時內完成） 第二階段：調整體內液體分布（晶：膠比3:1，小劑量速尿） 臟器功能維護（二）：急性肺損傷 ARDS的處理的處理臟器功能維護（三）：急性腎損傷急性腎損傷或衰竭的治療急性腎損傷或衰竭的治療APAP營養(yǎng)支持：腸外營養(yǎng)與腸內營養(yǎng)的比較 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 營養(yǎng)不全面營養(yǎng)不全面 不經(jīng)

5、過肝臟代謝不經(jīng)過肝臟代謝 靜脈導管并發(fā)癥靜脈導管并發(fā)癥 屏障功能發(fā)生障礙屏障功能發(fā)生障礙 與胃腸功能無關與胃腸功能無關 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)經(jīng)消化道管飼較全面的營經(jīng)消化道管飼較全面的營養(yǎng)素養(yǎng)素 促進腸粘膜上皮細胞的增促進腸粘膜上皮細胞的增生、修復和維護腸粘腸屏生、修復和維護腸粘腸屏障功能障功能 胃腸道并發(fā)癥較多胃腸道并發(fā)癥較多AP的營養(yǎng)支持推薦意見 輕型不需要腸內或腸外營養(yǎng)何時進食無一定之規(guī)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，3 37 7天 MSAPMSAP、SAPSAP患者腸內營養(yǎng)的使用 一般采用全胃腸外營養(yǎng)（TPNTPN） 患者胃腸動力能接受則盡早（4848小時內）進行腸內營養(yǎng) 多經(jīng)鼻空腸管予要素營養(yǎng)物質，可先用

6、短肽，過渡到正蛋白制劑 注意補充谷氨酰胺生長抑素及其類似物的應用 生長抑素生長抑素及其類似物及其類似物在國內應用遠較西方較普遍在國內應用遠較西方較普遍 SAP該不該用生長抑素？該不該用生長抑素？ SAP發(fā)病機制不局限于酶的抑制，它可能僅是疾病起點，發(fā)病機制不局限于酶的抑制，它可能僅是疾病起點，單純應用生長抑素不能完全控制疾病單純應用生長抑素不能完全控制疾病 由于由于SAP至今尚無理想、特異的治療措施至今尚無理想、特異的治療措施在規(guī)范治療建議中推薦病程中早期使用生長抑在規(guī)范治療建議中推薦病程中早期使用生長抑素素生長抑素及其類似物作用機制 強力抑制胰、膽及胃腸道消化酶的分泌強力抑制胰、膽及胃腸道消

7、化酶的分泌 松弛松弛Oddis 括約肌括約肌 刺激網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)刺激網(wǎng)狀內皮系統(tǒng) 保護細胞功能保護細胞功能 調節(jié)免疫功能調節(jié)免疫功能生長抑素治療重癥急性胰腺炎療效方法：80例SAP用生長抑素和標準治療雙盲對照觀察。結論：生長抑素可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。Mitrovic M., et al Proc.Gastro-Surgical Club. Madrid 1993:144-145生長抑素減少SAPSAP的并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥SSTSST組（組（n=69n=69） 對照組（對照組（n=30n=30）改善率改善率休克休克31.9%31.9%40%40%20%20%呼吸衰竭呼吸衰竭5.8%5.8

8、%13.3%13.3% 57% 57%* *腎功能衰竭腎功能衰竭4.4%4.4%13.3%13.3% 67% 67%* *敗血癥敗血癥1.5%1.5%6.7%6.7% 78% 78%* *出血出血1.5%1.5%3.8%3.8% 55% 55%* *死亡死亡18.8%18.8%23.3%23.3%19%19%Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40結論：生長抑素和標準治療聯(lián)合使用可降低淀粉酶水平、鎮(zhèn)痛藥用量，同時嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。 生長抑素及其類似物總結 規(guī)范治療建議中還是推薦規(guī)范治療建議中還是推薦SAPSAP早期使用生長抑素早期使用生長抑素及其類似物及

9、其類似物 生長抑素及其類似物可通過多種機制控制生長抑素及其類似物可通過多種機制控制SAPSAP 生長抑素及其類似物可減輕生長抑素及其類似物可減輕SAPSAP的臨床癥狀、減的臨床癥狀、減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低少并發(fā)癥發(fā)生率、降低SAPSAP的病死率的病死率 抗生素在急性胰腺炎中的應用 預防性應用抗生素不能降低病死率 非膽源性胰腺炎不推薦常規(guī)應用抗生素 對膽源性MAP或合并感染MSAP、SAP應給予抗生素 推薦方案：碳青霉烯類、青霉素+-內酰胺酶抑制劑、三代頭孢+抗厭氧菌藥、喹諾酮類+抗厭氧菌藥 注意降階梯療法 療程7-14天膽源性胰腺炎的內鏡治療 急診ERCPERCP指征 考慮為SAP并懷疑或發(fā)現(xiàn)

10、為膽源性 膽管炎、黃疸 膽總管擴張 膽石性SAPSAP無論有無發(fā)現(xiàn)膽管結石都需要行ESTEST 有膽管炎的患者需要ESTEST或膽管支架引流局部及全身并發(fā)癥的處理胰腺炎的外科手術治療 早期除嚴重ACS外均不建議手術 無癥狀假性囊腫、胰腺和/或胰周壞死的不需要干預，僅合并感染時行穿刺引流 胰周膿腫或感染首選穿刺引流，效果差考慮手術AP其他治療 對癥止痛治療, ,腹痛劇烈者可予哌替啶 免疫增強制劑及血管活性制劑 腸道益生菌應用急性胰腺炎處理流程急性胰腺炎處理流程謝謝！急性胰腺炎診斷流程更新急性胰腺炎診斷流程更新臟器功能維護（二）：急性肺損傷 ARDS的處理的處理生長抑素及其類似物的應用 生長抑素生

11、長抑素及其類似物及其類似物在國內應用遠較西方較普遍在國內應用遠較西方較普遍 SAP該不該用生長抑素？該不該用生長抑素？ SAP發(fā)病機制不局限于酶的抑制，它可能僅是疾病起點，發(fā)病機制不局限于酶的抑制，它可能僅是疾病起點，單純應用生長抑素不能完全控制疾病單純應用生長抑素不能完全控制疾病 由于由于SAP至今尚無理想、特異的治療措施至今尚無理想、特異的治療措施在規(guī)范治療建議中推薦病程中早期使用生長抑在規(guī)范治療建議中推薦病程中早期使用生長抑素素生長抑素減少SAPSAP的并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥SSTSST組（組（n=69n=69） 對照組（對照組（n=30n=30）改善率改善率休克休克31.9%31.9%40%40%20%20%呼吸衰竭呼吸衰竭5.8%5.8%13.3%13.3% 57% 57%* *腎功能衰竭腎功能衰竭4.4%4.4%13.3%13.3% 67% 67%* *敗血癥敗血癥1.5%1.5%6.7%6.7% 78% 78%* *出血出血1.5%1.5%3.8%3.8% 55% 55%* *死亡死亡18.8%18.8%23.3%23.3%19%19%Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40結論：生長抑素和標準