等級(jí)醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)檢查方法學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1等級(jí)醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)(xinchng)檢查方法檢查方法第一頁，共42頁。n 3、社會(huì)評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià) ； 4、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)第1頁/共42頁第二頁，共42頁。現(xiàn)場(chǎng)追蹤現(xiàn)場(chǎng)追蹤評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)DRGs統(tǒng)統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)訪談現(xiàn)場(chǎng)訪談第三方滿第三方滿意度評(píng)價(jià)意度評(píng)價(jià)傳統(tǒng)評(píng)價(jià)傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方法方法醫(yī)改指標(biāo)醫(yī)改指標(biāo)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)評(píng)審評(píng)審評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)(pngji(pngji)方法方法第2頁/共42頁第三頁，共42頁。應(yīng)用應(yīng)用追蹤檢查法追蹤檢查法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)1日常評(píng)價(jià)日常評(píng)價(jià) 30%、自評(píng)、自評(píng)6月月2全新全新(qun xn)的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置方法的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置方法(CBA,體現(xiàn)體現(xiàn)PDCA）3強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量

2、管理強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量管理4醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)6社會(huì)評(píng)價(jià)與滿意度調(diào)查社會(huì)評(píng)價(jià)與滿意度調(diào)查5第3頁/共42頁第四頁，共42頁。TitleTitle追蹤追蹤(zhuzng)方法學(xué)方法學(xué) Tracer Methodology2011 年年9 月衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)院評(píng)審月衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)院評(píng)審(pn shn)暫行辦法，在評(píng)審暫行辦法，在評(píng)審(pn shn)工作工作中嘗試引入追蹤方法學(xué)作為評(píng)價(jià)方法之一中嘗試引入追蹤方法學(xué)作為評(píng)價(jià)方法之一第4頁/共42頁第五頁，共42頁。是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護(hù)理和服務(wù)是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護(hù)理和服務(wù)(fw)經(jīng)歷進(jìn)行追蹤的方法。經(jīng)歷進(jìn)行追蹤的方法

3、。收集各種來源的數(shù)據(jù)，聚焦于醫(yī)院收集各種來源的數(shù)據(jù)，聚焦于醫(yī)院(yyun)的重要區(qū)域以開展評(píng)價(jià)，追蹤患者的治療、護(hù)理及服務(wù)經(jīng)歷。的重要區(qū)域以開展評(píng)價(jià)，追蹤患者的治療、護(hù)理及服務(wù)經(jīng)歷。讓調(diào)查者從患者角度讓調(diào)查者從患者角度“看看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題及改進(jìn)方法。醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出醫(yī)療過程中存在的問題及改進(jìn)方法。過程管理過程管理患者角度患者角度現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估追蹤方法學(xué)是一種體現(xiàn)以患者為中心的評(píng)價(jià)方法。在醫(yī)院評(píng)審過程中，追蹤方法學(xué)的應(yīng)用能使評(píng)審專家提供更客觀、公正、科學(xué)地評(píng)估醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合程度。第5頁/共42頁第六頁，共42頁。包括(boku)：個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤

4、評(píng)審專家在個(gè)案追蹤過程中，一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會(huì)轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，分析出現(xiàn)的問題是某個(gè)人的問題還是系統(tǒng)和組織的問題，系統(tǒng)追蹤著重系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理。研究表明，大部分的醫(yī)療不良事件并非全是因?yàn)閭€(gè)人的疏忽或缺乏訓(xùn)練(xnlin)，75% 的醫(yī)療問題來自于系統(tǒng)失誤第6頁/共42頁第七頁，共42頁。新標(biāo)準(zhǔn)涉及：風(fēng)險(xiǎn)新標(biāo)準(zhǔn)涉及：風(fēng)險(xiǎn)148148次，預(yù)案次，預(yù)案135135次，突發(fā)次，突發(fā)6161次，應(yīng)急次，應(yīng)急190190次。要求災(zāi)害脆弱性分析次。要求災(zāi)害脆弱性分析 每一個(gè)部門、每一個(gè)環(huán)節(jié)都要注重病人的體驗(yàn)，對(duì)病人的安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)，每一條標(biāo)準(zhǔn)都體現(xiàn)了這個(gè)要素每一個(gè)部門、每一個(gè)環(huán)節(jié)都要注重病人的體驗(yàn)

5、，對(duì)病人的安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)，每一條標(biāo)準(zhǔn)都體現(xiàn)了這個(gè)要素 從醫(yī)院管理者的角度檢查，如何加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，以確保病人基本的醫(yī)療安全和質(zhì)量從醫(yī)院管理者的角度檢查，如何加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，以確保病人基本的醫(yī)療安全和質(zhì)量 患者的角度來進(jìn)行體驗(yàn)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都有條例來規(guī)制（個(gè)案追蹤檢查）患者的角度來進(jìn)行體驗(yàn)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都有條例來規(guī)制（個(gè)案追蹤檢查） 團(tuán)隊(duì)合作團(tuán)隊(duì)合作部門聯(lián)合部門聯(lián)合用一個(gè)形象的比方來說，相當(dāng)于在患者頭上用一個(gè)形象的比方來說，相當(dāng)于在患者頭上安放一個(gè)安放一個(gè)DVDV，患者在醫(yī)院就診的每個(gè)環(huán)節(jié)都，患者在醫(yī)院就診的每個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)詳細(xì)跟蹤、記錄下來會(huì)詳細(xì)跟蹤、記錄下來 第7頁/共42頁第八頁，共4

6、2頁。第8頁/共42頁第九頁，共42頁。第9頁/共42頁第十頁，共42頁。服務(wù)連貫性服務(wù)連貫性醫(yī)療品質(zhì)醫(yī)療品質(zhì)環(huán)境設(shè)施環(huán)境設(shè)施院感控制院感控制安全、權(quán)益、隱私安全、權(quán)益、隱私標(biāo)識(shí)(biozh)、宣傳、防滑/跌倒、隱私等設(shè)施病人病人(bngrn)視角視角第10頁/共42頁第十一頁，共42頁。第11頁/共42頁第十二頁，共42頁。第12頁/共42頁第十三頁，共42頁。第13頁/共42頁第十四頁，共42頁。第14頁/共42頁第十五頁，共42頁。必選患者必選患者(hunzh) 病情病情(bngqng)危重危重 手術(shù)、介入、化療手術(shù)、介入、化療急診入院急診入院第15頁/共42頁第十六頁，共42頁。審查(

7、shnch)病歷診療(zhnlio)過程用藥過程感染預(yù)防和控制審查診療計(jì)劃如追蹤患者的營(yíng)養(yǎng)問題，評(píng)審員將會(huì)與營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行交流。第16頁/共42頁第十七頁，共42頁。數(shù)據(jù)(shj)使用環(huán)境(hunjng)醫(yī)療設(shè)備與患者/家屬交流應(yīng)急管理、患者轉(zhuǎn)運(yùn)正在使用的質(zhì)量改進(jìn)措施、信正在使用的質(zhì)量改進(jìn)措施、信息獲取、數(shù)據(jù)應(yīng)用改進(jìn)措施、息獲取、數(shù)據(jù)應(yīng)用改進(jìn)措施、數(shù)據(jù)發(fā)布等數(shù)據(jù)發(fā)布等環(huán)境對(duì)安全的影響、工作人員在減環(huán)境對(duì)安全的影響、工作人員在減少環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)中的角色少環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)中的角色設(shè)備的維護(hù)、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)工作設(shè)備的維護(hù)、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)工作人員資質(zhì)和職責(zé)人員資質(zhì)和職責(zé)診療過程診療過程第17頁/共42頁第十八頁，共42頁。

8、選定(xun dn)住院病人吳先生：行心臟手術(shù)、現(xiàn)患肺炎治療。第一步：第一步：1. 1. 病人目前所處的科室。病人目前所處的科室。提問護(hù)士提問護(hù)士：查看麻醉藥品管理設(shè)施、保管情況、相關(guān)員工資質(zhì)與能力查看麻醉藥品管理設(shè)施、保管情況、相關(guān)員工資質(zhì)與能力重癥患者在急診的搶救流程、綠色通道、與病房的交接重癥患者在急診的搶救流程、綠色通道、與病房的交接消毒規(guī)范以及搶救藥品管理、搶救設(shè)備維護(hù)消毒規(guī)范以及搶救藥品管理、搶救設(shè)備維護(hù)急診會(huì)診的執(zhí)行情況急診會(huì)診的執(zhí)行情況 第18頁/共42頁第十九頁，共42頁。你是否知道自己用藥情況；你是否知道自己用藥情況；護(hù)士發(fā)藥后是否馬上離開（看服到護(hù)士發(fā)藥后是否馬上離開（看

9、服到口）；口）；手術(shù)前誰看過你，手術(shù)前后誰參與手術(shù)前誰看過你，手術(shù)前后誰參與交接；交接；在此過程中查看病房管理、隱私保在此過程中查看病房管理、隱私保護(hù)、知情護(hù)、知情(zh qng)(zh qng)同意、病人交同意、病人交接制度落實(shí)情況。接制度落實(shí)情況。第19頁/共42頁第二十頁，共42頁。第20頁/共42頁第二十一頁，共42頁。第21頁/共42頁第二十二頁，共42頁。第22頁/共42頁第二十三頁，共42頁。檢查醫(yī)護(hù)人員實(shí)施治療、護(hù)檢查醫(yī)護(hù)人員實(shí)施治療、護(hù)理是否能以病人為中心理是否能以病人為中心查對(duì)科室的危急值登記、病查對(duì)科室的危急值登記、病程程(bngchng)(bngchng)記錄、醫(yī)囑記錄

10、、醫(yī)囑等是否互相吻合等是否互相吻合關(guān)鍵環(huán)節(jié)病人的交接關(guān)鍵環(huán)節(jié)病人的交接呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌的聯(lián)合監(jiān)管藥菌的聯(lián)合監(jiān)管與相關(guān)職能部門溝通、訪談與相關(guān)職能部門溝通、訪談 第23頁/共42頁第二十四頁，共42頁。第24頁/共42頁第二十五頁，共42頁。第七步第七步. .設(shè)備設(shè)備(shbi)(shbi)科科第25頁/共42頁第二十六頁，共42頁。第26頁/共42頁第二十七頁，共42頁。急診科急診科影像科影像科檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科病房病房藥房藥房藥物不良反應(yīng)報(bào)告、用藥不良反應(yīng)報(bào)告、用藥評(píng)估指導(dǎo)、用藥咨詢住院接待、入院評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)、跌倒、皮膚及疼痛評(píng)估、健康教育、自理能力評(píng)估、用藥安全

11、、重要設(shè)備維護(hù)與警示、病危告知、同意、健康教育、感染控制入院流程、給藥程序、搶救流程等臨床科室的溝通、患者識(shí)別程序、危急值標(biāo)本簽收、結(jié)果發(fā)送、檢測(cè)數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定、危急值報(bào)告ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.第27頁/共42頁第二十八頁，共42頁。1. 最新的病人狀態(tài)最新的病人狀態(tài)用藥程序用藥程序更改處方更改處方營(yíng)養(yǎng)、跌倒、皮膚、疼痛評(píng)估營(yíng)養(yǎng)、跌倒、皮膚、疼痛評(píng)估(pn )與控制與控制病人衛(wèi)教病人衛(wèi)教出院準(zhǔn)備出院準(zhǔn)備康復(fù)能力訓(xùn)練康復(fù)能力訓(xùn)練2.急診室：

12、分診急診室：分診入院與再住院入院與再住院急診會(huì)診急診會(huì)診給藥程序，尤其高風(fēng)險(xiǎn)藥物給藥程序，尤其高風(fēng)險(xiǎn)藥物患者交接患者交接3. 放射影像部門放射影像部門(bmn)患者身份核實(shí)患者身份核實(shí)患者狀況及危象患者狀況及危象6. 藥房藥房高風(fēng)險(xiǎn)藥物，整個(gè)配藥程序高風(fēng)險(xiǎn)藥物，整個(gè)配藥程序衛(wèi)教、患者參與衛(wèi)教、患者參與回收藥物回收藥物藥物不良反應(yīng)報(bào)告藥物不良反應(yīng)報(bào)告用藥評(píng)估指導(dǎo)用藥評(píng)估指導(dǎo)用藥咨詢用藥咨詢TPN無菌操作無菌操作5. ICU各單位各單位(dnwi)之溝通之溝通入住評(píng)估入住評(píng)估再入住評(píng)估再入住評(píng)估用藥安全用藥安全變更處方治療程序變更處方治療程序重要設(shè)備維護(hù)與警示重要設(shè)備維護(hù)與警示病危告知、同意病危告

13、知、同意衛(wèi)教、感控衛(wèi)教、感控衛(wèi)生部醫(yī)管司衛(wèi)生部醫(yī)管司患者個(gè)案追蹤地圖患者個(gè)案追蹤地圖7. 物理及其它治療室物理及其它治療室交接程序交接程序治療評(píng)估、再評(píng)估治療評(píng)估、再評(píng)估目標(biāo)、設(shè)定目標(biāo)、設(shè)定-短、中長(zhǎng)病人目標(biāo)短、中長(zhǎng)病人目標(biāo)疼痛評(píng)估與相關(guān)文件疼痛評(píng)估與相關(guān)文件出院準(zhǔn)備、訓(xùn)練出院準(zhǔn)備、訓(xùn)練患者信息聚焦范圍患者信息聚焦范圍癥狀：肺部濕羅音、活動(dòng)耐力下降癥狀：肺部濕羅音、活動(dòng)耐力下降, 疲乏疲乏病史病史: 充血性心衰充血性心衰, 冠狀動(dòng)脈疾病冠狀動(dòng)脈疾病, 心臟導(dǎo)管插入術(shù)心臟導(dǎo)管插入術(shù), 支架置入支架置入收治科室收治科室: 急診室急診室, ICU4. 檢驗(yàn)部門檢驗(yàn)部門血液檢查、檢測(cè)資料收集、趨勢(shì)血液

14、檢查、檢測(cè)資料收集、趨勢(shì)生化檢查、檔案生化檢查、檔案結(jié)果的報(bào)告結(jié)果的報(bào)告 危急值報(bào)告危急值報(bào)告第28頁/共42頁第二十九頁，共42頁。第29頁/共42頁第三十頁，共42頁。追蹤主線(zh xin)及要點(diǎn)第30頁/共42頁第三十一頁，共42頁。第31頁/共42頁第三十二頁，共42頁。某某“腫瘤住院手術(shù)腫瘤住院手術(shù)”患者必涉及的診療過程患者必涉及的診療過程(guchng) (guchng) 至少涉及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)至少涉及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)6262款（核心標(biāo)準(zhǔn)款（核心標(biāo)準(zhǔn)7 7款），款），340340個(gè)評(píng)個(gè)評(píng)價(jià)點(diǎn)價(jià)點(diǎn) 住院常規(guī)診療（醫(yī)療、護(hù)理、病案書寫）住院常規(guī)診療（醫(yī)療、護(hù)理、病案書寫） 患者病情評(píng)估患者病情評(píng)估

15、 優(yōu)質(zhì)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理 病歷病歷(bngl)(bngl)書寫書寫 診療行為診療行為 分級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理 病案首頁填報(bào)病案首頁填報(bào) 診療方案診療方案 護(hù)理文件書護(hù)理文件書寫寫 病病歷歷(bngl)(bngl)質(zhì)量監(jiān)控質(zhì)量監(jiān)控 跌跌倒、墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范倒、墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范 護(hù)護(hù)理技術(shù)操作理技術(shù)操作術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi(zhnbi) ) 入院入院 門診門診 麻醉、手術(shù)麻醉、手術(shù) 術(shù)后診療術(shù)后診療 出院出院 u門診服務(wù)門診服務(wù)u就診環(huán)境就診環(huán)境u入院服務(wù)入院服務(wù)u入院流程入院流程u術(shù)前病情評(píng)估術(shù)前病情評(píng)估u手術(shù)分級(jí)授權(quán)手術(shù)分級(jí)授權(quán)u術(shù)前討論術(shù)前討論u手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估u手術(shù)知情

16、同意手術(shù)知情同意u手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)示手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)示u手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查u預(yù)防性抗菌藥使用預(yù)防性抗菌藥使用u麻醉分級(jí)授權(quán)麻醉分級(jí)授權(quán)u麻醉前病情評(píng)估麻醉前病情評(píng)估u麻醉前討論麻醉前討論u麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估u麻醉計(jì)劃麻醉計(jì)劃u麻醉知情同意麻醉知情同意 u手術(shù)過程管理手術(shù)過程管理u麻醉記錄麻醉記錄u麻醉效果評(píng)定麻醉效果評(píng)定u麻醉復(fù)蘇麻醉復(fù)蘇u術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛u麻醉并發(fā)癥管理麻醉并發(fā)癥管理u病理檢查病理檢查u術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄u術(shù)后診療術(shù)后診療 u術(shù)后并發(fā)癥管理術(shù)后并發(fā)癥管理 u住院日管理住院日管理u化療藥物的使用化療藥物的使用u多學(xué)科綜合診療多學(xué)科綜合診療u出院流程出院流程u出

17、院服務(wù)出院服務(wù)u出院健康教育出院健康教育u出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)u隨訪隨訪33第32頁/共42頁第三十三頁，共42頁?；熁?hu (hu lio)lio)病人病人1 1、病歷檢查、病歷檢查u患者病情評(píng)估患者病情評(píng)估u診療方案診療方案u會(huì)診會(huì)診u危急值危急值u知情同意知情同意2 2、化療藥物在醫(yī)院、化療藥物在醫(yī)院的流通管理過程的流通管理過程u藥事管理藥事管理u藥品質(zhì)量監(jiān)控藥品質(zhì)量監(jiān)控u藥品采購管理藥品采購管理u三重一大管理三重一大管理3 3、護(hù)士配制化療藥物、護(hù)士配制化療藥物過程中的操作及職業(yè)防過程中的操作及職業(yè)防護(hù)意識(shí)護(hù)意識(shí)u用藥核對(duì)程序用藥核對(duì)程序u職業(yè)防護(hù)職業(yè)防護(hù)4 4、藥學(xué)部、病房對(duì)化療、

18、藥學(xué)部、病房對(duì)化療藥物的管理、儲(chǔ)存、發(fā)放藥物的管理、儲(chǔ)存、發(fā)放u特殊藥品管理特殊藥品管理u特殊藥品儲(chǔ)存特殊藥品儲(chǔ)存u特殊藥品調(diào)配、發(fā)放特殊藥品調(diào)配、發(fā)放u藥學(xué)部門質(zhì)量監(jiān)控藥學(xué)部門質(zhì)量監(jiān)控5 5、臨床藥師的介入能力、臨床藥師的介入能力u藥師的有效介入干預(yù)藥師的有效介入干預(yù)6 6、藥物不良事件的上報(bào)、藥物不良事件的上報(bào)u用藥錯(cuò)誤報(bào)告管理用藥錯(cuò)誤報(bào)告管理u不良事件主動(dòng)上報(bào)不良事件主動(dòng)上報(bào)7 7、藥物不良反應(yīng)的處理、藥物不良反應(yīng)的處理u藥物不良反應(yīng)制度及處藥物不良反應(yīng)制度及處理程序理程序 對(duì)對(duì)1 1例化療病人進(jìn)行例化療病人進(jìn)行(jnxng)(jnxng)追蹤：至少涉及追蹤：至少涉及220220個(gè)評(píng)價(jià)個(gè)評(píng)價(jià)點(diǎn)點(diǎn)34第33頁/共42頁第三十四頁，共42頁。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，院感控制，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等第34頁/共42頁第三十五頁，共42頁。第35頁/共42頁第三十六頁，共42頁