2022年兒童慢性咳嗽診治

1、兒童慢性兒童慢性(mn xng)咳嗽的診斷和治咳嗽的診斷和治療療鄭州大學第一附屬鄭州大學第一附屬(fsh)醫(yī)院兒科醫(yī)院兒科彭彭 韶韶第一頁，共四十五頁。n1999年，美、加和歐洲止咳藥的費用年，美、加和歐洲止咳藥的費用高達高達7.5億美元億美元 n很多患者長期被誤診為很多患者長期被誤診為“慢性支氣管慢性支氣管炎炎”或或“支氣管炎支氣管炎”大量使用抗菌藥大量使用抗菌藥物治療無效物治療無效n 第二頁，共四十五頁。兒童慢性兒童慢性(mn xng)咳嗽定義咳嗽定義咳嗽持續(xù)咳嗽持續(xù)4周以上周以上n依據依據(yj)(yj)是急性呼吸道感染的病程大多持是急性呼吸道感染的病程大多持續(xù)續(xù)10102525天天n2

2、0062006年美國慢性咳嗽指南：年美國慢性咳嗽指南：1414歲，咳嗽歲，咳嗽持續(xù)持續(xù)4 4周。（周。（ChestChest雜志雜志 20062006年美國肺年美國肺科醫(yī)師協(xié)會出版）科醫(yī)師協(xié)會出版）n兒童咳嗽持續(xù)兒童咳嗽持續(xù)4 4周。（中華兒科雜志周。（中華兒科雜志08-08-4646卷卷-2-2期，慢性咳嗽診斷與指南）期，慢性咳嗽診斷與指南）第三頁，共四十五頁。慢性慢性(mn xng)咳嗽（狹義）咳嗽（狹義）n咳嗽持續(xù)或反復咳嗽持續(xù)或反復4周以上周以上(yshng)n咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，伴隨癥狀不明顯咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，伴隨癥狀不明顯n肺部無體征肺部無體征n胸部胸部X線無異常線無異常n相

3、應處理治療效果差相應處理治療效果差第四頁，共四十五頁?？人钥人?k su)反射的解剖學反射的解剖學咳嗽咳嗽(k su)咳嗽咳嗽(k su)中樞中樞效應器官效應器官受體受體呼吸肌聲帶腹膈肌傳出支傳出支脊髓運動神經迷走神經膈神經喉返神經腦干上部橋腦傳入支傳入支迷走神經三叉神經舌咽神經咽喉至終末支氣管鼻、鼻竇、耳鼓膜、胃、心包、膈肌第五頁，共四十五頁?？人钥人?k su)的兩重性的兩重性生理意義生理意義n阻止異物阻止異物(yw)、病原體等進入下氣道、病原體等進入下氣道n清除已進入氣道的異物、過多分泌物清除已進入氣道的異物、過多分泌物n清除呼吸道刺激因子清除呼吸道刺激因子n防止感染擴散防止感染擴散第六

4、頁，共四十五頁?？人钥人?k su)的兩重性的兩重性病理狀態(tài)下的并發(fā)癥病理狀態(tài)下的并發(fā)癥n胸內壓升高胸內壓升高40KPa（300mmHg） 呼出氣體速率呼出氣體速率28米米/秒秒n自發(fā)性氣胸和出血自發(fā)性氣胸和出血n肺感染肺感染(gnrn)擴散、肺不張、肺氣腫擴散、肺不張、肺氣腫n心力衰竭、心律失常心力衰竭、心律失常n頭痛、暈厥頭痛、暈厥n骨折、傷口破裂、疝出現(xiàn)、尿失禁骨折、傷口破裂、疝出現(xiàn)、尿失禁n流行病學疾病傳播流行病學疾病傳播第七頁，共四十五頁。小兒小兒(xio r)慢性咳嗽按其發(fā)生機理分慢性咳嗽按其發(fā)生機理分：n呼吸道感染呼吸道感染n變態(tài)反應性疾病變態(tài)反應性疾病n異物或其他刺激異物或其他

5、刺激n呼吸道受壓呼吸道受壓n先天氣先天氣(tinq)道畸形道畸形n心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)n神經精神因素神經精神因素n其他其他第八頁，共四十五頁。慢性慢性(mn xng)咳嗽常見病因咳嗽常見病因(%) 其他：EB AC 結核 感冒后咳嗽 支氣管擴張 心理性咳嗽 小兒小兒成人成人老年人老年人CVA322418PNDS234148GERC152120第九頁，共四十五頁。兒童兒童(r tng)慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因 常見病因n感冒后咳嗽（感染后咳嗽）n咳嗽變異性哮喘n上氣道咳嗽綜合征（PNDs）n胃食管返流n嗜酸粒細胞性支氣管炎n腺樣體肥大、慢性扁桃體炎n慢性咽、喉炎n支氣管異物n變應性咳嗽n肺結

6、核n心理(xnl)源性/習慣n兒童抽動癥 較少見病因n氣道異物（嗆奶、微細(wix)異物）n支氣管內膜結核n支氣管擴張n氣管、支氣管、肺發(fā)育異常n少見的肺感染（肺曲菌）n心臟病n先天性血管異常（主動脈弓）n縱隔腫物（胸腺肥大）n氣管食管瘺n過敏性肺炎n藥物的副作用第十頁，共四十五頁。中國慢性中國慢性(mn xng)咳嗽的病因分布咳嗽的病因分布第十一頁，共四十五頁。 兒童與成人咳嗽有類似之處，也存在明顯的臨床和生理兒童與成人咳嗽有類似之處，也存在明顯的臨床和生理上的差異上的差異簡單從成人獲得資料數據推演至兒童身上的做法簡單從成人獲得資料數據推演至兒童身上的做法(zuf)可能可能不妥不妥目前對兒科

7、咳嗽方面的研究目前對兒科咳嗽方面的研究(ynji)相對較少，應加強兒相對較少，應加強兒童與成人咳嗽的異同的研究童與成人咳嗽的異同的研究(ynji)，以進一步提高兒童，以進一步提高兒童咳嗽的診治水平咳嗽的診治水平第十二頁，共四十五頁。 引起兒童慢性咳嗽的病因(bngyn)復雜，與成人不同 慢性咳嗽病因診斷與研究是跨學科的第十三頁，共四十五頁?？人钥人?k su)變異性哮喘（變異性哮喘（CVA）n是一種特殊類型的哮喘是一種特殊類型的哮喘(xiochun)n咳嗽是唯一或主要表現(xiàn)，無明顯喘息咳嗽是唯一或主要表現(xiàn)，無明顯喘息n AHR/BHR第十四頁，共四十五頁。CVA發(fā)病發(fā)病(f bng)機制機制n輕

8、微的氣道收縮不伴有肺功能的減弱或輕微的氣道收縮不伴有肺功能的減弱或喘鳴喘鳴n咳嗽受體的敏感性增加咳嗽受體的敏感性增加 對非特異性氣對非特異性氣道刺激道刺激(cj)的支氣管收縮反應更低，收縮的支氣管收縮反應更低，收縮強度有一定限度，表現(xiàn)為只咳不喘強度有一定限度，表現(xiàn)為只咳不喘第十五頁，共四十五頁?？人钥人?k su)變異性哮喘（變異性哮喘（CVA）n咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作1月，遇運動、冷空氣月，遇運動、冷空氣加重加重n干咳，痰少，常在夜間和（或）清晨發(fā)作干咳，痰少，常在夜間和（或）清晨發(fā)作n臨床無感染臨床無感染(gnrn)征象，長期抗生素無效征象，長期抗生素無效n可無任何體征可無任

9、何體征n支氣管擴張劑使咳嗽緩解支氣管擴張劑使咳嗽緩解n有個人或家族過敏史有個人或家族過敏史n變應原皮試陽性，支氣管激發(fā)試驗陽性變應原皮試陽性，支氣管激發(fā)試驗陽性n排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽第十六頁，共四十五頁。CVA治療治療(zhlio)n支氣管擴張劑支氣管擴張劑治療治療1周周應有效，應有效， 2周周無效無效，重新評估，重新評估(pn )(pn )n吸入糖皮質激素吸入糖皮質激素，24周，有效？周，有效？ 68周，效果明顯周，效果明顯nICS + LABA ? ?n白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑第十七頁，共四十五頁。上氣道咳嗽上氣道咳嗽(k su)綜合征（綜合征（UA

10、CS）n原名鼻后滴漏綜合征原名鼻后滴漏綜合征(PNDs)n是上氣道各種是上氣道各種( zhn)疾病引起的咳嗽，并疾病引起的咳嗽，并非一種疾病，而是一組疾病的總稱非一種疾病，而是一組疾病的總稱n多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽部，甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征為主要表現(xiàn)的綜合征第十八頁，共四十五頁。 UACS發(fā)病發(fā)病(f bng)機制機制n鼻鼻- -鼻竇炎患兒向下流注的分泌物刺激鼻竇炎患兒向下流注的分泌物刺激(cj)(cj)咽喉部的咳嗽感受器咽喉部的咳嗽感受器n廣泛的氣道炎癥及神經化學失衡引起廣泛的氣

11、道炎癥及神經化學失衡引起咳嗽咳嗽 n上氣道的慢性炎癥，刺激鼻、鼻竇、上氣道的慢性炎癥，刺激鼻、鼻竇、咽喉部的粘膜下受體而釋放出炎性介咽喉部的粘膜下受體而釋放出炎性介質，引起支氣管痙攣和咳嗽質，引起支氣管痙攣和咳嗽第十九頁，共四十五頁。 UACSn咽喉部滴流感、口咽粘液附著感咽喉部滴流感、口咽粘液附著感n頻繁清喉、咽癢、鼻癢、流涕、打噴嚏頻繁清喉、咽癢、鼻癢、流涕、打噴嚏n咳嗽咳嗽(k su)(k su)或或/ /和咳痰，以和咳痰，以清晨或體位改變清晨或體位改變時為甚時為甚n查體咽后壁有粘性附著物，咽部淋巴濾泡增生，呈鵝卵查體咽后壁有粘性附著物，咽部淋巴濾泡增生，呈鵝卵石樣石樣n部分有鼻炎、鼻竇

12、炎、鼻息肉、腺樣體肥大部分有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、腺樣體肥大第二十頁，共四十五頁。CT是鼻竇炎診斷是鼻竇炎診斷(zhndun)的金標準：的金標準： 鼻黏膜增厚鼻黏膜增厚6mm，竇腔內有液氣平或模，竇腔內有液氣平或模糊不透明糊不透明第二十一頁，共四十五頁。 UACS治療治療(zhlio)(zhlio)n抗組胺藥、局部收縮血管藥抗組胺藥、局部收縮血管藥n局部或全身抗生素治療局部或全身抗生素治療 n局部激素局部激素(j s)(j s)n白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑n上頜竇穿刺沖洗、手術治療上頜竇穿刺沖洗、手術治療n特異性脫敏治療特異性脫敏治療 第二十二頁，共四十五頁。胃食道胃食道(shdo)返流

13、性咳嗽（返流性咳嗽（GERC）n陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間n癥狀癥狀(zhngzhung)大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難n部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等感、胸痛、咽痛等n嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形背部呈弓形n較大兒童可致生長發(fā)育停滯或延遲較大兒童可致生長發(fā)育停滯或延遲 n24小時食管小時食管PH值監(jiān)測值監(jiān)測Demeester積分積分 12.70n單純抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失，反流指單純抗反流治

14、療后咳嗽明顯減輕或消失，反流指標好轉標好轉第二十三頁，共四十五頁。無食道無食道(shdo)pH監(jiān)測條件者監(jiān)測條件者n有明顯與進食相關的咳嗽有明顯與進食相關的咳嗽n伴伴GER癥狀癥狀n除外其他疾病除外其他疾病(jbng)n抗反流治療有效抗反流治療有效第二十四頁，共四十五頁。GERC治療治療(zhlio)(zhlio)n調整生活方式，睡眠姿勢調整生活方式，睡眠姿勢n制酸劑：制酸劑：H H2 2受體拮抗劑或質子泵抑受體拮抗劑或質子泵抑制劑制劑 n促胃動力藥物促胃動力藥物n治療治療(zhlio)(zhlio)胃腸基礎疾病胃腸基礎疾病n治療時間治療時間 3 3月月第二十五頁，共四十五頁。過敏性咳嗽過敏性

15、咳嗽(k su)（AC）n咳嗽感受器敏感性升高，咳嗽感受器敏感性升高，但無氣道高反但無氣道高反應應性，故激發(fā)試驗性，故激發(fā)試驗(shyn)陰性陰性n咳嗽伴咽喉發(fā)癢咳嗽伴咽喉發(fā)癢n肺通氣功能正常，痰嗜酸性粒細胞不高肺通氣功能正常，痰嗜酸性粒細胞不高nSPT陽性，陽性，IgE增高增高n咳嗽敏感性增高，霧化吸入辣椒素的咳嗽咳嗽敏感性增高，霧化吸入辣椒素的咳嗽次數次數5次的最低激發(fā)濃度來表示咳嗽的次的最低激發(fā)濃度來表示咳嗽的敏感性敏感性第二十六頁，共四十五頁。過敏過敏(gumn)/變應性咳嗽變應性咳嗽治療治療(allergic/atopic cough AC)n抗組胺藥抗組胺藥n必要必要(byo)(b

16、yo)時時口服或吸入糖皮質激素口服或吸入糖皮質激素第二十七頁，共四十五頁。嗜酸性嗜酸性(sun xn)粒細胞支氣管炎粒細胞支氣管炎（EB）n一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征(tzhng)的非哮喘性支的非哮喘性支氣管炎，成人多見氣管炎，成人多見n慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀n無氣喘、無呼吸困難等癥狀，查體無異常無氣喘、無呼吸困難等癥狀，查體無異常n肺通氣功能正常，激發(fā)試驗陰性肺通氣功能正常，激發(fā)試驗陰性n多對油煙、灰塵、異味或冷空氣敏感多對油煙、灰塵、異味或冷空氣敏感n誘導痰細胞學嗜酸粒細胞誘導痰細胞學嗜酸粒細胞0.03n激素治療有

17、效，支氣管擴張劑無效激素治療有效，支氣管擴張劑無效第二十八頁，共四十五頁。感冒感冒(gnmo)后（感染后）咳嗽后（感染后）咳嗽n感冒相關癥狀消失后持續(xù)咳嗽感冒相關癥狀消失后持續(xù)咳嗽n胸部胸部(xin b)X線正常，通氣功能正常線正常，通氣功能正常n既往無慢性呼吸道疾病史既往無慢性呼吸道疾病史n排除排除CVA、PNDS、GERC等等第二十九頁，共四十五頁。MP、CP感染感染(gnrn)n發(fā)病率較高的慢性咳嗽發(fā)病率較高的慢性咳嗽n誘發(fā)氣道高反應誘發(fā)氣道高反應(fnyng)性性n氣道感染性炎癥與過敏性炎癥氣道感染性炎癥與過敏性炎癥第三十頁，共四十五頁。 類百日咳綜合征類百日咳綜合征n是指一組由其他病

18、原是指一組由其他病原(bngyun)導致的，在臨導致的，在臨床上難以與百日咳相區(qū)別的癥候群。據報床上難以與百日咳相區(qū)別的癥候群。據報道最常見的病原道最常見的病原(bngyun)體是腺病毒，以及體是腺病毒，以及肺炎支原體、肺炎支原體、RSV、巨細胞病毒、巨細胞病毒第三十一頁，共四十五頁。發(fā)病發(fā)病(f bng)機制機制n呼吸道病毒感染破壞氣道上皮細胞，導致氣道上皮呼吸道病毒感染破壞氣道上皮細胞，導致氣道上皮內受體致敏，引起氣道收縮和咳嗽內受體致敏，引起氣道收縮和咳嗽(k su) n變應性炎癥刺激氣道粘液過度分泌變應性炎癥刺激氣道粘液過度分泌n病毒感染可引起氣道高反應病毒感染可引起氣道高反應 n劇烈

19、的咳嗽導致腹壓增高，誘發(fā)或加重反流性疾病，劇烈的咳嗽導致腹壓增高，誘發(fā)或加重反流性疾病，通過通過“食管食管-支氣管反射支氣管反射”引起咳嗽引起咳嗽第三十二頁，共四十五頁。感染后咳嗽感染后咳嗽(k su)治療治療n抗感染抗感染 ? ?n支氣管擴張劑支氣管擴張劑 ? ?n白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑 ? ?n皮質激素皮質激素 ? ?第三十三頁，共四十五頁。肺結核肺結核n慢性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)慢性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)n肺體征不明顯肺體征不明顯(mngxin)n可伴結核中毒癥狀可伴結核中毒癥狀nX線胸片無明顯異常改變線胸片無明顯異常改變nCT：高分辨和增強，顯示診斷：高分辨和增強，顯示診斷n痰、胃液

20、、纖支鏡、灌洗液涂片找到抗酸痰、胃液、纖支鏡、灌洗液涂片找到抗酸桿菌或培養(yǎng)結核桿菌陽性桿菌或培養(yǎng)結核桿菌陽性第三十四頁，共四十五頁。其 它支氣管擴支氣管擴張張(kuzhng)易誤易誤診診 97%僅咳僅咳嗽嗽 膿痰、咯膿痰、咯血血CT高分辨：敏感性，特異性高分辨：敏感性，特異性100%第三十五頁，共四十五頁。心理心理(xnl)性咳嗽（性咳嗽（習慣性咳嗽習慣性咳嗽）n嚴重心理問題伴焦慮癥狀嚴重心理問題伴焦慮癥狀(zhngzhung)n有意清喉，日間咳有意清喉，日間咳n專注某一事物及夜間休息時咳嗽消失專注某一事物及夜間休息時咳嗽消失n暗示療法，心理咨詢暗示療法，心理咨詢n止咳藥，抗焦慮藥止咳藥，抗焦

21、慮藥第三十六頁，共四十五頁。兒童兒童(r tng)抽動癥抽動癥（Tourette Syndrome）n腦部有病變，與大腦基底神經節(jié)發(fā)育及功能障礙有關，腦部有病變，與大腦基底神經節(jié)發(fā)育及功能障礙有關，主要是神經遞質功能失調，尤其是多巴胺活動過度，主要是神經遞質功能失調，尤其是多巴胺活動過度，所以引起抽動、多動所以引起抽動、多動n大多數兒童到了發(fā)育期以后會自動好轉，可能大多數兒童到了發(fā)育期以后會自動好轉，可能(knng)和家庭、學校教育方式有一定關系，心理、社會因素和家庭、學校教育方式有一定關系，心理、社會因素在發(fā)病中起很大的作用在發(fā)病中起很大的作用n精神因素、遺傳因素、胚胎發(fā)育及感染等對此病均精

22、神因素、遺傳因素、胚胎發(fā)育及感染等對此病均有一定影響有一定影響 n簡單發(fā)聲性抽動簡單發(fā)聲性抽動 吸鼻、清嗓、咳嗽、尖叫、犬吠吸鼻、清嗓、咳嗽、尖叫、犬吠聲聲n抗多動癥的藥物和心理治療抗多動癥的藥物和心理治療n 第三十七頁，共四十五頁。慢性(mn xng)咳嗽的診斷流程圖慢性(mn xng)咳嗽X線胸片無明顯(mngxin)病變初步輔助檢查通氣功能+激發(fā)試驗+誘導痰檢查疑 診：CVA、PNDS、EB、其它病因針對性治療治療有效明確診斷治療無效進一步輔助檢查：鼻竇片、鼻咽鏡、食管PH、纖支鏡、CT、SPT、IgE、心臟彩超PNDSGERCAC其它治療無效針對性治療治療有效第三十八頁，共四十五頁。兒

23、童兒童(r tng)慢性咳嗽治療原則慢性咳嗽治療原則n尋找病因，去除病因尋找病因，去除病因n尋找可能的環(huán)境誘發(fā)因子尋找可能的環(huán)境誘發(fā)因子n合理使用合理使用(shyng)抗生素抗生素n合理使用化痰藥物合理使用化痰藥物n合理使用支氣管擴張劑合理使用支氣管擴張劑n合理使用激素合理使用激素第三十九頁，共四十五頁。藥物藥物(yow)治療治療n祛痰藥物可以選用祛痰藥物可以選用N-乙酰半胱氨酸、鹽酸乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、氨溴索、愈創(chuàng)木酚甘油醚愈創(chuàng)木酚甘油醚、桃金娘油和中、桃金娘油和中藥祛痰劑等藥祛痰劑等n抗組胺藥物抗組胺藥物：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACSn抗菌藥物：明確為肺炎抗菌藥物：明確為肺炎(fiyn)支原體、衣原體支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用大環(huán)內病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用大環(huán)內酯類抗菌藥物酯類抗菌藥物第四十頁，共四十五頁。藥物藥物(yow)治療治療n平喘抗炎藥物：包括糖皮質激素、平喘抗炎藥物：包括糖皮質激素、2受體激受體激動劑、動劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物茶堿等藥物n消化系統(tǒng)藥物：主張使