神經(jīng)阻滯在疼痛科應用課件學習教案

1、會計學1神經(jīng)阻滯在疼痛神經(jīng)阻滯在疼痛(tngtng)科應用課件科應用課件第一頁，共58頁。一、神經(jīng)阻滯療法的概念 通過神經(jīng)阻滯達到解除疼痛，改善血液循環(huán)，治療疼痛性疾病為目的。分類(fn li):化學性： 低濃度局麻藥，糖皮質激素，B族維生素；神經(jīng)破壞藥物（乙醇、酚甘油）。物理性：射頻熱凝術、冷凍術。2第2頁/共58頁第二頁，共58頁。二、神經(jīng)阻滯(z zh)療法的作用機制1、阻斷疼痛的傳導通路，緩解疼痛。2、阻斷疼痛反應的惡性循環(huán)，有效止痛、改善內穩(wěn)態(tài)。3、改善血液循環(huán) （交感神經(jīng)阻滯(z zh)）4、抗炎癥作用 （發(fā)揮內因性抗生素作用）3第3頁/共58頁第三頁，共58頁。激激 活活 外外

2、周周 神神 經(jīng)經(jīng) 系系 統(tǒng)統(tǒng) 損損 傷傷轉導轉導(Transduction) 外外 周周傷害傷害(shnghi)感受器感受器 遞減遞減(djin)調制調制Descendingmodulation背角背角上行傳入上行傳入Ascendinginput脊丘腦束脊丘腦束后根神經(jīng)節(jié)后根神經(jīng)節(jié)外周神經(jīng)外周神經(jīng)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)脊索脊索傳傳 導導疼痛疼痛抑制性神經(jīng)元抑制性神經(jīng)元疼痛疼痛感感 知知(Perception)疼痛信號疼痛信號傳送至大腦傳送至大腦調制調制modulation調制調制modulation4第4頁/共58頁第四頁，共58頁。三、神經(jīng)阻滯療法的適應證疼痛 (頭面痛、頸肩上肢腰

3、腿痛、帶狀皰疹（后）神經(jīng)痛、惡性腫瘤( xng zhng li)疼痛)。麻痹 面神經(jīng)麻痹痙攣 面肌痙攣其他 雷諾病、血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化、凍傷、多汗癥等。5第5頁/共58頁第五頁，共58頁。四、神經(jīng)阻滯療法的禁忌癥1、阻滯部位有感染、炎癥或全身重癥感染者。2、有出血傾向(qngxing)的患者。3、對使用藥物過敏史者（需要做皮內或點眼過敏試驗）。6第6頁/共58頁第六頁，共58頁。五、神經(jīng)阻滯療法的并發(fā)癥局部麻醉藥中毒(zhng d)；神經(jīng)性休克；出血或血腫；穿刺部位附近重要組織、器官、神經(jīng)的損傷；阻滯部位感染。7第7頁/共58頁第七頁，共58頁。8第8頁/共58頁第八頁，共58頁

4、。一、三叉神經(jīng)阻滯1、應用解剖概述： 三叉神經(jīng)節(jié)位于顱內，大小約1cm 2cm。它的顱內位置為頸內動脈和海綿竇的外側、卵圓孔的略后上方，通過該孔下頜神經(jīng)離開顱內。從三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出3個主要(zhyo)分支：眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)。這些神經(jīng)分別提供眼和額、上頜和下頜區(qū)域的感覺。下頜支含有運動纖維支配咀嚼肌，除此之外這些神經(jīng)全部是感覺神經(jīng)。三叉神經(jīng)是腦神經(jīng)中最粗大的神經(jīng)。 9第9頁/共58頁第九頁，共58頁。三叉神經(jīng)(snch-shnjng)阻滯 末梢(msho)支阻滯半月(bn yu)神經(jīng)節(jié)阻滯 第1支阻滯（眶上、滑車神經(jīng)阻滯）第2支阻滯（眶下、上頜神經(jīng)阻滯）第3支阻滯（頦神經(jīng)、下頜神經(jīng)阻滯）

5、10第10頁/共58頁第十頁，共58頁。（一）眶上神經(jīng)阻滯1、應用解剖 三叉神經(jīng)眼支發(fā)出，前行于上眼提肌和眶頂壁之間，經(jīng)眶上切跡或眶上孔分布于眼瞼和前額部，其額支纖維(xinwi)可以延伸至顱頂與枕大神經(jīng)交通。2、操作方法（圖）3、適應證 三叉神經(jīng)第1支疼痛，眼部痛；帶狀皰疹（后）疼痛；此部的繼發(fā)性神經(jīng)痛（癌痛）。11第11頁/共58頁第十一頁，共58頁。返回(fnhu)1返回(fnhu)2返回(fnhu)312第12頁/共58頁第十二頁，共58頁。3、并發(fā)癥 （1）眼瞼水腫（刺傷眶上動脈可出現(xiàn)血腫）。 （2）眼瞼下垂 （阻滯了動眼神經(jīng)上支）。4、注意事項 操作(cozu)時保護眼球，消毒液避

6、免入眼， 穿刺點避免感染。13第13頁/共58頁第十三頁，共58頁。（二）眶下神經(jīng)阻滯1、應用解剖 為三叉神經(jīng)(snch-shnjng)發(fā)出上頜神經(jīng)直接延續(xù)的主支或最大支，經(jīng)眶下裂入眶后稱為眶下神經(jīng)，其分支有下眼瞼支、鼻支、上唇支和頰支，為終末支，分布于下眼瞼、同側鼻背、上唇和頰部。2、操作方法（圖）3、適應證 三叉神經(jīng)(snch-shnjng)第2支痛或帶狀皰疹（后）下眼瞼、鼻旁、上唇 部位的疼痛。14第14頁/共58頁第十四頁，共58頁。15第15頁/共58頁第十五頁，共58頁。3、并發(fā)癥（1）面部水腫、腫脹（2）皮下出血、血腫（3）乙醇性神經(jīng)炎（4）視力障礙 復視、眼球突出(t ch)、

7、眼球疼痛。4、注意事項 避免消毒液入眼，避免反復注射（導致肌肉萎縮）16第16頁/共58頁第十六頁，共58頁。17第17頁/共58頁第十七頁，共58頁。18第18頁/共58頁第十八頁，共58頁。19第19頁/共58頁第十九頁，共58頁。20第20頁/共58頁第二十頁，共58頁。后股舌神經(jīng)(shnjng)下牙槽神經(jīng)耳顳神經(jīng)頦神經(jīng)下頜牙、牙齦、頦部及下唇的皮膚和黏膜三叉最大神經(jīng)，經(jīng)卵圓孔出顱后入顳下窩。發(fā)出分支：腦膜支、翼內肌神經(jīng)支、下頜神經(jīng)前股、頰神經(jīng)、下頜神經(jīng)后股21第21頁/共58頁第二十一頁，共58頁。22第22頁/共58頁第二十二頁，共58頁。23第23頁/共58頁第二十三頁，共58頁。

8、24第24頁/共58頁第二十四頁，共58頁。（五）三叉神經(jīng)半月節(jié)阻滯 半月節(jié)阻滯（gasserian ganglion block)指穿刺針進卵圓孔，向顱內三叉神經(jīng)節(jié)注入局部麻醉藥、神經(jīng)破壞(phui)藥，射頻消融。1、操作方法（X線引導穿刺 圖）2、適應證 （1）三叉神經(jīng)痛；多支 （2）上頜部惡性腫瘤引起大范圍的疼痛。25第25頁/共58頁第二十五頁，共58頁。卵圓孔和下頜(xih)神經(jīng)26第26頁/共58頁第二十六頁，共58頁。3、并發(fā)癥（1）腦神經(jīng)炎 主要有乙醇擴散引起的。 預防：乙醇量限于0.3ml，注射速度約1min。（2）血壓升高 針刺卵圓孔引起劇痛(j tn)，使血壓病人血壓更高

9、，導致意外。預防：適當深度麻醉、術中喚醒。（3）腦膜炎：感染引起，注意無菌操作。（4）角膜炎及角膜潰瘍：第1支被阻滯，角膜失去感覺，易損傷導致角膜潰瘍。（5）出血 損傷蝶導靜脈，鄰近血管，海綿竇。27第27頁/共58頁第二十七頁，共58頁。二、舌咽神經(jīng)阻滯1、應用解剖概述： 舌咽神經(jīng)起源延髓外側面,在顱底經(jīng)頸靜脈孔，與迷走神經(jīng)和副神經(jīng)出顱。舌咽神經(jīng)在頸部下行于頸內動脈和頸外動脈之間，然后分為(fn wi)咽支、支配莖突咽肌的運動支以及支配扁桃體和舌后1/3的分支。這些舌咽神經(jīng)的遠端分支位于腭扁桃體后面，扁桃體后腳深部的黏膜下。（圖）28第28頁/共58頁第二十八頁，共58頁。1、操作方法（口內

10、法、 側頸部法、圖）2、適應證：主要用于原發(fā)或繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛，扁桃體手術等。3、并發(fā)癥（1）出血 穿刺過深損傷(snshng)頸內動、靜脈引起（2）其他腦神經(jīng)阻滯：附近有迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)及交感神經(jīng)干，如阻滯這些神經(jīng)，可出現(xiàn)心動過速，聲嘶，斜方肌和同側一半的舌麻痹、Horner綜合征。29第29頁/共58頁第二十九頁，共58頁。主要用于舌咽神經(jīng)痛的治療，扁桃體手術(shush)麻醉。30第30頁/共58頁第三十頁，共58頁。主要(zhyo)用于原發(fā)或繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛31第31頁/共58頁第三十一頁，共58頁。32第32頁/共58頁第三十二頁，共58頁。肩胛上神經(jīng)阻滯1、應用解剖概述：

11、 肩胛上神經(jīng)（suprascapular n)是臂叢的一個分支，由c4、5、6頸神經(jīng)前支組成(z chn)。它穿過肩胛切跡處的骨纖維管到達岡上窩，支配岡上肌，另一分支繼續(xù)繞過肩胛頸支配岡下肌，還有感覺支分布到肩關節(jié)及其周圍結構。2、操作方法（Moore 法 圖）33第33頁/共58頁第三十三頁，共58頁。3、適應癥： 肩周炎，外傷后肩關節(jié)痛，C5為中心的帶狀皰疹痛和癌性肱骨頭轉移性痛的治療(zhlio)。4、并發(fā)癥： 主要有肩胛上神經(jīng)痛，氣胸，出血。34第34頁/共58頁第三十四頁，共58頁。一、肋間神經(jīng)阻滯(intercostal nerve block)1、應用解剖概述： 肋間神經(jīng)是T1-

12、T11的前支。共12對。胸神經(jīng)穿出椎間孔后分為前、后兩支。前支在接受交感干的灰交通支后，沿相應(xingyng)肋骨的下緣，介于肋間內肌和肋間最內肌之間，弓形向前，稱為肋間神經(jīng)。35 第12對胸神經(jīng)(shnjng)經(jīng)第12肋的下側，特稱為肋下神經(jīng)(shnjng)。除第1胸神經(jīng)(shnjng)前支有纖維參加臂叢和第12胸神經(jīng)(shnjng)前支有部分（50%）纖維參加腰叢外，其余均各自獨立行走。在整個肋間神經(jīng)(shnjng)通路中，肋間神經(jīng)(shnjng)始終處于同一間隙的動脈和靜脈的下方。第35頁/共58頁第三十五頁，共58頁。2、操作方法：肋骨角線、腋前、腋后、鎖骨中線（圖）3、適應癥 主要

13、用于肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹 及肋骨骨折的疼痛治療；4、并發(fā)癥 氣胸、麻醉藥中毒(zhng d)、乙醇神經(jīng)炎。36第36頁/共58頁第三十六頁，共58頁。37第37頁/共58頁第三十七頁，共58頁。38第38頁/共58頁第三十八頁，共58頁。坐骨神經(jīng)阻滯(sciatic nerve block)1、應用解剖概述(i sh)： 坐骨神經(jīng)由L4S3神經(jīng)前支組成。這些骶叢的神經(jīng)根形成于骶骨外側的前面并在黎狀肌前面集合成為坐骨神經(jīng)。坐骨神經(jīng)和黎狀肌的這種關系決定了黎狀肌的病變對坐骨神經(jīng)的影響很大。（圖）39第39頁/共58頁第三十九頁，共58頁。2、操作方法圖3、適應證 黎狀肌綜合征、坐骨神經(jīng)痛、末梢(m

14、sho)血運障礙引起的疼痛4、并發(fā)癥 神經(jīng)損傷，出血，局部麻醉藥中毒。40第40頁/共58頁第四十頁，共58頁。41第41頁/共58頁第四十一頁，共58頁。42第42頁/共58頁第四十二頁，共58頁。一、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（Stellate ganglion block) 1、應用解剖概述(i sh)： 由第6、7頸神經(jīng)節(jié)構成的頸部神經(jīng)節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成，有時也包括有第2胸神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)，大?。?.22.5）cm X （0.31.0）cm X 0.5cm。星狀神經(jīng)節(jié)節(jié)前纖維始自T110節(jié)段，其節(jié)后纖維的皮膚分布區(qū)域是C312節(jié)段，而以C6T5分部最多（圖）。43第43頁/共58頁第四十三

15、頁，共58頁。2、操作方法:（注意操作前應檢查阻滯部位有無甲狀腺腫大，頸部腫瘤，氣管切開傷口，放射線照射史，眼瞼有無下垂，結膜充血，縮瞳，義眼、視力(shl)異常，手部冷熱及有無出汗） 具體操作（圖）44第44頁/共58頁第四十四頁，共58頁。穿刺(chunc)位置C C6 6T1C745第45頁/共58頁第四十五頁，共58頁。3、適應證（1）支配區(qū)域疾病 1）帶狀皰疹，反射性交感神經(jīng)萎縮癥。 2）頭痛、腦血管痙攣、腦血栓、腦梗塞、脫發(fā)(tuf)。 3）面部疾病，末梢性面神經(jīng)麻痹，面部痛。 4）耳鼻喉科疾病 過敏性鼻炎，耳聾，耳鳴。 5）上肢疾病。如： (雷諾病、頸肩臂綜合征、外傷性頸部(jn

16、 b)綜合征、肩周炎、頸椎病、乳房切除后水腫、臂神經(jīng)痛、多汗癥、)。46第46頁/共58頁第四十六頁，共58頁。（2）心臟病 如心肌梗塞、心絞痛、竇性心動過速等。（3）呼吸系統(tǒng)疾病 如慢性支氣管、肺栓塞、肺水腫。（4）其他 不定陳述綜合征、自主神經(jīng)(z zh shn jn)功能紊亂、更年期綜合征 痛經(jīng)等。4、并發(fā)癥： 喉返神經(jīng)阻滯，局部麻醉藥中毒，出血，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、高位硬膜外腔阻滯，感染，疼痛，硬結等。47第47頁/共58頁第四十七頁，共58頁。腰部交感神經(jīng)節(jié)阻滯（lumbar sympathetic ganglion block)1、應用解剖(jipu) 概述： 腰交感神經(jīng)干位于腹膜后的

17、腹膜外組織內，在脊柱的前外側，沿腰大肌的內側緣下降，其上端經(jīng)膈的內側腰肋弓與胸交感干相連，下端經(jīng)髂總血管后側入盆腔，與交感干的盆部相連接。右側腰交感干沿下腔靜脈外側下降，左側則在腹主動脈外側。 48 腰交感節(jié)一般有4個，左右兩側的數(shù)目、大小、位置以及交通支不完全對稱，但位于L24水平的兩個(lin )比較恒定，其中L2神經(jīng)節(jié)臨床意義較大。腰交感節(jié)的主要分支有交通支、內臟支、血管支等、除發(fā)出分支至腹主動脈叢、腸系膜叢等外，還有纖維伴隨血管分布至下肢。 4個 交感神經(jīng)節(jié)主要分支支配下肢的交感神經(jīng)，因此下肢的血管性疾病可進行腰交感神經(jīng)阻滯來治療。第48頁/共58頁第四十八頁，共58頁。腰交感(jio

18、 n)干腰交感(jio n)節(jié)生殖(shngzh)股神經(jīng)49第49頁/共58頁第四十九頁，共58頁。2、操作方法（圖）3、適應證 1）末梢血液循環(huán)(xu y xn hun)障礙，急、慢性動脈閉塞性疾病，糖尿病壞死、雷諾病、股骨頭無菌性壞死。 2）反射性交感神經(jīng)萎縮癥。4、并發(fā)癥 ：乙醇性神經(jīng)炎，射精障礙，輸尿管損傷，血管損傷。50第50頁/共58頁第五十頁，共58頁。腰交感(jio n)阻滯示意圖51第51頁/共58頁第五十一頁，共58頁。腹腔神經(jīng)叢阻滯（celiac plexus block)1、應用(yngyng)解剖概述： 腹腔神經(jīng)叢位于第12胸椎及第1腰椎上部，上與胸主動脈神經(jīng)叢連續(xù)，下與腸系膜上及腹主動脈叢相連。腹腔叢位于小網(wǎng)膜及胰的后側，膈內側腳及主動脈的前側左右腎上腺之間，保繞于腹腔動脈及腸系膜上動脈根部的周圍。此叢有兩側的內臟大、小神經(jīng)腰上部交感節(jié)的分支及右迷走神經(jīng)腹腔支所組成。從內有左右兩個腹腔神經(jīng)節(jié)，自腹腔叢（節(jié)）發(fā)出分支，隨腹主動脈的分支分布于各內臟器。（圖 ）52第52頁/共58頁第五十二頁，共58頁。2、操作方法（圖）3、適應(shyng)證 主要適用于胃、肝膽、慢性胰腺炎，胰腺癌疼痛治療，腹腔血管痙攣痛，腹部術后疼痛，原因不明的腹腔內臟痛。4、并發(fā)癥：乙醇性神經(jīng)炎、腎臟損傷，腹主動脈刺傷等。53第53頁/共58頁第五十三頁，共58頁。54第5