溫病學(xué)(sars)

1、溫病作業(yè)溫病作業(yè)制作人：LEE.2003年非典Title12006年禽流感Title22009年甲流Title390年生的孩子傷不起呀小學(xué)升初中的時候碰到了非典初中生高中的時候碰到了禽流感高中升大學(xué)的時候碰到了甲流這是升學(xué)禮物么？作為醫(yī)學(xué)生的我跟溫病是多么有緣呀嚴(yán)重急性呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndromes），又稱傳染性非典型肺炎，簡稱SARS2002年11月2003年8月5日，29個國家報告臨床診斷病例病例8422例，死亡916例。報告病例的平均死亡率為9.3%。首發(fā)病例，也是全球首例。于2002年11月出現(xiàn)在廣東佛山簡要情況簡要情況傳染源傳染源患者

2、潛伏期既有傳染性癥狀期傳染性最強(qiáng)恢復(fù)期傳染性仍待研究傳播途徑傳播途徑近距離飛沫傳播和直接接觸呼吸道分泌物、體液傳播病原學(xué)病原學(xué)SARS冠狀病毒SARS病毒有包膜，表面有棘突，對熱、乙醚、酸均敏感。該病毒的抵抗力和穩(wěn)定性要優(yōu)于其他人類冠狀病毒。高危人群高危人群醫(yī)務(wù)人員患者家人與病人有社會關(guān)系的人為早期早期改變?yōu)榉嗡[及透明膜形成表現(xiàn)早期急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）表現(xiàn)其他表現(xiàn)其他表現(xiàn)局灶性肺泡出血、小氣道內(nèi)可見炎性壞死碎屑等。未見細(xì)胞核內(nèi)或胞質(zhì)內(nèi)病毒包涵體。之后之后肺泡腔內(nèi)細(xì)胞性纖維黏液樣機(jī)化滲出物表現(xiàn)極化性肺炎肺間質(zhì)可見單個核細(xì)胞浸潤。部分患者肺泡內(nèi)可見胞質(zhì)內(nèi)富含空泡的多核肺細(xì)胞，電鏡下未見

3、病毒顆粒。病因病機(jī)病因病機(jī)病理標(biāo)本用多種免疫組化方法亦未發(fā)現(xiàn)病毒抗原成分，提示SARS的組織損傷不是的組織損傷不是病毒直接損傷，而是由于病病毒直接損傷，而是由于病毒誘發(fā)的細(xì)胞因子或其他因毒誘發(fā)的細(xì)胞因子或其他因子造成的繼發(fā)性損傷子造成的繼發(fā)性損傷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期潛伏期210天天早期：早期：一般為病初的17天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般38，半數(shù)以上的患者伴頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀；但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕羅音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內(nèi)出現(xiàn)陽性

4、改變。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn).進(jìn)展期：進(jìn)展期：多發(fā)生在病程的814天，個別患者可更長。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者(10%15%)出現(xiàn)ARDS而危及生命?；謴?fù)期：恢復(fù)期：進(jìn)展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數(shù)重癥患者可能在相當(dāng)長的時間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后23個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。 中醫(yī)分析中醫(yī)分析屬于瘟病。再準(zhǔn)確一點(diǎn)說，“非典”可以列入“風(fēng)瘟”

5、這一范圍。風(fēng)瘟多發(fā)于春季，“非典”的基本病癥與其相似。非典型肺炎屬于中醫(yī)“熱病”范疇，病因：病因：為感受疫毒時邪病位：病位：在肺基本病機(jī)特點(diǎn)：基本病機(jī)特點(diǎn)：熱毒痰瘀，壅阻肺絡(luò)，熱盛邪實(shí)，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，耗氣傷陰，甚則出現(xiàn)氣急喘脫的危象。非典型肺炎為瘟疫之毒，傳變迅速。早期多在人非典型肺炎為瘟疫之毒，傳變迅速。早期多在人體的體表衛(wèi)分，但迅速傳入氣分，邪熱犯肺，傷體的體表衛(wèi)分，但迅速傳入氣分，邪熱犯肺，傷氣耗血，出現(xiàn)高熱、干咳、呼吸急促、氣短、乏氣耗血，出現(xiàn)高熱、干咳、呼吸急促、氣短、乏力等癥狀；部分病人不經(jīng)過體表衛(wèi)分，直接傳入力等癥狀；部分病人不經(jīng)過體表衛(wèi)分，直接傳入氣分，濕熱交織，高熱難退，往往纏綿

6、難愈；如氣分，濕熱交織，高熱難退，往往纏綿難愈；如果素有宿疾，或年老體虛，病邪逆?zhèn)餍陌?，病情果素有宿疾，或年老體虛，病邪逆?zhèn)餍陌?，病情易向危重轉(zhuǎn)化；嚴(yán)重者，熱毒、濕毒、瘀毒壅阻易向危重轉(zhuǎn)化；嚴(yán)重者，熱毒、濕毒、瘀毒壅阻肺竅，氣機(jī)內(nèi)閉，肺心同病，預(yù)后不佳；病邪從肺竅，氣機(jī)內(nèi)閉，肺心同病，預(yù)后不佳；病邪從肺傳于中焦，可出現(xiàn)腹瀉或便秘癥狀；病邪傳于肺傳于中焦，可出現(xiàn)腹瀉或便秘癥狀；病邪傳于下焦的證候很少發(fā)生。下焦的證候很少發(fā)生。中醫(yī)療效中醫(yī)療效在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，那里收治的33名“非典”患者,在采用中西醫(yī)結(jié)合治療后，退燒的速度以及治愈的速度要明顯快于沒有同時使用中藥治療的病人。這家醫(yī)院共有

7、800多個床位，1000多名醫(yī)務(wù)人員，由于在防范措施中使用了中藥預(yù)防，現(xiàn)在沒有一例醫(yī)務(wù)人員感染上“非典”。據(jù)了解，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院對收治的33名非典患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療后，這些病人退燒的速度以及治愈的速度要明顯快于沒有同時使用中藥治療的病人。 早期 (多在發(fā)病后15天左右)，常見證候有濕熱阻遏肺衛(wèi)、表寒里熱挾濕兩型，治療上強(qiáng)調(diào)宣透清化。 屬濕熱阻遏肺衛(wèi)證：癥見發(fā)熱，微惡寒，身重疼痛，乏力，口干飲水不多，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，大便溏泄，舌淡紅，苔薄白膩，脈浮略數(shù)。治以宣化濕熱，透邪外達(dá)，主選三仁湯合升降散加減，亦可選用藿樸夏苓湯加減化裁。 表寒里熱挾濕證：癥見

8、發(fā)熱明顯、惡寒，甚則寒戰(zhàn)壯熱，伴有頭痛，關(guān)節(jié)痛，咽干或咽痛，口干飲水不多，干咳少痰，舌偏紅，苔薄黃微膩，脈浮數(shù)；治以辛涼解表，宣肺化濕，方選麻杏甘石湯合升降散加減。辯證論治辯證論治中期 (多在發(fā)病后310天左右)。治療上強(qiáng)調(diào)清化濕熱、宣暢氣機(jī)。 濕熱蘊(yùn)毒證：癥見發(fā)熱，午后尤甚，汗出不暢，胸悶脘痞，口干飲水不多，干咳或嗆咳，或伴有咽痛，口苦或口中粘膩，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱化濕解毒，方選甘露消毒丹加減。 邪伏膜原：癥見發(fā)熱、惡寒，或有寒熱往來，伴有身痛，嘔逆，口干苦，納差，或伴嗆咳，氣促，舌偏紅，苔白濁膩或如積粉，脈弦滑數(shù)。治以疏達(dá)透達(dá)膜原濕濁，方選達(dá)原飲加減。 邪阻少陽：癥見發(fā)熱，嗆咳

9、，痰粘不出，汗出，胸悶，心煩，口干口苦不欲飲，嘔惡，納呆便溏，疲乏倦怠，舌偏紅，舌苔白微黃或黃膩，脈滑數(shù)。治以清泄少陽，分消濕熱，方選蒿芩清膽湯加減。辯證論治辯證論治 極期(高峰期) 多在發(fā)病后714天左右。臨床的突出表現(xiàn)為氣促喘憋明顯，或伴有紫紺，重者可出現(xiàn)邪入營血，氣竭喘脫；治療上在祛邪的同時必須重視扶正，可選用白虎湯加人參湯、清營湯、犀角湯等加用活血化瘀之品。 熱入營分，耗氣傷陰：癥見身熱夜甚，喘促煩躁，甚則不能活動，嗆咳或有咯血，口干，氣短乏力，汗出，舌紅絳，苔薄，脈細(xì)數(shù)。治以清營解毒，益氣養(yǎng)陰，方選清營湯合生脈散加減，并可靜點(diǎn)大劑量參麥針以益氣養(yǎng)陰。邪盛正虛，內(nèi)閉外脫：癥見發(fā)熱不明顯

10、，喘促明顯，倦臥于床，不能活動，不能言語，脈細(xì)淺數(shù)，無力，面暗唇紺，或見汗出如雨，四肢厥逆，脈微欲絕。治以益氣固脫，或兼以辛涼開竅，可選用大劑量參麥針或是參附針靜點(diǎn)，并用參附湯或生脈散(湯)送服安宮牛黃丸或紫雪散。辯證論治辯證論治 恢復(fù)期(多在發(fā)病后1014天以后)。臨床以氣陰兩傷，氣虛挾濕、挾瘀多見，治療強(qiáng)調(diào)扶正透邪，并重視化濕、活血。 氣陰兩傷證：癥見熱退，心煩，口干，汗出，乏力，氣短，納差，舌淡紅，質(zhì)嫩，苔少或苔薄少津，脈細(xì)或細(xì)略數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰，方選參麥散或沙參麥冬湯，或是合用五葉蘆根湯加減。 氣虛挾濕挾瘀證：癥見氣短，疲乏，活動后略有氣促，納差，舌淡略暗，苔薄膩，脈細(xì)。治以益氣化濕，

11、活血通絡(luò)，據(jù)虛實(shí)不同可分別選用李氏清暑益氣湯、參苓白術(shù)散或血府逐瘀湯等加減化裁。辯證論治辯證論治 另外，對于中期、極期和后期患者明顯有耗氣傷正的情況，以西洋參另燉服，日510克。各期針對熱、毒、虛及瘀等不同病機(jī)，可靜脈選用魚腥草針、清開靈針、雙黃連針、參麥針、參附針、丹參針、燈盞細(xì)辛針辨證使用。辯證論治辯證論治 吳以嶺采用中草藥預(yù)防非典應(yīng)以清解為主，佐以扶正但不能用溫燥藥物，尤其慎用參芪溫補(bǔ) 之品 4月8日北京青年報公布了八味中藥組成的預(yù)防“非典”處方即：蒼術(shù)12克、藿香12克、銀花20克、貫眾12克、黃芪15克、沙參15克、防風(fēng)10克、白術(shù)15克；在非典型肺炎中醫(yī)藥防治技術(shù)方案(試行)中公布

12、的“處方5”用生黃芪10克、白術(shù)6克、防風(fēng)10克、蒼術(shù)6克、藿香10克、沙參10克、銀花10克、貫眾6克；“處方6”用太子參15克、貫眾6克、銀花10克、連翹10克、大青葉10克、蘇葉6克、葛根10克、藿香10克、蒼術(shù)6克、佩蘭10克；而中華中醫(yī)藥學(xué)會4月7日推薦的藥方中用生黃芪15克、銀花15克、柴胡10克、黃芩10克、板藍(lán)根10克、貫仲15克、蒼術(shù)10克、生苡仁15克、防風(fēng)10克、生甘草5克、藿香10克。中醫(yī)預(yù)防中醫(yī)預(yù)防蒼術(shù)味辛、苦，性溫，氣味芳香，能燥濕健脾、祛風(fēng)除濕，但凡濕邪致病，不論表里上下，皆可應(yīng)用此藥，如濕阻脾胃導(dǎo)致的食欲不振、寒濕引起的吐瀉、腹痛，風(fēng)寒引起的關(guān)節(jié)、肢體疼痛及外感

13、風(fēng)寒濕邪引起的頭痛、身痛、肢體酸痛、惡寒發(fā)熱等。早在漢代，張仲景就說過蒼術(shù)能“避一切惡氣”。明代李時珍在本草綱目中也記載了民間百姓在瘟疫流行或歲旦時用蒼術(shù)燒煙以避邪氣的風(fēng)俗，這其實(shí)是一種行之有效的空氣消毒法。蒼術(shù)中富含具芳香氣味的揮發(fā)油，用其熏煙，可對結(jié)核桿菌、金黃色葡萄球菌及大腸桿菌、枯草桿菌、綠膿桿菌等細(xì)菌、病毒有顯著的殺滅作用。實(shí)驗(yàn)證明，用蒼術(shù)1克/立方米進(jìn)行煙熏，1小時后就可達(dá)到理想的消毒標(biāo)準(zhǔn)，比紫外線、福爾馬林等消毒的效果都好。筆者的方法是：將碾壓過的蒼術(shù)末用綿紙、宣紙或舊報紙等包裹，并捻成粗捻兒放在碟內(nèi)，把門窗封閉，將紙捻兒一端點(diǎn)燃，吹掉明火，讓火勢在紙內(nèi)緩慢蔓延，僅見冒煙，不見火焰，此時人員離開，待煙火熄滅，靜置一會兒后，開窗通風(fēng)便可。中醫(yī)預(yù)防中醫(yī)預(yù)防 處