醫(yī)療保險總復習試題講解

1、總復習總復習醫(yī)療保險學重點試題講醫(yī)療保險學重點試題講解解1、如何理解社會醫(yī)療保險中、如何理解社會醫(yī)療保險中“醫(yī)、患、保醫(yī)、患、?！比疥P系？三方關系？四方三個關系：四方三個關系： 政府主導下的醫(yī)、患、保。政府主導下的醫(yī)、患、保。三方：三方： 互為主體，相互依存、相互制約互為主體，相互依存、相互制約 2、如何理解道德風險中逆選擇現(xiàn)象？、如何理解道德風險中逆選擇現(xiàn)象？ 因三方信息的嚴重不對稱和三方的博弈關系，因三方信息的嚴重不對稱和三方的博弈關系， 在醫(yī)療保險領域中存在一種非理性的醫(yī)療服務供給和在醫(yī)療保險領域中存在一種非理性的醫(yī)療服務供給和消費行為。消費行為。因為醫(yī)療服務：因為醫(yī)療服務： 具有福利

2、型和公益性，存在逆向選擇和道德風險具有福利型和公益性，存在逆向選擇和道德風險道德風險存在的危害：道德風險存在的危害： 道德風險破壞了醫(yī)療資源的合理配置，且對基金的安全道德風險破壞了醫(yī)療資源的合理配置，且對基金的安全和穩(wěn)定造成巨大沖擊。和穩(wěn)定造成巨大沖擊。一、完善的制度設計與切實的監(jiān)督管理一、完善的制度設計與切實的監(jiān)督管理二、對醫(yī)療保險需求方道德風險的控制二、對醫(yī)療保險需求方道德風險的控制1 1、費用的分擔機制、費用的分擔機制 起伏線的設定：起伏線的設定：門檻；門檻；共保率的設定；止付線的設定：共保率的設定；止付線的設定：上限上限2 2、擴大排除給付：、擴大排除給付：違法犯罪、交通肇事、遺傳疾病

3、及后遺違法犯罪、交通肇事、遺傳疾病及后遺 癥等道德風險發(fā)生頻率較高的病種。癥等道德風險發(fā)生頻率較高的病種。3 3、建立守門人制度：、建立守門人制度：全科醫(yī)生承擔各級醫(yī)院的門診全科醫(yī)生承擔各級醫(yī)院的門診三、對醫(yī)療服務提供方道德風險的控制三、對醫(yī)療服務提供方道德風險的控制 完善醫(yī)療服務合同，加強競爭；優(yōu)化償付方式，約束過度供給；實行完善醫(yī)療服務合同，加強競爭；優(yōu)化償付方式，約束過度供給；實行“管理式醫(yī)療保險管理式醫(yī)療保險”，強化保險人對醫(yī)療服務的控制權；建立醫(yī)療服務質(zhì)量，強化保險人對醫(yī)療服務的控制權；建立醫(yī)療服務質(zhì)量及效用評價體系；實行醫(yī)藥分開，建立一套科學合理的醫(yī)療服務價格體及效用評價體系；實行

4、醫(yī)藥分開，建立一套科學合理的醫(yī)療服務價格體系；完善藥品目錄和嚴格控制高新醫(yī)療技術引進；建立科學合理的醫(yī)生收系；完善藥品目錄和嚴格控制高新醫(yī)療技術引進；建立科學合理的醫(yī)生收入分配制度。入分配制度。3、結合醫(yī)療保險中的道德風險，探討費用控制機制。、結合醫(yī)療保險中的道德風險，探討費用控制機制。4、國際上盛行的醫(yī)療保險模式有幾種？、國際上盛行的醫(yī)療保險模式有幾種？ 各有哪些特點并評價各有哪些特點并評價 1883年，德國政府率先頒布年，德國政府率先頒布工人疾病保險法工人疾病保險法，建立起世界上第，建立起世界上第一個社會醫(yī)療保險制度。一個社會醫(yī)療保險制度。1 1、國民健康保險模式：、國民健康保險模式： 英

5、國是最早實行全民醫(yī)保制度的國家，具有代表性（主要是通過國家預算來英國是最早實行全民醫(yī)保制度的國家，具有代表性（主要是通過國家預算來籌集資金，支付醫(yī)療費用，為全體英國公民提供免費醫(yī)療。），加拿大、瑞典、籌集資金，支付醫(yī)療費用，為全體英國公民提供免費醫(yī)療。），加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等皆屬此。愛爾蘭、丹麥等皆屬此。2 2、社會醫(yī)療保險模式：、社會醫(yī)療保險模式： 是通過國家立法形式強制實施的一種醫(yī)療保險制度，其基金主要是由雇主和是通過國家立法形式強制實施的一種醫(yī)療保險制度，其基金主要是由雇主和雇員繳納、政府酌情補貼，以德國最具代表性，日本、法國等也實行。雇員繳納、政府酌情補貼，以德國最具代表性，日

6、本、法國等也實行。3、商業(yè)保險主導模式：、商業(yè)保險主導模式：美國市實施市場醫(yī)療保險模式的典型代表。其特點是多元化，有公共醫(yī)療和商美國市實施市場醫(yī)療保險模式的典型代表。其特點是多元化，有公共醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險，以商業(yè)醫(yī)療保險為主。業(yè)醫(yī)療保險，以商業(yè)醫(yī)療保險為主。4、儲蓄醫(yī)療保險模式：儲蓄醫(yī)療保險模式： 以新加坡為代表的，在全國強制推行。以新加坡為代表的，在全國強制推行。 俾斯麥型社會保障即稱聯(lián)邦德國模式，也可以稱與俾斯麥型社會保障即稱聯(lián)邦德國模式，也可以稱與 工作相關聯(lián)的保障模式，根據(jù)特殊性原則建立。工作相關聯(lián)的保障模式，根據(jù)特殊性原則建立。 俾斯麥是俾斯麥是19世紀最卓越的世紀最卓越的政治家政

7、治家之一，他任普魯士首之一，他任普魯士首相期間通過一系列成功的戰(zhàn)爭統(tǒng)一了德國，并成為德意志相期間通過一系列成功的戰(zhàn)爭統(tǒng)一了德國，并成為德意志帝國第一任總理。最初，作為一個保守的專制主義者，鎮(zhèn)帝國第一任總理。最初，作為一個保守的專制主義者，鎮(zhèn)壓了壓了19世紀世紀80年代的年代的社會主義運動社會主義運動。他通過立法建立了世。他通過立法建立了世界上最早的工人養(yǎng)老金、健康和醫(yī)療保險制度，或界上最早的工人養(yǎng)老金、健康和醫(yī)療保險制度，或社會保社會保險險。他在。他在1883年制定了世界第一部年制定了世界第一部疾病保險法疾病保險法，1884年通過了年通過了工人賠償法工人賠償法，1889年實行了年實行了傷殘和養(yǎng)

8、老保險法傷殘和養(yǎng)老保險法。此三法律是現(xiàn)代世界上第一個較完整的社會保障法律體系。此三法律是現(xiàn)代世界上第一個較完整的社會保障法律體系。雙藍計劃雙藍計劃雙藍：雙藍：指藍十字和藍盾，十美國最大的兩家非營利性指藍十字和藍盾，十美國最大的兩家非營利性 的商業(yè)醫(yī)療保險公司。的商業(yè)醫(yī)療保險公司。 雙藍創(chuàng)立于雙藍創(chuàng)立于1930年，藍盾由醫(yī)生組織發(fā)起，承保年，藍盾由醫(yī)生組織發(fā)起，承保范圍主要為門診服務；藍十字由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起，承保范圍主要為門診服務；藍十字由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起，承保住院醫(yī)療服務。經(jīng)費主要來自于參加者繳納的保險費。住院醫(yī)療服務。經(jīng)費主要來自于參加者繳納的保險費。每人每年每人每年2600元的保費，雇主和雇

9、員共同負擔，上限元的保費，雇主和雇員共同負擔，上限內(nèi)按常規(guī)醫(yī)療費用支付，就診費用，按內(nèi)按常規(guī)醫(yī)療費用支付，就診費用，按8：2負擔。負擔。 1982年兩個組織整合，現(xiàn)擁有年兩個組織整合，現(xiàn)擁有78個分支，個分支，12.5萬萬雇員，雇員，74的私營和的私營和80以上的政府雇員都參加其中，以上的政府雇員都參加其中，投保人達投保人達1.07億億5、西方國家醫(yī)療保險制度改革的主要措施由哪些？、西方國家醫(yī)療保險制度改革的主要措施由哪些？ 是否有效？是否有效？一、主要問題：一、主要問題：1、醫(yī)療保險支出過度膨脹；、醫(yī)療保險支出過度膨脹；2、醫(yī)療資源浪費；、醫(yī)療資源浪費；3、醫(yī)療服務質(zhì)量差、醫(yī)療服務質(zhì)量差二、

10、改革：二、改革：1 1、開源節(jié)流，增收節(jié)支、開源節(jié)流，增收節(jié)支2 2、提高醫(yī)療保險機構的管理效率、提高醫(yī)療保險機構的管理效率3 3、改善醫(yī)療服務的質(zhì)量、改善醫(yī)療服務的質(zhì)量主要措施：主要措施：1 1、增加醫(yī)療保險費收入、增加醫(yī)療保險費收入2 2、以各種方式增加病人自付醫(yī)療費用的比重、以各種方式增加病人自付醫(yī)療費用的比重3 3、加強對醫(yī)療保險服務機構的管理和監(jiān)督、加強對醫(yī)療保險服務機構的管理和監(jiān)督4 4、社會保險機構自己辦醫(yī)院、社會保險機構自己辦醫(yī)院5 5、改變醫(yī)療保險支付方式、改變醫(yī)療保險支付方式6、如何理解社會醫(yī)療保險基金的慨念和特征、如何理解社會醫(yī)療保險基金的慨念和特征、 其影響籌集的因素？

11、其影響籌集的因素？社會醫(yī)療保險基金的籌集和管理帶有強制性，不盈利、概念含：社會醫(yī)療保險基金的籌集和管理帶有強制性，不盈利、概念含：1、基金是以法律或合同的形式，由保險機構比例向參保單位或個、基金是以法律或合同的形式，由保險機構比例向參保單位或個人征集，繳納后才能享受人征集，繳納后才能享受2、基金的籌集與醫(yī)療費用的償付均采用貨幣形式。、基金的籌集與醫(yī)療費用的償付均采用貨幣形式。3、基金是由保險機構組織經(jīng)營和管理的用于償付參保、基金是由保險機構組織經(jīng)營和管理的用于償付參保 對象基本醫(yī)療費用的基金。對象基本醫(yī)療費用的基金。特征：特征： 1、強制性；、強制性；2、互助共濟性；、互助共濟性；3、公益福利

12、性；、公益福利性；4、給付的社會性；、給付的社會性；5、基金運行的自我平衡性。、基金運行的自我平衡性。影響籌資的因素：影響籌資的因素：1、醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長；醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長；2 2、經(jīng)濟發(fā)展的波動性；經(jīng)濟發(fā)展的波動性；3 3、人口老齡化；、人口老齡化；4 4、制度制度設計；設計；5 5、其他因素，如、其他因素，如職工工資水平與人均工資，參保人員的年齡職工工資水平與人均工資，參保人員的年齡結構，基金籌集的監(jiān)督。結構，基金籌集的監(jiān)督。7、如何理解醫(yī)療保險費用償付方式在社會醫(yī)療保險、如何理解醫(yī)療保險費用償付方式在社會醫(yī)療保險 制度中的作用？制度中的作用？1、經(jīng)濟補償、經(jīng)濟補償2、控制社會保險費用

13、支出、控制社會保險費用支出3、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務供需雙方的行為、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務供需雙方的行為 A、影響醫(yī)療機構提供服務的內(nèi)容、影響醫(yī)療機構提供服務的內(nèi)容 B、影響醫(yī)療機構提供服務的積極性、影響醫(yī)療機構提供服務的積極性 C、影響醫(yī)療服務提供者追求醫(yī)學科技進步的、影響醫(yī)療服務提供者追求醫(yī)學科技進步的 內(nèi)動力。內(nèi)動力。 D 、影響醫(yī)療服務的供給機構、影響醫(yī)療服務的供給機構4、影響衛(wèi)生資源的配置與利用、影響衛(wèi)生資源的配置與利用5、體現(xiàn)社會醫(yī)療保險的政策趨向、體現(xiàn)社會醫(yī)療保險的政策趨向8、我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌集中、我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌集中 面臨的主要問題有哪些？面臨的主要問題有哪些？ 1、企

14、業(yè)深化改革給醫(yī)療保險籌資帶來了嚴峻挑戰(zhàn)、企業(yè)深化改革給醫(yī)療保險籌資帶來了嚴峻挑戰(zhàn) A、企業(yè)所有制形式多元化，勞動者就業(yè)途徑多樣化，、企業(yè)所有制形式多元化，勞動者就業(yè)途徑多樣化， 致籌資范圍、基數(shù)、比例和方式各異致籌資范圍、基數(shù)、比例和方式各異 B、市場經(jīng)濟競爭更加激烈，部分企業(yè)虧損、破產(chǎn)、合、市場經(jīng)濟競爭更加激烈，部分企業(yè)虧損、破產(chǎn)、合 并等致呆帳、壞帳增加并等致呆帳、壞帳增加 C、轉(zhuǎn)軌時期存在一些特殊問題，提前或協(xié)議退休等、轉(zhuǎn)軌時期存在一些特殊問題，提前或協(xié)議退休等2、部分參保單位的不規(guī)范行為帶來的障礙、部分參保單位的不規(guī)范行為帶來的障礙 A、部分單位選擇性參保、部分單位選擇性參保 B、參保

15、單位不如實申報工資總額，減少應繳金額、參保單位不如實申報工資總額，減少應繳金額 C、保費不能及時到位，死賬、呆帳、保費不能及時到位，死賬、呆帳3、人口老齡化對醫(yī)保籌資的沖擊、人口老齡化對醫(yī)?；I資的沖擊9、社會醫(yī)療保險中費用償付方式主要有哪些？、社會醫(yī)療保險中費用償付方式主要有哪些？ 各自優(yōu)缺點？各自優(yōu)缺點？一一)、供方償付方式、供方償付方式1、按服務項目付費、按服務項目付費優(yōu)點優(yōu)點: A、被保險人對醫(yī)療服務的選擇性較大，對各種需求、被保險人對醫(yī)療服務的選擇性較大，對各種需求 容易滿足。容易滿足。 B、充分調(diào)動供方積極性、充分調(diào)動供方積極性 C、操作簡單、操作簡單 D、符合市場規(guī)律、符合市場規(guī)律

16、缺點缺點： A、難以控制醫(yī)療行為，使醫(yī)療費用增長、難以控制醫(yī)療行為，使醫(yī)療費用增長 B、管理成本加大、管理成本加大二二)、按服務單元付費、按服務單元付費 也叫按平均費用付費或定額支付也叫按平均費用付費或定額支付 A、平均門診人次（門診次均費用）標準、平均門診人次（門診次均費用）標準 門診總費用門診總費用平均門診費用人次標準平均門診費用人次標準門診人次門診人次 B、平均住院日及日均費用標準、平均住院日及日均費用標準 病人住院一次的總費用病人住院一次的總費用日均費用標準日均費用標準住院天數(shù)住院天數(shù)三三)、按病種付費、按病種付費 又稱疾病診斷分類定額預付制。根據(jù)國際疾病診又稱疾病診斷分類定額預付制。

17、根據(jù)國際疾病診斷分類標準，將住院患者的疾病按診斷、年齡和性別斷分類標準，將住院患者的疾病按診斷、年齡和性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，結合循證醫(yī)學依據(jù)，通過臨并癥、并發(fā)癥分為幾級，結合循證醫(yī)學依據(jù)，通過臨床路徑測算出病種每個組各個分類級別的醫(yī)療費用標床路徑測算出病種每個組各個分類級別的醫(yī)療費用標準，按此標準對某級疾病診療全過程一次性向醫(yī)療機準，按此標準對某級疾病診療全過程一次性向醫(yī)療機構償付費用。構償付費用。 可有效降低醫(yī)療費用，約束供需雙方?？捎行Ы档歪t(yī)療費用，約束供需雙方。四四)、按費用分類付費、按費用分

18、類付費 介于按服務單元付費和按病種付費之間的介于按服務單元付費和按病種付費之間的一種過度類型。一種過度類型。 新加坡將手術病人根據(jù)手術的難以程度分新加坡將手術病人根據(jù)手術的難以程度分成八個級別，每個級別下又分成八個級別，每個級別下又分ABC三等，共三等，共劃分劃分22個等級，不同的等級支付標準也不同。個等級，不同的等級支付標準也不同。優(yōu)點優(yōu)點：合理降低費用：合理降低費用缺點缺點：降低服務質(zhì)量：降低服務質(zhì)量五五)、按人頭付費、按人頭付費 是指保險機構根據(jù)醫(yī)院提供服務的是指保險機構根據(jù)醫(yī)院提供服務的被保險人的總數(shù)，定期向醫(yī)院償付一筆被保險人的總數(shù)，定期向醫(yī)院償付一筆固定費用，醫(yī)院提供合同規(guī)定的一切

19、醫(yī)固定費用，醫(yī)院提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務，不再另行收費。屬于預付制療服務，不再另行收費。屬于預付制六六)、總額預算制：、總額預算制： 又稱總額預付制又稱總額預付制。A、總量測算法。、總量測算法。 用往年總費用作為基數(shù)進行預測用往年總費用作為基數(shù)進行預測 預測年總預算額往年實際總費用預測年總預算額往年實際總費用賠付率賠付率變化系數(shù)變化系數(shù)B、人頭測算法。、人頭測算法。預測年總費用預測期被保險人數(shù)預測年總費用預測期被保險人數(shù)人均費用人均費用賠付率賠付率變化系數(shù)變化系數(shù) 人均費用往年總費用人均費用往年總費用/往年總人數(shù)往年總人數(shù)C、服務測算法、服務測算法住院總預算額住院總預算額 某一人群預測總住院

20、次數(shù)某一人群預測總住院次數(shù)每次平均費用每次平均費用賠付率賠付率變化系數(shù)變化系數(shù) 每次平均費用往年總費用每次平均費用往年總費用/往年總住院人數(shù)往年總住院人數(shù) 預測總住院次數(shù)預測期被保險人數(shù)預測總住院次數(shù)預測期被保險人數(shù)住院率住院率七七)、按以資源為基礎的相對價值標準償付、按以資源為基礎的相對價值標準償付 即以資源消耗為基礎，以相對價值尺即以資源消耗為基礎，以相對價值尺度，來償付醫(yī)生勞務費用的方法。度，來償付醫(yī)生勞務費用的方法。所依據(jù)的資源投入主要有三種：所依據(jù)的資源投入主要有三種：A、醫(yī)生勞動投入總量、醫(yī)生勞動投入總量B、業(yè)務成本、業(yè)務成本C、?？婆嘤柕臋C會成本。、?？婆嘤柕臋C會成本。八）、按八

21、）、按資源利用資源利用組組償付償付針對慢性病人醫(yī)療費用償付的病例分類模式。三個階段：針對慢性病人醫(yī)療費用償付的病例分類模式。三個階段：1）、按臨床醫(yī)療服務工作量分為七類，如康復、思維）、按臨床醫(yī)療服務工作量分為七類，如康復、思維 障礙、行為問題等障礙、行為問題等2）、按病人的日常生活機能進行分類）、按病人的日常生活機能進行分類3）、按思維障礙、行為問題等臨床表現(xiàn)是否實行康復）、按思維障礙、行為問題等臨床表現(xiàn)是否實行康復 護理等進行分類。護理等進行分類。優(yōu)點：優(yōu)點：可控制醫(yī)療費用可控制醫(yī)療費用缺點：缺點：難以準確確定病組。難以準確確定病組。一種新的支付醫(yī)療費用的慢性病例分類模式一種新的支付醫(yī)療費

22、用的慢性病例分類模式九）、其他供方償付方式九）、其他供方償付方式 A、按工資標準償付方、按工資標準償付方 也稱薪酬制，廣泛應用于全免費醫(yī)保國家。也稱薪酬制，廣泛應用于全免費醫(yī)保國家。美國的健康維持組織也使用此方法。美國的健康維持組織也使用此方法。 該方法能有效控制成本和人員開支，醫(yī)生的該方法能有效控制成本和人員開支，醫(yī)生的收入有保障?；颊呔歪t(yī)比較方便。但缺乏積極性收入有保障?；颊呔歪t(yī)比較方便。但缺乏積極性B、按績效償付方式、按績效償付方式 也稱按價值購買醫(yī)療服務，以質(zhì)量為基礎，也稱按價值購買醫(yī)療服務，以質(zhì)量為基礎，供方可自愿選擇是否加入。供方可自愿選擇是否加入。10、社會醫(yī)療保險被保險人分擔醫(yī)

23、保費的、社會醫(yī)療保險被保險人分擔醫(yī)保費的 方式有哪些？作用是什么？方式有哪些？作用是什么？A、起伏線法：年度內(nèi)單次住院和多次住院、起伏線法：年度內(nèi)單次住院和多次住院 的起伏線設定的起伏線設定B、按比例分擔法、按比例分擔法C、封頂線法：年度內(nèi)最高支付額限制、封頂線法：年度內(nèi)最高支付額限制D、混合支付法。、混合支付法。作用：作用： 強化費用意識，降低醫(yī)療費用。強化費用意識，降低醫(yī)療費用。11、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用增長的可控因素、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用增長的可控因素 和不可控因素有哪些？和不可控因素有哪些？不可控因素：不可控因素：1、人口數(shù)量和結構、人口數(shù)量和結構 人口老齡化帶來的壓力：發(fā)病率較中年人

24、高兩倍，慢性病的比率人口老齡化帶來的壓力：發(fā)病率較中年人高兩倍，慢性病的比率71.4，有有42老年人患有兩種以上疾病。老年人患有兩種以上疾病。2、疾病譜的變化；、疾病譜的變化； 3、居民健康和保健意識增強、居民健康和保健意識增強4、醫(yī)療科技的進步：必然費用的增長；、醫(yī)療科技的進步：必然費用的增長；5、價格波動：原材料、物價等因素。、價格波動：原材料、物價等因素?？煽匾蛩兀嚎煽匾蛩兀?、醫(yī)療保險制度自身、醫(yī)療保險制度自身 因制度因素（第三方付費）而致需求方和提供方忽視費用問題，產(chǎn)生過度醫(yī)療。因制度因素（第三方付費）而致需求方和提供方忽視費用問題，產(chǎn)生過度醫(yī)療。2、保障范圍（報銷范圍）的確定、保障

25、范圍（報銷范圍）的確定3、設定費用支付的比例、設定費用支付的比例4、支付方式的選擇、支付方式的選擇5、監(jiān)管機制：三方道德風險問題、監(jiān)管機制：三方道德風險問題12、如何控制醫(yī)療費用的過快增長？政府發(fā)揮怎樣的重要作用？、如何控制醫(yī)療費用的過快增長？政府發(fā)揮怎樣的重要作用？ 一、一、對供方的控制對供方的控制1、加強醫(yī)療保險合同管理，建立醫(yī)療服務供方、加強醫(yī)療保險合同管理，建立醫(yī)療服務供方的準入和退出機制，的準入和退出機制，2、采用合理的費用結算方式、采用合理的費用結算方式3、完善對醫(yī)療服務機構的監(jiān)管措施、完善對醫(yī)療服務機構的監(jiān)管措施4、限制醫(yī)療服務供給總量、限制醫(yī)療服務供給總量5、增加非住院醫(yī)療服務

26、：、增加非住院醫(yī)療服務：6、開展社區(qū)醫(yī)療服務：、開展社區(qū)醫(yī)療服務：二、二、對需方的控制對需方的控制1、制定對參保人就醫(yī)行為進行約束的政策：、制定對參保人就醫(yī)行為進行約束的政策：2、防范需方的騙保行為：、防范需方的騙保行為：3、運用經(jīng)濟手段，對參保人進行獎懲：、運用經(jīng)濟手段，對參保人進行獎懲：4、強化預防保健和健康教育：、強化預防保健和健康教育： 1三、三、政府控制醫(yī)療服務的作用政府控制醫(yī)療服務的作用1、對供方行為控制、對供方行為控制 A、對醫(yī)院進行分類管理、對醫(yī)院進行分類管理 B、對醫(yī)院的支出方式進行改革、對醫(yī)院的支出方式進行改革 C、對醫(yī)療服務價格進行控制、對醫(yī)療服務價格進行控制 D、對醫(yī)療

27、服務數(shù)量和質(zhì)量進行監(jiān)控、對醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量進行監(jiān)控 E、將醫(yī)療服務機構的信息公開發(fā)布、將醫(yī)療服務機構的信息公開發(fā)布2、實行有管理的競爭、實行有管理的競爭3、營造良好的政策環(huán)境、營造良好的政策環(huán)境 213、試述社會醫(yī)療保險法律關系中各主體的權利、試述社會醫(yī)療保險法律關系中各主體的權利 與義務關系。與義務關系。 1、社會醫(yī)療保險行政主管部門的權利與義務、社會醫(yī)療保險行政主管部門的權利與義務 就是行使行政管理的職權。就是行使行政管理的職權。2、社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的權利與義務、社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的權利與義務 依法收取保險費，管理基金，運營基金，為參保對象確定定點醫(yī)療依法收取保險費，管理基金，運營

28、基金，為參保對象確定定點醫(yī)療 機構和定點藥店，并同其簽定合同，明確各自責任、權利和義務。機構和定點藥店，并同其簽定合同，明確各自責任、權利和義務。3、用人單位的權利與義務、用人單位的權利與義務 在于讓社會分擔其職工醫(yī)療費用的風險，保護本單位的勞動力，在于讓社會分擔其職工醫(yī)療費用的風險，保護本單位的勞動力， 使職工安心工作。使職工安心工作。4、定點醫(yī)療機構的權利與義務、定點醫(yī)療機構的權利與義務 是社會醫(yī)療保險法律關系的主體。在醫(yī)患關系中：醫(yī)方是主動，患方被是社會醫(yī)療保險法律關系的主體。在醫(yī)患關系中：醫(yī)方是主動，患方被 動，信息的不對等使醫(yī)方作用更加重大。動，信息的不對等使醫(yī)方作用更加重大。5、社

29、會保險權利與義務主體之間法律關系性質(zhì)、社會保險權利與義務主體之間法律關系性質(zhì) 契約性和管理與被管理契約性和管理與被管理14、試述社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構管理的主要任務、試述社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構管理的主要任務1、參與社會醫(yī)療保險有關法律、法規(guī)、參與社會醫(yī)療保險有關法律、法規(guī)和政策的制定和政策的制定2、籌集社會醫(yī)療保險基金、籌集社會醫(yī)療保險基金3、保證醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供、保證醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供4、償付社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用、償付社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用5、對醫(yī)療服務提供方和參保人的監(jiān)督、對醫(yī)療服務提供方和參保人的監(jiān)督6、社會醫(yī)療保險基金的管理和運營、社會醫(yī)療保險基金的管理和運營15、結合我國目前的、結合我國

30、目前的“三、二、一三、二、一”管理方法，管理方法， 簡單論述醫(yī)療服務管理的內(nèi)容簡單論述醫(yī)療服務管理的內(nèi)容三個目錄：三個目錄：基本藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施基本藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施兩個定點：兩個定點：定點醫(yī)療機構、定點零售藥店定點醫(yī)療機構、定點零售藥店一個結算辦法：一個結算辦法：醫(yī)療費用償付辦法，據(jù)實結算的原則醫(yī)療費用償付辦法，據(jù)實結算的原則醫(yī)療服務管理的內(nèi)容醫(yī)療服務管理的內(nèi)容1、目錄的制定與調(diào)整應堅持、目錄的制定與調(diào)整應堅持“三個目錄三個目錄”并重并重2、建立、建立“三個目錄三個目錄”管理的長效機制管理的長效機制3、完善、完善“三個目錄三個目錄”的信息化管理的信息化管理16、

31、社區(qū)衛(wèi)生服務的定義與功能，我國現(xiàn)階段應、社區(qū)衛(wèi)生服務的定義與功能，我國現(xiàn)階段應該如何開展社區(qū)衛(wèi)生服務該如何開展社區(qū)衛(wèi)生服務社區(qū)：社區(qū)：一詞源于德國騰尼斯一詞源于德國騰尼斯社區(qū)與社會社區(qū)與社會一書，他認為社區(qū)是社一書，他認為社區(qū)是社 會的理想類型。會的理想類型。1987年國際初級衛(wèi)生保健會議上將社區(qū)定義年國際初級衛(wèi)生保健會議上將社區(qū)定義 為：依某種形式的社會組織或團體結合在一起的一群人。為：依某種形式的社會組織或團體結合在一起的一群人。功能：功能：補充國家衛(wèi)生資源的不足，實現(xiàn)衛(wèi)生服務的社會化。補充國家衛(wèi)生資源的不足，實現(xiàn)衛(wèi)生服務的社會化。現(xiàn)階段需做好的工作：現(xiàn)階段需做好的工作：1、充分發(fā)揮政府的

32、主導地位，給予必要的指導賀宏觀的調(diào)控、充分發(fā)揮政府的主導地位，給予必要的指導賀宏觀的調(diào)控2、提高社會衛(wèi)生服務的科學水平，滿足社會多層次的需要、提高社會衛(wèi)生服務的科學水平，滿足社會多層次的需要3、社會醫(yī)療保險制度要與社區(qū)衛(wèi)生服務有機結合、社會醫(yī)療保險制度要與社區(qū)衛(wèi)生服務有機結合4、有效建立雙向轉(zhuǎn)診機制，優(yōu)化資源配置。促使社區(qū)與醫(yī)院合理分、有效建立雙向轉(zhuǎn)診機制，優(yōu)化資源配置。促使社區(qū)與醫(yī)院合理分 工，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，實現(xiàn)工，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，實現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及小病不出社區(qū)，大病及 時就診時就診”的醫(yī)療服務模式。的醫(yī)療服務模式。17、對參保人就醫(yī)行為的管理有哪些？、對參

33、保人就醫(yī)行為的管理有哪些？1 1、規(guī)范參保人就醫(yī)程序及行為、規(guī)范參保人就醫(yī)程序及行為 （門診、住院、轉(zhuǎn)院、搶救等）（門診、住院、轉(zhuǎn)院、搶救等）2 2、明確應查處的就醫(yī)情形、明確應查處的就醫(yī)情形（門診就診次數(shù)月超（門診就診次數(shù)月超1515次、季超次、季超3030次和月費用超次和月費用超60006000元以上，年度元以上，年度內(nèi)門診費用大內(nèi)門診費用大2 2萬元以上，冒名就醫(yī)，借卡就醫(yī)、單據(jù)或病歷造假等）萬元以上，冒名就醫(yī)，借卡就醫(yī)、單據(jù)或病歷造假等）3 3、多種途徑發(fā)現(xiàn)就醫(yī)異常情況、多種途徑發(fā)現(xiàn)就醫(yī)異常情況 （日常監(jiān)督、信息監(jiān)督、舉報查實等）日常監(jiān)督、信息監(jiān)督、舉報查實等）4 4、嚴肅查處違規(guī)行為

34、、嚴肅查處違規(guī)行為（視情節(jié)給予警告、通報批評、罰款、建議用人單位給予行政處分（視情節(jié)給予警告、通報批評、罰款、建議用人單位給予行政處分等處罰，構成犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。）等處罰，構成犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。）18、在社會醫(yī)療保險的實際工作中，、在社會醫(yī)療保險的實際工作中， 應該怎樣對醫(yī)療服務的供需雙方進行監(jiān)督應該怎樣對醫(yī)療服務的供需雙方進行監(jiān)督一、對參保單位的監(jiān)督一、對參保單位的監(jiān)督1、選擇性參保、選擇性參保 2、突擊參保、突擊參保3、少報工資總額、少報工資總額:申報總額只有實際的申報總額只有實際的1/2或或1/3二、對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督二、對定點醫(yī)療機構的監(jiān)

35、督 1、用藥：不合理用藥、違規(guī)用藥、藥房換藥、多開藥、用藥：不合理用藥、違規(guī)用藥、藥房換藥、多開藥 2、檢查：不必要檢查、檢查：不必要檢查 3、收費：違規(guī)記帳、亂收費、收費：違規(guī)記帳、亂收費 4、報銷：虛報醫(yī)保費用。、報銷：虛報醫(yī)保費用。三、對參保人的監(jiān)督三、對參保人的監(jiān)督1、過度醫(yī)療消費和超前醫(yī)療消費、過度醫(yī)療消費和超前醫(yī)療消費2、為他人開藥或轉(zhuǎn)借社會醫(yī)療保險證件給他人就診、為他人開藥或轉(zhuǎn)借社會醫(yī)療保險證件給他人就診19、試分析補充醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的關系、試分析補充醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的關系 補充醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險 基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險性性 質(zhì)質(zhì) 自愿、補充、營利自愿、補充、營

36、利 依法強制、非營利依法強制、非營利作作 用用 滿足較高層次的醫(yī)療，體現(xiàn)效率滿足較高層次的醫(yī)療，體現(xiàn)效率 保障基本需求，維護保障基本需求，維護 公平公平權利義務權利義務 合同關系，等價交換的對等關系合同關系，等價交換的對等關系 勞動關系，不對等勞動關系，不對等待遇水平待遇水平 依繳費情況決定，不考慮其他因素依繳費情況決定，不考慮其他因素 隨國家、單位等情況隨國家、單位等情況 而變更而變更立法范疇立法范疇 民事法律調(diào)整民事法律調(diào)整 國家立法，受法律保護國家立法，受法律保護聯(lián)聯(lián) 系系 在基本醫(yī)療基礎上發(fā)展，補充完善在基本醫(yī)療基礎上發(fā)展，補充完善 是社會醫(yī)療保險的基是社會醫(yī)療保險的基 礎礎 共共 同

37、同 點點 管理辦法一致，籌資原則相同，保健康為前提，分散疾病管理辦法一致，籌資原則相同，保健康為前提，分散疾病 風險。風險。 20、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)容？、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)容？國務院國務院199844199844號文件號文件關于建立城鎮(zhèn)職工基關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定本醫(yī)療保險制度的決定，內(nèi)容：，內(nèi)容：1 1、明確了改革的任務和原則、明確了改革的任務和原則2 2、確定了覆蓋范圍、統(tǒng)籌層次和繳費的控制比例、確定了覆蓋范圍、統(tǒng)籌層次和繳費的控制比例3 3、制定了醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶的主要政策、制定了醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶的主要政策4 4、規(guī)范了基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制、規(guī)范了基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制5 5、提出了配套推進醫(yī)療機構