急性心衰指南解讀

1、2014中國心力衰竭指南-急性心力衰竭2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure急性心衰處理原則2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for heart failure:An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure急性心衰（AHF）的定義AHF：指心衰的癥狀和體征突然發(fā)作

2、或惡化，需要緊急醫(yī)療處置和住院治療的，危及生命的緊急情況。AHF分類：多數(shù)AHF分類是重疊的，臨床上，最實用的分類是根據(jù)患者入院的癥狀，重要的是識別出有并發(fā)癥的高?；颊呓o予針對性的治療多數(shù)AHF患者血壓140/90滿mmHg或高血壓性AHF，只有5-8%患者患有低血壓（i.e.90mmHg 低血壓性AHF）,這些患者預(yù)后不好，尤其是存在低灌注大于65歲患者住院的主要原因，其中約15-20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重左室收縮功能受損與左室收縮功能保留的發(fā)病率基本相同AHF預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個月再住院率約50%，1年病死率高達30%急性心衰的病因與誘因急性心肌缺血快速

3、的容量負荷增加快速或緩慢心律失常感染未控制的HT近期加用了負性肌力藥物肺栓塞內(nèi)分泌異常（甲減或亢進、糖尿?。┎灰缽乃幬镏委煼桨感锞苹蚨酒菲渌毙孕难芗膊≡黾逾c潴留藥物的應(yīng)用急性心衰的評估 是不是AHF：癥狀和體征的鑒別診斷 急性心衰的病因和誘因 急性心衰的嚴重程度及預(yù)后血流動力學(xué)是否穩(wěn)定（BP、HR、節(jié)律）是否存在重要器官的低灌注（精神狀態(tài)、四肢溫度、脈壓差）是否存在嚴重的低氧血癥（呼吸頻率、呼吸力度、肺部啰音）容量狀態(tài)（容量負荷過重或不足）AHF相關(guān)的輔助檢查胸片：肺靜脈淤血，胸腔積液，肺間質(zhì)或肺泡淤血，心臟擴大是AHF最特異表現(xiàn)，約20%AHF患者胸片是正常的，臥位胸片診斷價值受限AHF

4、心電圖極少是正常的（高的陰性預(yù)測價值），可以有助于識別基礎(chǔ)心臟病或誘發(fā)因素（快速AF，心肌缺血）急診UCG：血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者（心源性休克）和可疑心臟結(jié)果或功能異常（機械性并發(fā)癥、急性瓣膜關(guān)閉不全、主動脈夾層）AHF相關(guān)的輔助檢查實驗室檢查：所有急性呼吸困難或懷疑AHF患者均應(yīng)監(jiān)測NP（BNP,NT-proBNP or MR-proANP）水平，有助于排除非心源性的原因NPs有很高的敏感性：(BNP100pg/mL, NT-proBNP 300pg/mL MR-proANP 120pg/mL )可疑排除AHF在一些心衰如終末期心衰，短暫的肺水腫或急性右心衰患者，NPs水平比想象的低立即穩(wěn)定病

5、情，轉(zhuǎn)運至ICU/CCU 疑似急性心衰的初始評估疑似急性心衰患者心源性休克？呼吸衰竭？辨別急性病因C 急性冠脈綜合征（ACS）H高血壓急癥A心律失常M急性機械性原因P肺栓塞按診斷流程確診急性心衰，根據(jù)臨床評估選擇最佳的治療方法循環(huán)支持藥物機械 通氣支持氧療非入侵性正壓通氣（CPAP,BiPAP）機械通氣根據(jù)ESC指南中相應(yīng)推薦進行治療首次就醫(yī)緊急階段立即處理階段（起病60-120min后）是否否是是否立即開始針對治療CHAMP-立即啟動有針對性的治療ACS合并AHF按照 ACS(NSTE-ACS)andSTEMI相關(guān)指南處理，識別極高危(入院后2小時）進行血運重建治療，無論是否有ECG或心肌標(biāo)

6、志物的結(jié)果高血壓急癥：積極的降壓治療，擴血管藥聯(lián)合袢利尿劑，在最初的幾小時血壓下降25%快速的心律失?；驀乐氐男膭舆^緩/傳導(dǎo)阻滯 造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房性或室性心律失常常需要電復(fù)律急性機械性原因：AMI伴室間隔穿孔、MI、主動脈夾層等急性肺動脈栓塞：引起低血壓或休克的原因特殊處理存在充血癥狀？疑似急性心衰患者急性心衰診斷與治療流程評估血流動力學(xué)特征濕患者干患者適當(dāng)?shù)耐庵芄嘧ⅰ皽嘏颊摺盨BP升高或正常血管內(nèi)體液再分布，高血壓表現(xiàn)為主導(dǎo)心源性體液儲留，充血表現(xiàn)為主導(dǎo)血管擴張劑利尿劑利尿劑血管擴張劑超濾（如利尿抵抗）“干暖”適當(dāng)灌注調(diào)節(jié)口服治療“干冷”灌注不足，低血容量擴容若仍灌注不足，考慮使用

7、正性肌力藥“濕冷”患者，SBP是否90mmHg正性肌力藥抵抗時考慮升壓藥利尿劑（灌注矯正后）若對藥物無應(yīng)答，可使用機械循環(huán)支持血管擴張劑利尿劑抵抗時考慮使用正性肌力藥是(占急性心衰的95%）是是是否（占急性心衰的5% ）否否否利尿劑的應(yīng)用l容量負荷過重的AHF靜脈應(yīng)用袢利尿劑 -新發(fā)AHF患者或沒有接受口服利尿劑患者，呋塞米起始40mg -長期接受利尿劑患者，靜脈呋塞米起始劑量至少與口服劑量相當(dāng) -可以負荷劑量或持續(xù)靜脈用藥，劑量和時間根據(jù)患者癥狀調(diào)整 -頑固性水腫或癥狀緩解不明顯者，袢利尿劑聯(lián)合噻嗪類或螺內(nèi)酯 -連續(xù)評估尿量，監(jiān)測體重和充血的癥狀，調(diào)整利尿劑，避免低血壓、容量負 荷不足和腎功

8、能變化，監(jiān)測電解質(zhì)、BUN，Cr -在袢利尿劑治療的基礎(chǔ)上可考慮加用小劑量多巴胺，輸入，以改善利尿效果和更好的保護腎功能和腎血流血管擴張劑的應(yīng)用SBP90mmHg，可以靜脈血管擴張劑-靜脈硝酸甘油擴張靜脈，降低前負荷可有助于迅速減輕肺充血尤其高血壓、冠脈缺血或明顯二尖瓣反流-硝普鈉：降低前后負荷，對高血壓或嚴重二尖瓣反流并左室功能不全的重度充血患者可能有潛在治療價值 氧療及輔助呼吸盡早無創(chuàng)監(jiān)測：BP，心電，SaO2等SaO290%，應(yīng)考慮氧療出現(xiàn)呼吸窘迫時，應(yīng)盡早無創(chuàng)通氣，可減輕呼吸窘迫和氣管插管的概率急性心衰的機械通氣指征 -心跳呼吸驟停而進行心肺復(fù)蘇 -合并型或型呼吸衰竭方式 -無創(chuàng)呼吸機

9、械通氣（a類，B級），用于常規(guī)吸氧和藥物治療后仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率20次/分能配合的患者，但不建議用于SBP85mmHg者 -氣管插管和人工機械通氣：指征：心肺復(fù)蘇時；嚴重呼吸衰竭、尤其出現(xiàn)慢性的呼吸性和代謝性酸中毒，并影響到意識狀態(tài)的患者急性心衰的非藥物治療主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加CO IABP適應(yīng)證（類，B級）： 1、AMI或嚴重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物糾正 2、伴血流動力學(xué)障礙的嚴重冠心病（如AMI伴機械并發(fā)癥） 3、心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫 4、作為左室輔助裝置（LVAD）或心臟移植的過渡治療

10、腎替代治療l沒有證據(jù)顯示超濾治療優(yōu)于袢利尿劑，不作為AHF的一線治療l頑固性容量負荷過重：少尿，并且對限制液體的治療措施無反應(yīng)，嚴重的高血壓（血鉀6.5mmol/L）、嚴重酸中毒（PH7.2），血尿素氮25mmol/l（150mg/dl）和血肌酐300mmol/L(3.4mg/dl)改善預(yù)后藥物的應(yīng)用GDMT長期維持治療中，發(fā)生因HF加重住院的HFrEF患者，如不存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌癥時，推薦繼續(xù)使用GDMT入院時要仔細回顧患者維持HF治療的藥物，并評估住院是否需要調(diào)整，多數(shù)HFrEF繼續(xù)應(yīng)用BB和ACEI有良好的耐受性，并可改善預(yù)后對最近啟動或加量BB的患者，有顯著容量負荷過重或心排量

11、達邊緣或降低才考慮停用或減量改善預(yù)后藥物的應(yīng)用在容量狀態(tài)得到優(yōu)化，并成功停用靜脈利尿劑、血管擴張劑和正性肌力藥物穩(wěn)定患者，推薦啟動B阻滯劑治療，從小劑量開始，對住院過程中已經(jīng)需要正性肌力藥物治療患者，啟動BB要謹慎腎功能明顯惡化的住院患者，ACEI、ARB、或MRA減量或暫時停用，直到腎功能改善AHF相關(guān)的輔助檢查胸片：肺靜脈淤血，胸腔積液，肺間質(zhì)或肺泡淤血，心臟擴大是AHF最特異表現(xiàn)，約20%AHF患者胸片是正常的，臥位胸片診斷價值受限AHF心電圖極少是正常的（高的陰性預(yù)測價值），可以有助于識別基礎(chǔ)心臟病或誘發(fā)因素（快速AF，心肌缺血）急診UCG：血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者（心源性休克）和可疑心臟結(jié)果或功能異常（機械性并發(fā)癥、急性瓣膜關(guān)閉不全、主動脈夾層）AHF相關(guān)的輔助檢查實驗室檢查：所有急性呼吸困難或懷疑AHF患者均應(yīng)監(jiān)測NP（BNP,NT-proBNP or MR-proANP）水平，有助于排除非心源性的原因NPs有很高的敏感性：(BNP100pg/mL, NT-proBNP 300pg/mL MR-proANP 120pg/mL )可疑排除AHF在一些心衰如終末期心衰，短暫的肺水腫或急性右心衰患者，NP